BAHAN KE PURWOSARI

NO KRITERIA DOKUMEN TELUSUR

1 2.1.1 EP 1 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
Contoh format cek list jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
2 2.1.5 EP 2 peralatan medis dan non medis
Contoh SK Struktur organisasi yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
3 2.3.1 EP 1 Kabupaten Gunungkidul
4 2.3.3 EP 1 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas Kajian terhadap struktur organisasi puskesmas
5 2.3.5 EP 2 KAK Program orientasi Pelaksanaan kegiatan orientasi
SOP Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program
6 2.3.8 EP 2 puskesmas Pelaksanaan SOP pemberdayaan masyarakat
7 2.3..9 EP 2 Pendelegasian wewenang
Panduan manual mutu Puskesmas,pedoman pelayanan puskesmas,pedoman/KAK
8 2.3.11 EP 1 penyelenggaraan program
9 2.3.12 EP 3 Proses kegiatan komunikasi internal
10 2.3.13 EP 1 SOP kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap Pelaksanaan tindak lanjut hasil kajian dampak negatif terhadap
11 2.3.13 Ep 3 lingkungan dan pencegahannya lingkungan
12 2.3.14 EP 4 rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan Tindak lanjut hasil pembinaan jejaring
Keterlibatan dalam perencanaan,penggunaan,monitoring
13 2.3.15 EP 1 penggunaan anggaran
14 2.3.15 EP 6 Hasil Audit kinerja pengelola keuangan Proses audit kinerja pengelola keuanagan
15 2.3.17 EP 2 SOP Pengumpulan,penyimpanan dan retrieving data Pengumpulan,penyimpanan,retrieving data
 FORM EVALUASI PENERAPAN HASIL PELATIHAN TAHUN 2017
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Evaluasi Tindak Lanjut dan Rencana Tindak Lanjut Hasil Pelatihan

No Jenis Pelatihan Petugas Yang Melakukan Pelatihan
Kegiatan Pelaksanaan (Tanggal)
1

Gedangsari,
Mengetahui Pelaksana
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : dr.Andry Winarni

NIP : 19730618 200604 2 002
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/IIId
Jabatan : Dokter Umum

Terlaksana Terlaksana Terlaksana Tidak

NO Uraian Tugas Sebagian Sebagian Analisis RTL
Semua Terlaksana
Besar Kecil
1 Tugas Pokok
Sebagai Medis Umum
a. Pelayanan medis di BP Umum Puskesmas Induk dan
jaringannya
b. Pelayanan medis di BP Umum Puskesmas Induk dan
jaringannya
c. Pelayanan Screening Medis
d. Pelayanan Konseling Medis dan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat
2 Uraian Tugas Tambahan
a. Koordinator Pokja Pelayanan Klinis
(1). Menyusun rencana program kegiatan & kebutuhan sarana-
prasarana Pelayanan Klinis
(2). Bertanggung jawab atas terselenggaranya pelayanan klinis
di Puskesmas
(3). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan serta Monev
(4). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan kepada Kepala
Puskesmas
3 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UKP BLUD
(1). Mengkoordinator seluruh kegiatan UKP
(2). Melaksanakan Perencanaan, pencatatan, Pelaporan dan
Monev Kegiatan UKP
(3). Melakukan pembinaan pada unit dibawahnya
(4). Melaporkan hasil kegiatan setiap bulan kepada kepala
Puskesmas
c.Penanggung Jawab BP Umum
(1) Pelayanan Medis di Puskesmas
(2) Pelayanan Rujukan
(3) Pelayanan Konsultasi Medis, termasuk konsultasi di klinik
sehat
(4) Bertanggungjawab kepada kepala Puskesmas, melalui
koordinator Pelayanan medis
d. Konsulen Tim Mutu Klinis Akreditasi
e. Koordinator Bab III Akreditasi
d.Uraian Tugas Wajib
(1). Wajib mengikuti Apel Pagi ? Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala UPT
Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : dr.Nur Sufiatul Chairani

NIP : 19801126 200903 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/IIId
Jabatan : Dokter Umum

Terlaksana Terlaksana Terlaksana Tidak

NO Uraian Tugas Analisis RTL
Semua Sebagian Sebagian Kecil Terlaksana

1 Tugas Pokok
Sebagai Medis Umum
a. Pelayanan medis di BP Umum Puskesmas Induk dan
jaringannya
b. Pelayanan medis di BP Umum Puskesmas Induk dan
jaringannya
c. Pelayanan Screening Medis
d. Pelayanan Konseling Medis dan Pelayanan Kesehatan
Masyarakat
2 Uraian Tugas Tambahan
a. Koordinator Pokja Kesehatan Masyarakat (UKM)
(1). Merencanakan program kegiatan dalam 1 tahun dan
mengkoordinasikan kegiatan Pelayanan Masyarakat
(2). Menyelenggarakan Rakor Yankesmas minimal 3 bulan
sekali
(3). Melakukan pembinaan dan monev ke unit-unit di bawah
Yankesmas
(4). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan kepada kepala
puskesmas
 b. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UKM BLUD
(1). Mengkoordinasikan seluruh kegiatan UKM
(2). Melaksanakan Perencanaan, pencatatan, Pelaporan dan
Monev Kegiatan UKM
(3). Melaksanakan monev kegiatan UKM
c. Bendahara BOK
(1). Menyusun rencana kegiatan BOK/DAK Non Fisik
(2). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan serta monev
(3). Melaporkan hasil kegiatan setiap bulan kepada Kepala
Puskesmas
4. Koordinator Bab 2 Akreditasi
5. Konsulen Tim Mutu UKM
6. Ketua PPI Akreditasi
3 Uraian Tugas Wajib
(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala UPT Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : drg.Janita Sihombing

NIP : 19750129 201001 2 003
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Dokter Gigi

Terlaksana Terlaksana Terlaksana Tidak

NO Uraian Tugas Analisis RTL
Semua Sebagian Sebagian Kecil Terlaksana

1 Tugas Pokok
Sebagai Medis Gigi
1. Pelayanan Medis Gigi di BP Gigi
2. Pelayanan Screening
3. Pelayanan Medis Gigi di Puskesling
4. Pelayanan Konseling Medis Gigi
2 Uraian Tugas Tambahan
a. Penaggungjawab BP Gilut Puskesmas Induk
(1). Merencanakan kebutuhan sarana / prasarana pelayanan
di BP Gigi & Mulut, termasuk pemeliharaan
(2). Menyelenggarakan Yankes Gilut di BP Puskesmas Induk
(3). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan kepada Kepala
Puskesmas
b. Pengelola Program UKS & UKGS
(1). Menyusun rencana program UKS dan UKGS selama 1
tahun
(2). Bertanggung jawab atas terlaksananya program,
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
(3). Melaksanakan Monev & melaporkan hasil kegiatan
kepada Kepala Puskesmas melalui coordinator Yankesmas
 c. Koordinator UKM Pengembangan
d. Bendahara Jamkesta DIY
e. Anggota Tim Audit Internal
3 Uraian Tugas Wajib
(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala UPT Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : SURATMI, SS.iT

NIP : 19640302 198511 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/IIId
Jabatan : Perawat Penyelia

Terlaksana Terlaksana Terlaksana Tidak

NO Uraian Tugas Sebagian Sebagian Analisis RTL
Semua Terlaksana
Kecil

1 Tugas Pokok
I. Sebagai Pelaksana Perawatan
1. Pelaksana Perawatan di Pustu / BP non Pustu
2. Pelaksana Perawatan di UGD
3. Pelaksana Puskesmas Keliling
4. Pelaksana PHN
Pelaksana konseling & PKM Keperawatan
5. Pelaksana kegiatan screening & DTKB
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Petugas BP Pustu Sampang
(1). Membuka BP Umum di pustu sampang setiap
hari selasa
(2). Menyusun rencana program & pemeliharaan BP
Pustu Sampang
(3). Bertanggung jawab atas terselenggaranya
pelayanan kesehatan di BP Pustu Sampang
(4). Membuka pelayanan di BP Pustu Sampang setiap
hari Selasa serta melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
 (5). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan kepada
Kepala Puskesmas
2. Koordinator Pustu Sampang
(1). Menyusun rencana program kegiatan dan
kebutuhan sarana-prasarana Pustu Sampang
(2). Bertanggungjawab atas terselenggaranya
pelayanan kesehatan di Pustu Sampang
(3). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
(4). Melaksanakan Monev dan Melaporkan hasil
kegiatan setiap bulan kepada Kepala Puskesmas

3. Penanggungjawab Program P2P

(KDRT,Keswa,PHN,Kes. Indera,TBC,HIV/AIDS

1). Menyusun rencana program P2P Selama 1 Tahun

(2). Bertanggung jawab atas terlaksananya program

kegiatan P2P
(3). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan hasil
kegiatan dan pelayanan Program P2P
(4). Melaksanakan Monev dan melaporkan hasil
kegiatan, setiap bulan kepada kepala Puskesmas,
melalui Koordinator Pelayanan Klinis
4. Anngota Pokja 3 Akreditasi
5. Anggota PPI Akreditasi
3 Uraian Tugas Wajib
(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala UPT
Puskesmas
Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II
drg.Dyah Mayun Hartanti
NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : PUJIARTA, AMK

NIP : 19640604 198501 1 003
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/III d
Jabatan : Perawat Penyelia

Terlaksana Terlaksana Terlaksana Tidak

NO Uraian Tugas Sebagian Sebagian Analisis RTL
Semua Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
I. Sebagai Pelaksana Perawatan
1. Pelaksana Perawatan di Pustu / BP non Pustu
2. Pelaksana Perawatan di UGD
3. Pelaksana Puskesmas Keliling
4. Pelaksana PHN
6. Pelaksana konseling & PKM Keperawatan
5. Pelaksana kegiatan screening & DTKB
2 Tugas Tambahan
1. Koordinator Penyakit Tidak Menular
(1). Menyusun rencana kegiatan surveilans PTM
(2). Melaksanakan pencatatan & pelaporan,
Monev, serta melaporkan hasil kegiatan setiap
bulan kepada kepala Puskesmas, melalui
Koordinator Pelayanan Klinis
2. Petugas BP Pustu Serut
(1). Membuka BP Umum di pustu serut setiap
hari senin sampai jumat
(2). Menyusun rencana program &
pemeliharaan BP Pustu Serut
 (3). Bertanggung jawab atas terselenggaranya
pelayanan kesehatan di BP Pustu Serut
(4). Membuka pelayanan di BP Pustu Serut setiap
hari Senin - jumat serta melaksanakan pencatatan
dan pelaporan
(5). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan kepada
Kepala Puskesmas
3. Koordinator Pustu Serut
(1). Menyusun rencana program kegiatan dan kebutuhan
sarana-prasarana Pustu Serut
(2). Bertanggungjawab atas terselenggaranya pelayanan
kesehatan di Pustu Serut
(3). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
(4). Melaksanakan Monev dan Melaporkan hasil kegiatan
setiap bulan kepada Kepala Puskesmas
4. Koordinator Klinik Sehat
(1). Menyusun rencana program kegiatan & kebutuhan
sarana-prasarana Unit Klinik Sehat
2). Bertanggung jawab terselenggaranya Klinik Sehat &
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
(3). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan kepada
Kepala Puskesmas
5. Anggota Pokja II Akreditasi
6. Anggota Tim Audit Internal
7. Koordinator PMKP
d.Uraian Tugas Wajib
(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala UPT
Puskesmas
Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II
drg.Dyah Mayun Hartanti
NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : PRIYANTO, AMK

NIP : 19691121 199003 1 003
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Perawat Penyalia

Terlaksana Terlaksana Terlaksana Tidak

NO Uraian Tugas Sebagian Sebagian Analisis RTL
Semua Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
I. Sebagai Pelaksana Perawatan
1. Pelaksana Perawatan di Pustu / BP non Pustu
2. Pelaksana Perawatan di UGD
3. Pelaksana Puskesmas Keliling
4. Pelaksana PHN
6. Pelaksana konseling & PKM Keperawatan
5. Pelaksana kegiatan screening & DTKB
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Koordinator Pustu Tegalrejo
( 1). Menyusun rencana program kegiatan dan
kebutuhan sarana-prasarana Pustu Tegalrejo
(2). Bertanggung jawab atas terselenggaranya pelayanan
kesehatan di Pustu Tegalrejo
(3). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
(4). Melaksanakan Monev dan Melaporkan hasil
kegiatan setiap bulan kepada Kepala Puskesmas
2. Petugas BP Pustu Tegalrejo
(1). Membuka BP Umum di pustu tegalrejo setiap
hari rabu
(2). Menyusun rencana program & pemeliharaan BP
Pustu Tegalrejo
 (3). Bertanggung jawab atas terselenggaranya
pelayanan kesehatan di BP Pustu tegalrejo
(4). Membuka pelayanan di BP Pustu Tegalrejo setiap
hari rabu serta melaksanakan pencatatan dan
pelaporan
(5). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan kepada
Kepala Puskesmas
3. Pengelola Program Kesehatan Lingkungan
(1). Menyusun rencana kegiatan dan kebutuhan
kesehatan lingkungan
(2). Penanggung jawab kesehatan lingkungan
Puskesmas
(3). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
kesehatan lingkungan di wilayah Puskesmas
(4). Melaksankan monev dan melaporkan hasil
kegiatan kepada kepala puskesmas
4. Pengelola Program P2 Survailens
(1). Merencanakan kegiatan P2 Survailens
(2). Melaksanakan Pencatatan dan Pelaporan dan
Monev
5. Petugas DBD, Malaria dan Chikungunya
6. Anggota Pokja III Akreditasi
7. Anggota Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
Akreditasi
8. Anggoota PPI Akreditasi
3 Uraian Tugas Wajib
(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala UPT
Puskesmas
Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II
drg.Dyah Mayun Hartanti
NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : Sri Utari, AMK

NIP : 19671117 199003 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/ IIId
Jabatan : Perawat Penyelia

Terlaksana Terlaksana Terlaksana Tidak

NO Uraian Tugas Sebagian Sebagian Analisis RTL
Semua Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
I. Sebagai Pelaksana Perawatan
1. Pelaksana Perawatan di Pustu / BP non Pustu
2. Pelaksana Perawatan di UGD
3. Pelaksana Puskesmas Keliling
4. Pelaksana PHN
6. Pelaksana konseling & PKM Keperawatan
5. Pelaksana kegiatan screening & DTKB
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Penanggung Jawab UGD
(1). Pelaksana Pelayanan di UGD
(2). Bertanggungjawab atas terselenggaranya Pelayanan di
UGD
(3). Membantu menyusun perencanaan kebutuhan dan
kegiatanUGD
(4). Membantu melaksanakan pencatatan, pelaporan dan
monev UGD
2. Koordinator Program USILA
(1). Menyusun rencana program kegiatan Usila
(2). Bertanggungjawab atas terlaksananya program usila
 (3). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan
program Usila
(4). Melaksanakan monev dan melaporkan hasil kegiatan,
setiap bulan kepada Kepala Puskesmas
3. Koordinator Puskesmas Keliling
(1). Menyusun jadwal kegiatan Puskesmas keliling dan
Mempersiapkan administrasi dan peralatan
(2). Melaksanakan Pencatatan dan Pelaporan kegiatan
puskesmas keliling serta monev

(3). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan kepada Kepala

Puskesmas melalui koordinator Pelayanan Medis
4. Anggota PPI Akreditasi
5. Anggota Pokja III Akreditasi

3 Uraian Tugas Wajib

(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala UPT
Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : SRI MIJENI

NIP : 19660802 198903 2 008
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/IIId
Jabatan : Perawat Penyeilia

Terlaksana Terlaksana Terlaksana Tidak

NO Uraian Tugas Sebagian Sebagian Analisis RTL
Semua Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
I. Sebagai Pelaksana Perawatan
1. Pelaksana Perawatan di Pustu / BP non Pustu
2. Pelaksana Perawatan di UGD
3. Pelaksana Puskesmas Keliling
4. Pelaksana PHN
6. Pelaksana konseling & PKM Keperawatan
5. Pelaksana kegiatan screening & DTKB
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Penanggungjawab Diare
2. Membantu Pelayanan Obat
3. Anggota Bab IX Akreditasi
4. Anggota K3 Akreditasi
3 Uraian Tugas Wajib
(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala UPT
Puskesmas
Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : SUMARJANA
NIP : 19670501 198002 1 004
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/IIId
Jabatan : Perawat Penyelia

Terlaksana Terlaksana Terlaksana Tidak

NO Uraian Tugas Sebagian Sebagian Analisis RTL
Semua Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
Sebagai Pelaksana Perawatan
1. Pelaksana Perawatan di Pustu / BP non Pustu
2. Pelaksana Perawatan di UGD
3. Pelaksana Puskesmas Keliling
4. Pelaksana PHN
6. Pelaksana konseling & PKM Keperawatan
5. Pelaksana kegiatan screening & DTKB
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Membantu Pendaftaran
2. Anggota Bab VII Akreditasi
3 Uraian Tugas Wajib
(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala UPT
Puskesmas
Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : PURWADYASTUTI, Amd.Keb

NIP : 19610426 198701 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/IIId
Jabatan : Bidan Penyelia

Terlaksana Terlaksana Terlaksana Tidak

NO Uraian Tugas Sebagian Sebagian Analisis RTL
Semua Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
Sebagai Pelaksana Kebidanan
1. Pelaksana Kebidanan di Puskesmas Induk
Pelayanan KIA KB
3. Pelaksana Puskesmas Keliling
4. Pelaksana PHN
5. Pelaksana kegiatan screening & DTKB
6. Pelaksana konseling & PKM Kebidanan
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Koordinator KIA/KB
(1). Menyusun rencana program KIA/KB dan
bertanggung Jawab atas terselenggaranya program
(3). Melaksanakan pencatatan ,pelaporan & Monev
(4). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan kepada
kepala Puskesmas
2. Pelayanan KIA-KB di Puskesmas Induk
(1). Melaksanakan pelayanan KIA dan KB di
Puskesmas Induk
(2). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan, Mengelola
& memelihara peralatan
 (3). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan kepada
Kepala Puskesmas melalui Koord Puskesmas Induk
3. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Administrasi Manajemen
(1). Menyusun rencana kegiatan operasional manajemen
Puskesmas
(2). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan serta
monev kegiatan
4. Anggota Tim Audit Internal Akreditasi
5. Anggota Pokja III Akreditasi
3 .Uraian Tugas Wajib
(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala UPT
Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : Ida Susilowati, Amd.Keb

NIP : 19791226 200604 2 017
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Penata Muda / III a

Terlaksana Terlaksana Terlaksana Tidak

NO Uraian Tugas Sebagian Sebagian Analisis RTL
Semua Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
Sebagai Pelaksana Kebidanan
1. Pelaksana Kebidanan di Puskesmas Induk
Pelayanan KIA KB
3. Pelaksana Puskesmas Keliling
4. Pelaksana PHN
5. Pelaksana kegiatan screening & DTKB
6. Pelaksana konseling & PKM Kebidanan
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Pelayanan KIA-KB Puskesmas Induk
(1). Melaksanakan pelayanan KIA dan KB di
Puskesmas Induk setiap hari, kecuali hari Kamis
(2). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan, Mengelola
& memelihara peralatan
(3). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan kepada
Kepala Puskesmas melalui Koord.KIA
2. Yan KIA-KB Pustu Tegalrejo
1). Melaksanakan pelayanan KIA dan KB di Pustu
Tegalrejo, setiap hari Kamis
(2). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
Mengelola & memelihara peralatan
 (3). Melaporkan hasil kegiatan, setiap
bulan kepada Kepala Puskesmas
3. Penanggung jawab Program KB
(1).Bertanggung jawab terhadap Pelayanan KB di
Puskesmas
(2). Melaksanakan perencanaan, pencatatan dan
pelaporan
4. Bendahara Penerimaan Pembantu

(1). Mengelola dan membukukan penerimaan retribusi

harian, baik Puskesmas induk / Pustu dan BP
(2). Mengelola dan membukukan penerimaan retribusi
harian UGD, Rawat Jalan luar jam dinas
(3). Membuat laporan dan menyetorkan pendapatan ke
rekening BLUD Puskesmas
(4). Membuat laporan Tribulan pemeriksaan atasan
langsung
(5). Pencatatan dan pelaporan, melaporkan keuangan
pada kepala Puskesmas
5. Sekretaris Pokja Admin Akreditasi
6. Anggota pokja 1 Akreditasi
7. Sekertaris K3 Akreditasi

3 Uraian Tugas Wajib

(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala UPT
Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II
drg.Dyah Mayun Hartanti
NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : USWATUN HASANAH, AMd. Keb

NIP : 19770318 200501 2 004
Pangkat/Golongan : Pengatur Tingkat I / III d
Jabatan : Pelaksana Kebidanan

Terlaksana Terlaksana Terlaksana Tidak

NO Uraian Tugas Sebagian Sebagian Analisis RTL
Semua Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
I. Sebagai Pelaksana Kebidanan
1. Pelaksana Kebidanan di Puskesmas Induk dan
Jaringannya
2. Pelaksana Persalinan Puskesmas dan Rawat
Gabung
3. Pelaksana Puskesling
4. Pelaksana PHN
5. Pelaksana Kegiatan skreening dan DTKB
6. Pelaksana Konseling dan PKM Kebidanan
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Bendahara Pengeluaran Pembantu
(1). Mengelola dana BLUD termasuk pembuatan SPJ
nya
(2). Pembuatanbuku kas Umum dan laporan keuangan
bulanan, semesteran dan tahunan

(3). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan

keuangan serta melaporkan kepada kepala Puskesmas
2. Pelayanan KIA/KB di Puskesmas induk
 (1). Melaksanakan pelayanan KIA dan KB di
Puskesmas Induk
(2). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan &
Mengelola serta memelihara peralatan
(3). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan kepada
Kepala Puskesmas, melalui Koord KIA
3. Koordinator Imunisasi
1). Menyusun rencana program dan pengadaan serta
pemeliharaan sarana dan prasarana imunisasi
(2). Menyusun jadwal piket imunisasi, bertanggung jawab
terselenggaranya pelayanan imunisasi

(3). Mengambil vaksin di dinas, menyimpan/mengelola

Vaksin, pencataan dan pelaporan
(4). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan kepada
kepala puskesmas melalui koordinator Yankesmas
4. Anggota Pokja II Akreditasi
5. Anggota UKM Tim Mutu Akreditasi
3 Uraian Tugas Wajib
(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala UPT
Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : Diah Kusumaningtyas, Amd. Keb

NIP / NRPTT :12.4.048.6806
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan PTT

Terlaksana Terlaksana Terlaksana Tidak

NO Uraian Tugas Sebagian Sebagian Analisis RTL
Semua Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
I. Sebagai Pelaksana Kebidanan
1. Pelaksana Kebidanan di Puskesmas Induk dan
Jaringannya
2. Pelaksana Persalinan Puskesmas dan Rawat
Gabung
3. Pelaksana Puskesling
4. Pelaksana PHN
5. Pelaksana Kegiatan skreening dan DTKB
6. Pelaksana Konseling dan PKM Kebidanan
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Pelayanan KIA dan KB di Puskesmas Induk
(a). Membantu pelayanan KIA dan KB di Puskesmas
Induk setiap Hari Sabtu
(b). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan
Yan KIA dan KB
(c). Membantu pemeliharaan alat di pelayanan KIA
dan KB
2. Pelayanan KIA/KB di Pustu Serut
(1). Melaksanakan pelayanan KIA dan KB di Pustu
Serut Setiap Hari Senin sampai Jumat
 (2). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan &
Mengelola serta memelihara peralatan
(3). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan kepada
Kepala Puskesmas, melalui Koord Pustu Serut
3. Anggota Pokja II Akreditasi
4. Anggota Tim Mutu UKM Akreditasi
5. Pembina Wilayah Desa Serut
3 Uraian Tugas Wajib
(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala UPT
Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : Uswatun Khasanah, Amd. Keb

NIP : 12.4.048.6571
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Bidan PTT

Terlaksana Terlaksana Terlaksana Tidak

NO Uraian Tugas Sebagian Sebagian Analisis RTL
Semua Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
I. Sebagai Pelaksana Kebidanan
1. Pelaksana Kebidanan di Puskesmas Induk dan
Jaringannya
2. Pelaksana Persalinan Puskesmas dan Rawat
Gabung
3. Pelaksana Puskesling
4. Pelaksana PHN
5. Pelaksana Kegiatan skreening dan DTKB
6. Pelaksana Konseling dan PKM Kebidanan
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Pelayanan KIA dan KB di Puskesmas Induk
(a). Membantu pelayanan KIA dan KB di Puskesmas
Induk setiap Hari Sabtu
(b). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan
Yan KIA dan KB
(c). Membantu pemeliharaan alat di pelayanan KIA
dan KB
2. Pelayanan KIA/KB di Pustu Sampang
(1). Melaksanakan pelayanan KIA dan KB di Pustu
Sampang Setiap Hari Senin sampai Jumat
 (2). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan &
Mengelola serta memelihara peralatan
(3). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan kepada
Kepala Puskesmas, melalui Koord Pustu sampang
3. Anggota Pokja II Akreditasi
4. Anggota Tim Mutu UKM Akreditasi
5. Pembina Wilayah Desa Sampan

3 Uraian Tugas Wajib

(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala UPT
Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : Endang Sriningsih, Amd. Keb

NIP : 19820507 201704 2 002
Pangkat/Golongan : Pengatur
Jabatan : Bidan Pelaksana

Terlaksana
Terlaksana Terlaksana Tidak
NO Uraian Tugas Sebagian Analisis RTL
Semua Sebagian Terlaksana
Kecil

1 Tugas Pokok
1. Sebagai Pelaksana Kebidanan
1. Pelaksana Kebidanan di Puskesmas Induk
& Pustu (Yan KIA-KB)
2. Pelaksana Persalinan Puskesmas
3. Pelaksana Puskesmas Keliling
4. Pelaksana PHN
5. Pelaksana kegiatan screening & DTKB
6. Pelaksana konseling & PKM Kebidanan
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Pelayanan KIA dan KB di Puskesmas Induk
(a). Membantu pelayanan KIA dan KB di
Puskesmas Induk setiap Hari Sabtu
(b). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan
Yan KIA dan KB
(c). Membantu pemeliharaan alat di pelayanan
KIA dan KB
2. Pelayanan KIA/KB di Pustu Tegalrejo
(1). Melaksanakan pelayanan KIA dan KB di
Pustu Serut Setiap Hari Senin sampai Jumat
 (2). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan &
Mengelola serta memelihara peralatan
(3). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan
kepada Kepala Puskesmas, melalui Koord Pustu
Tegalrejo
3. Anggota Pokja II Akreditasi
4. Anggota Tim Mutu UKM Akreditasi
5. Pembina Wilayah Desa Tegalrejo

3 Uraian Tugas Wajib

(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala
UPT Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : NANA MARIYANA, Amd. Keb

NIP : 19870424 201704 2 002
Pangkat/Golongan : Pengatur/Iic
Jabatan : Bidan Pelaksana

Terlaksana
Terlaksana Terlaksana Tidak
NO Uraian Tugas Sebagian Analisis RTL
Semua Sebagian Terlaksana
Kecil

1 Tugas Pokok
I. Sebagai Pelaksana Kebidanan
1. Pelaksana Kebidanan di Puskesmas Induk
& BP Non Pustu (Yan KIA-KB
2. Pelaksana Persalinan Puskesmas & Rawat
Gabung
3. Pelaksana Puskesmas Keliling
4. Pelaksana PHN
5. Pelaksana kegiatan screening & DTKB
6. Pelaksana konseling & PKM Kebidanan
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Pelayanan KIA/KB di Puskesmas Induk
(1). Melaksanakan pelayanan KIA dan KB di
Puskesmas Induk
(2). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan &
Mengelola serta memelihara peralatan
(3). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan
kepada Kepala Puskesmas, melalui Koord KIA
2. Kasir
(1).Melayani pembayaran pasien di loket kasir
 (2). Mencatat / Pembukuan pemasukan uang setiap
hari di buku register

(3). Menyetor retribusi ke rekening BLUD Setiap Hari

3. Membantu Pelayanan obat di apotik

4. Sekretaris Pokja UKM dan anggota bab IV Akreditasi

5. Anggota PPI Akreditasi

3 Uraian Tugas Wajib

(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala
UPT Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : Ika Rohmawati, SKM

NIP :19841202 200604 2 008
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I/IIIb
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat

Terlaksana
Terlaksana Terlaksana Tidak
NO Uraian Tugas Sebagian Analisis RTL
Semua Sebagian Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
I. Sebagai Penyuluh Kesehatan Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan advokasi
2. Melaksanakan kegiatan bina suasana
3. Melaksanakan Pemberdayaan Masyarakat
4. Melakukan Penyebarluasan informasi
kesehatan dalam berbagai bentuk dan saluran
komunikasi
5. Membuat rancangan media baik
media,cetak elektronika,maupun luar ruang
6. Melakukan pengkajian perilaku kesehatan
masyarakat yang berhubungan dengan
kesehatan
7. Merencanakan intervensi dalam rangka
mengembangkan perilaku masyarakat yang
mendukung kesehatan.

2 Uraian Tugas Tambahan

1. Penanggung jawab program Reproduksi Remaja
2. Ketua Tim Mutu Akreditasi
3. Anggota Pokja I Akreditasi
 4. Petugas Profil Puskesmas Tahun 2017

3 Uraian Tugas Wajib

(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala
UPT Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : DEWI SETIYANINGSIH, A.Md. Gizi

NIP : 19860328 200903 2 001
Pangkat/Golongan : Pengatur / Iic
Jabatan : Petugas Gizi

Terlaksana
Terlaksana Terlaksana Tidak
NO Uraian Tugas Sebagian Analisis RTL
Semua Sebagian Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
1. Petugas Gizi
(1). Menyusun rencana program kegiatan
Gizi (P1-P2-P3) selama 1 tahun
(2). Bertanggung jawab atas terlaksananya
program Gizi
(3). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
kegiatan program Gizi serta Monev
(4). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan
kepada Kepala Puskesmas, melalui Koord.
Yankesmas
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Sekretaris akreditasi dan Anggota Pokja II
Akreditasi serta Sekretaris Tim Mutu Akreditasi
2. Sekretaris Tim Mutu Akreditasi
3. Penanggungjawab kegiatan Posyandu Balita
(1). Merencanakan kegiatan Posyandu Balita
(2). Melaksanakan pencatatan, pelaporan serta
Monev
3 Uraian Tugas Wajib
(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala
UPT Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : SUNARYA
NIP : 19670725 198903 1 004
Pangkat/Golongan : Pengatur tingkat I / Iid
Jabatan : Tata Usaha

Terlaksana
Terlaksana Terlaksana Tidak
NO Uraian Tugas Sebagian Analisis RTL
Semua Sebagian Terlaksana
Kecil

1 Tugas Pokok
I. Sebagai Pelaksana Tata Usaha
1. Melaksanakan tugas Administratif
Puskesmas secara umum
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Kepegawaian Puskesmas
(1). Membuat daftar nominatif semua
pegawai Puskesmas Gedangsari II
(2). Membuat Daftar Urutan Kepangkatan (DUK)
karyawan Puskesmas Gedangsari II

(3). Membantu kelancaran usulan kenaikan

pangkat, gaji berkala, dll
(4). Mempersiapkan blangko-blangko
kepegawaian
(5). Mengerjakan penulisan DP-3 Karyawan
Puskesmas Gedangsari II
(6). Mengelola Arsip kepegawaian dalam file
kepegawaian
(7). Mempersiapkan Daftar Hadir, Buku Dinas
Luar, Buku Tamu, dll
 (8). Pencatatan dan pelaporan
(9). Melaporkan lepada Kepala Puskesmas, melalui
Koordinator TU
2. Koordinator PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)
(1). Membentuk tim PKP

(2). Melaksanakan pengolahan data serta analisis PKP

(3). Membuat laporan Tribulanan dan Tahunan
4. Bendahara Barang Pembantu Aset Tetap
(1). Menginventarisir barang Puskesmas dan
pendistribusian barang

(2). Melaksanakan pencatatan pelaporan dan monev

(3). Melaporkan hasil kegiatan kepada Kepala
Puskesmas melalui Koordinator TU
5. Anggota audit internal Tim Mutu
6. Koordinator Pokja I

3 Uraian Tugas Wajib

(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala
UPT Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : Tri Ratnasari, Amd. Far

NIP : 19840320 200903 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Assisten Apoteker

Terlaksana
Terlaksana Terlaksana Tidak
NO Uraian Tugas Sebagian Analisis RTL
Semua Sebagian Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
I. Sebagai Pelaksana Farmasi
(1). Penanggung jawab pengelolaan Obat
Puskesmas
(2). Melaksanakan perencanaan kebutuhan
obat Puskesmas
(3). Melaksanakan pengambilan Obat ke
Dinkes (Gudang Farmasi)
(4). Melaksanakan pengelolaan &
penyimpanan Obat
(5). Melaksanakan pendistribusian obat ke
Apotek Puskesmas Induk, Pustu, BP non
Pustu & Pusling
(6). Melaksanakan pencatatan & pelaporan
hasil kegiatan pengelolaan Obat Puskesmas
(7). Melaksanakan Monev & mlaporkan hasil
kegiatan, setiap bulan kepada Kepala
Puskesmas & ke Dinkes Kabupaten /
Gudang Farmasi
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Pelayanan Apotek
(1). Memberikan pelayanan obat kepada pasien di
Loket Apotek
(2). Mencatat penggunaan obat di Apotek (Puskesmas
Induk)
(3). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
harian
2. Bendahara Barang Pembantu Barang
Persediaan
(1). Menginventarisir barang Puskesmas dan
pendistribusian barang
(2). Melaksanakan pencatatan pelaporan dan
monev
(3). Melaporkan hasil kegiatan kepada Kepala
Puskesmas melalui Koordinator TU
3. Anggota Pokja III Akreditasi
4. Anggota PMKP
5. Penyimpan barang pembantu

3 Uraian Tugas Wajib

(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala
UPT Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : BUDI NOGROHO SUHARTANTO,A.Md. AK

NIP : 19761014 200003 1 003
Pangkat/Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Analis Kesehatan

Terlaksana
Terlaksana Terlaksana Tidak
NO Uraian Tugas Sebagian Analisis RTL
Semua Sebagian Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
I. Sebagai Pelaksana Analis
1. Pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas
Induk
3. Pemeriksaan Laboratorium di Pustu
4. Pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas
Keliling / Posyandu USILA
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Pelaksana Laboratorium
(a). Merencanakan kebutuhan sarana / prasarana
pelayanan di Laboratorium, termasuk
pemeliharaannya
(b). Melaksanakan pelayanan Laboratorium di
Puskesmas Induk setiap hari
(c). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan hasil
kegiatan pelayanan di Laboratorium
(d). Mengelola & memelihara peralatan
Laboratorium serta Monev
(e). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan
kepada Kepala Puskesmas, melalui Koord.
Pelayanan Medis
 2. Koordinator TIM Simpus
(a). Mengkoordinasikan Tim Simpus
(b). Bertugas Entry Data Simpus
(c). Melaksanakan pengumpulan data dan
pengolahan data serta analisis data
(c). Melaksanakan pengumpulan data dan
pengolahan data serta analisis data
(e). Melaksanakan monev dan melaporkan hasil
kegiatan, setiap bulan kepada Kepala Puskesmas
3. Koordinator SP2TP
4. Anggota Pokja III Akreditasi
5. Anggota PPI Akreditasi
3 Uraian Tugas Wajib
(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala
UPT Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : Adhitama Febri Cahya

NIP : -
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : (Tenaga Harian Lepas) Sopir

Terlaksana
Terlaksana Terlaksana Tidak
NO Uraian Tugas Sebagian Analisis RTL
Semua Sebagian Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
1. Pengemudi / Pemeliharaan Ambulance
(1). Mengelola dan merencanakan kebutuhan
pemeliharaan Pusling selama 1 tahun
(2). Melaksanakan pengecekan kondisi
kendaraan Pusling & melaksanakan service
Ambulance, dll
(3). Mengemudi Ambulance untuk kegiatan
kedinasan dan pelayanan
(4). Melaporkan hasil pengecekan Tribulanan
dan Tahunan, melalui Koordinator TU
2 Uraian Tugas Tambahan
1. .Koordinator Rekam Medis
(1). Mengambil Buku Rekam Medis sesuai
permintaan Pendaftaran
(2). Mengembalikan rekam medis ke/family folder ke
flying.
(3). Bertanggung jawab terhadap kerahasiaan isi
rekam medis
2. Membantu pendaftaran pada saat tidak ada
jadwal kegiatan Dinas Luar
 3. Anggota Pokja III Akreditasi
4. Anggota Tim Mutu Klinis Akreditasi

3 Uraian Tugas Wajib

(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala
UPT Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : SUMANTA
NIP : 19770318 200501 2 004
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tingkat I / II b
Jabatan : Administrasi Umum

Terlaksana
Terlaksana Terlaksana Tidak
NO Uraian Tugas Sebagian Analisis RTL
Semua Sebagian Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
1. Koordinator Pendaftaran
(1). Mengkoordinir administrasi pelayanan di
pendaftaran
(2). Merencanakan kebutuhan pelayanan di
pendaftaran
(3). Melaksanakan pencatatan pelaporan dan
Monev
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Anggota Bab III akreditasi
2. Anggota PMKP Tim Mutu
3 Uraian Tugas Wajib
(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala
UPT Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : SUYONO
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Tenaga Harian Lepas (Penjaga Malam)

Terlaksana
Terlaksana Terlaksana Tidak
NO Uraian Tugas Sebagian Analisis RTL
Semua Sebagian Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
1. Tugas pokok sesuai SK
1. Sebagai Penjaga malam, bertanggung
jawab menjaga keamanan Puskesmas,
khususnya pada malam hari
(Puskesmas Induk --> Rawat Jalan, UGD,)

2 Uraian Tugas Tambahan

2. Anggota K3 Akreditasi
3. Anggota Pokja 2 Akreditasi

3 Uraian Tugas Wajib

(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala
UPT Puskesmas
Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : TRIYANI
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : (Tenaga Harian Lepas) Pengadministrasian Umum

Terlaksana
Terlaksana Terlaksana Tidak
NO Uraian Tugas Sebagian Analisis RTL
Semua Sebagian Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
1. Pelaksana Administrasi Persuratan
2. Membantu Urusan Kepegawaian
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Sekretaris Bab II Akreditasi
2. Anggota Tim Mutu Manajemen

3 Uraian Tugas Wajib

(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala
UPT Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : Reni Anggraiyani, Amd.Keb

NIP / NRPTT : 19890916 201704 2 001
Pangkat/Golongan : Pengatur/IIC
Jabatan : Bidan Pelaksana

Terlaksana Terlaksana Terlaksana Tidak

NO Uraian Tugas Sebagian Terlaksan Analisis RTL
Semua Sebagian Kecil a

1 Tugas Pokok
I. Sebagai Pelaksana Kebidanan
1. Pelaksana Kebidanan di Puskesmas Induk dan Jaringannya
2. Pelaksana Persalinan Puskesmas dan Rawat Gabung
3. Pelaksana Puskesling
4. Pelaksana PHN
5. Pelaksana Kegiatan skreening dan DTKB
6. Pelaksana Konseling dan PKM Kebidanan
2 Uraian Tugas Tambahan
1. Pelayanan KIA dan KB di Puskesmas Induk
(a). Membantu pelayanan KIA dan KB di Puskesmas Induk
selain hari senin

(b). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan Yan KIA dan KB

(c). Membantu pemeliharaan alat di pelayanan KIA dan KB
2. Pelayanan KIA/KB di Pustu Tegalrejo
(1). Melaksanakan pelayanan KIA dan KB di Pustu Serut Setiap
Hari Senin
(2). Melaksanakan pencatatan dan pelaporan & Mengelola serta
memelihara peralatan
 (3). Melaporkan hasil kegiatan, setiap bulan kepada Kepala
Puskesmas, melalui Koord Pustu Tegalrejo
3. Anggota Pokja III Akreditasi
4. Anggota Tim Audit Internal
5. Aggota Tim Audit Internal
3 Uraian Tugas Wajib
(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan

(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala UPT Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006
 BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PEGAWAI
UPT PUSKESMAS GEDANGSARI II

Nama : Nella Nurilah Honey Putri, AMK

NIP : 19880814 201001 2 002
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/III d
Jabatan : Perawat Penyelia

Terlaksana Terlaksana Terlaksana Tidak

NO Uraian Tugas Sebagian Sebagian Analisis RTL
Semua Terlaksana
Kecil
1 Tugas Pokok
I. Sebagai Pelaksana Perawatan
1. Pelaksana Perawatan di Pustu / BP non Pustu
2. Pelaksana Perawatan di UGD
3. Pelaksana Puskesmas Keliling
4. Pelaksana PHN
6. Pelaksana konseling & PKM Keperawatan
5. Pelaksana kegiatan screening & DTKB
2 Tugas Tambahan
a. Anggota Bab 2 Akreditasi
b. Pembantu Bendahara Barang Pembantu
d.Uraian Tugas Wajib
(1). Wajib mengikuti Apel Pagi Setiap Hari Senin
(2). Wajib mengikuti Rapat Puskesmas Bulanan
(3). Melaksanakan tugas lain, yang diberikan kepala UPT
Puskesmas

Gedangsari, 2017
Ka.UPT Puskesmas Gedangsari II

drg.Dyah Mayun Hartanti

NIP.19720504 200604 2 006