PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI

NO NAMA PEDOMAN BAB 1 BAB 2 BAB 3 BAB 4

RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm

1 penyusunan mempertimbangkan 1.1.1 EP 5
informasi kebutuhan masyarakat
2 RUK Puskesmas 1.1.4 EP 1
3 RPK Puskesmas 1.1.4 EP 2
RUK dan RPK Puskesmas merupakan
4 1.1.4 EP 4
rencana terintegrasi
RUK dan RPK Puskesmas merupakan
5 rencana terintegrasi, dan rencana lima 1.1.4 EP 5
tahunan pencapaian SPM Puskesmas
Rencana monitoring dan penilaian
6 1.3.1 EP 5
kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Rencana pengembangan kompetensi
7 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 2.3.4 EP 2
program, dan pelaksana kegiatan
Rencana tahunan perbaikan mutu dan
8 3.1.2 EP 1
kinerja puskesmas.
Rencana kajibanding (kerangka acuan
9 3.1.7 EP 1
kaji banding).
RUK Puskesmas dengan kejelasan
10
kegiatan tiap UKM.
RPK Puskesmas, dengan kejelasan
11
kegiatan tiap UKM.
12 RUK dan RPK.
Rencana upaya pencegahan risiko dan
13 minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan.
Perencanaan program penanggulangan
14
HIV/AIDS di Puskesmas
Rencana kegiatan Upaya KIA sesuai
15 dengan pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana perbaikan pelaksanaan program
16 kegiatan UKM berdasar hasil kaji
banding.
Rencana kaji banding pelaksanaan UKM
17
Puskesmas.
Rencana program keamanan lingkungan
18
fisik Puskesmas

Page 1
 Rencana program perbaikan mutu
19
layanan klinis dan keselamatan pasien
20
21
22
23
24
25
26

Page 2
N AKREDITASI

BAB 5 BAB 6 BAB 7 BAB 8 BAB 9

5.2.1 EP 1

5.2.1 EP 2

5.2.1 EP 3

5.1.5 EP 4

6.1.9 EP 1

6.1.7 EP 1

6.1.6 EP 4

6.1.6 EP 1

8.5.3 EP 1

Page 3
 9.4.2 EP 4

Page 4
 PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI

NO NAMA PEDOMAN BAB 1 BAB 2 BAB 3 BAB 4

Pedoman Perencanaan Tingkat

1 Puskesmas (Kementerian Kesehatan 114 EP 2
Republik Indonesia)
Pedoman Mini lokakarya Puskesmas
2 (Kementerian Kesehatan Republik 125 EP 1
Indonesia)
3 Permenkes tentang Puskesmas 221 EP 4
Pedoman tentang standar dan
4 234 EP 1
kompetensi tenaga kesehatan
Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai
dengan dana yang tersedia di
5 Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, 23,15 EP 3
dsb).
Pedoman pengelolaan keuangan
6 program dari Dinas Kesehatan 2.3.16 EP 3,4
Kabupaten/Kota.
7 Peraturan Presiden No 70/2012 2.5.1 EP 2
Peraturan tentang pengelolaan barang
8 261 EP 5
dan bahan berbahaya.
SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang indikator mutu
9 dan kinerja puskesmas, SK Kepala 316 EP 1
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang SPM.

Pedoman-pedoman penyelenggaraan
10 411 EP 4
UKM Puskesmas dari Kemenkes.
Indikator dan target dari Dinas
11 431 EP 1
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pedoman Upaya KIA dari Dinas
12
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pedoman penyusunan program
13 penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas
Pedoman pelaksanaan DOTS di
14
Puskesmas
UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU
15 No. 44/2009 tentang Rumah Sakit

Standar profesi pelayanan medis,

16
Standar asuhan keperawatan

Page 5
17 Peraturan tentang Rekam Medis
18 Pedoman Triase
19 Standar peralatan klinis di Puskesmas
Pedoman pelayanan klinis dari
20
organisasi profesi
21 Panduan Kewaspadaan Universal
22 Panduan pemeriksaan laboratorium
Pedoman penggunaan psikotropika dan
23
narkotika
24 Klasifikasi diagnosis
25 Standar pelayanan rekam medis
Dokumen/Panduan sebagai acuan
berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik
diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3) Pedoman
26
pengobatan dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP

Page 6
N AKREDITASI

BAB 5 BAB 6 BAB 7 BAB 8 BAB 9

511 EP 1

617 EP 1

619 EP 1

6.1.10 EP 1

7.1.3 EP 1

721 EP 3

Page 7
722 EP 1
723 EP 1
732 EP 1

761 EP 1

762 EP 5
811 EP 1

822 EP 9

841 EP 1,2
841 EP 3

931 EP 3

Page 8
 PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI

NO NAMA SK / KEBIJAKAN BAB 1 BAB 2 BAB 3 BAB 4

SOP identifikasi kebutuhan masyarakat

dan tanggap masyarakat terhadap mutu
1 pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis 1.1.2 EP 2 4.1.1 EP 1
umpan balik masyarakat
SOP monitoring. Bukti-bukti
pelaksanaan monitoring oleh pimpinan
2 Puskesmas dan Penanggung jawab 1.1.5 EP 1 2.5.2 EP 2 4.2.4 EP 3
program
SOP koordinasi dan integrasi
3 penyelenggaraan program dan 1.2.5 EP 1
penyelenggaraan pelayanan
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
masalah-masalah spesifik dalam
4 penyelenggaraan program dan pelayanan 1.2.5 EP 3
di Puskesmas.
SOP keluhan dan umpan balik dari
5 masyarakat, pengguna pelayanan. 1.2.6 EP 1 2.3.9 EP 3 4.1.2 EP 3

SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan

6 1.3.1 EP 1 2.3.6 EP 4
Penanggung jawab
7 SOP komunikasi dan koordinasi 2.3.1 EP 3
SOP untuk mengikuti seminar,
8 2.3.5 EP 5
pendidikan dan pelatihan.
SOP tentang peninjauan kembali tata
9 2.3.6 EP 3
nilai dan tujuan Puskesmas.
SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh Penanggung jawab
10 program dalam pelaksanaan tugas dan 2.3.7 EP 1
tanggung jawab.
SOP pencatatan dan pelaporan.
11 2.3.7 EP 4
Dokumen pencatatan dan pelaporan.
SOP pemberdayaan masyarakat dalam
12 perencanaan maupun pelaksanaan 2.3.8 EP 2
program Puskesmas.

Page 9
 SK Kepala Puskesmas dan SOP
13 2.3.9 EP 2
pendelegasian wewenang
SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil
14 evaluasi peran pihak terkait dan tindak 2.3.10 EP 4
lanjut.
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan
15 Upaya Puskesmas 2.3.11 EP 3

SK, Pedoman, dan SOP pengendalian

16 dokumen dan SOP pengendalian 2.3.11 EP 4
rekaman
SOP tentang kajian dampak negatif
17 kegiatan Puskesmas terhadap 2.3.13 EP 1
lingkungan.
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
18 2.3.17 EP 2
retrieving (pencarian kembali) data.
19 SOP analisis data. 2.3 17 EP 3
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk
20 memenuhi hak dan kewajiban pengguna. 2,4,1 EP 3

SOP pertemuan tinjauan manajemen.

21 Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi. 3.1.2 EP 3

Page 10
 SOP audit internal. Pembentukan tim
22 audit internal. Pelatihan tim audit 3.1.4 EP 2
internal. Program kerja audit internal.
SOP rujukan jika tidak dapat
23 menyelesaikan masalah hasil 3.1.4 EP 5
rekomendasi audit internal.
SOP untuk mendapatkan asupan
24 3.1.5 EP 1
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
25 SOP tindakan korektif. 3.1.6 EP 3
26 SOP tindakan preventif. 3.1.6 EP 4
SOP tentang penyusunan jadual dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang
27 mencerminkan kesepakatan bersama 4.2.4 EP 1
dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat.

SOP dan bukti pelaksanaan orientasi

28
(laporan pelaksanaan orientasi).
29 SOP pelaksanaan pembinaan.
30 SOP kajian ulang uraian tugas.
SOP Pengendalian dokumen eksternal
31 dan pelaksanaan pengendalian dokumen
eskternal.
32 SOP evaluasi kinerja.
SK Kepala Puskesmas, SOP
33 pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
SK Kepala Puskesmas tentang
pembentukan tim Penanggulanggan
34 HIV/AIDS, SOP pelaksanaan program
penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas

SOP penangangan TB dengan strategi

35
DOTS
36 SOP pendaftaran
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan,
37
form survei pasien
38 SOP identifikasi pasien
SOP penyampaian informasi,
39
ketersediaan informasi lain
40 SOP alur pelayanan pasien
41 SOP pengkajian awal klinis
SOP pelayanan medis, SOP asuhan
42
keperawatan

Page 11
 SOP kajian awal yang memuat informasi
apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian (tim pelayanan klinis
perlu menetapkan informasi apa saja
43
yang perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien)

44 SOP Triase
SOP rujukan pasien emergensi (yang
memuat proses stabilisasi, dan
45 memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
SOP pembentukan tim interprofesi bila
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
46 perawatan kesehatan masyarakat/home
care
SOP pemeliharaan peralatan, SOP
47 sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana
layanan medis. SOP penyusunan rencana
48 layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
SOP pemberian informasi tentang efek
49
samping dan risiko pengobatan
50 SOP pendidikan/penyuluhan pasien
51 SOP informed consent
Kebijakan dan SOP penanganan pasien
52 berisiko tinggi,penanganan pasien gawat
darurat
53 Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
SK Kepala Puskesmas dan SOP
54 penggunaan dan pemberian obat
dan/atau cairan intravena
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi
55
di Puskesmas
56 SOP tindakan pembedahan
57 SOP informed consent
SOP dan bukti pelaksanaan
58
pendidikan/penyuluhan pada pasien
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi
59 dan pemberian makanan pada pasien
rawat inap

Page 12
 SOP pemberian edukasi bila keluarga
60
menyediakan makanan
SOP penyiapan makanan dan distribusi
makanan mencerminkan upaya
61 mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
SOP penyimpanan makanan dan bahan
makanan mencerminkan upaya
62 mengurangi risko terhadap kontaminasi
dan pembusukan
63 SOP asuhan gizi
SOP pemulangan pasien dan tindak
64
lanjut pasien
SOP alternatif penanganan pasien yang
65 memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
SOP pemulangan pasien dan tindak
66
lanjut pasien, SOP rujukan
SOP evaluasi terhadap prosedur
67
penyampaian informasi
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia, SOP
68 pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
Kebijakan dan SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen,
69 pengambilan dan penyimpanan spesimen

70 SOP pemeriksaan laboratorium

SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
71 pemeriksaan laboratorium, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
72

SOP kesehatan dan keselamatan kerja

73
bagi petugas
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
74 beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
75 SOP pengelolaan reagen
76 SOP pengelolaan limbah

Page 13
 SOP pemantauan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan laboratorium untuk
77 pasien urgen/gawat darurat. Hasil
pemantauan.
78 SOP pelabelan
SOP evaluasi terhadap rentang nilai,
79
hasil evaluasi dan tindak lanjut
SK dan SOP pengendalian mutu
80
laboratorium
81 SOP kalibrasi dan validasi instrumen
SOP perbaikan, bukti pelaksanaan
82
perbaikan
83 SOP rujukan laboratorium
SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan
84
PMI dan PME
SOP penerapan manajemen risiko
laboratorium, bukti pelaksanaan
85 manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
SOP penilaian, pengendalian,
86
penyediaan dan penggunaan obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap
87 formularium, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
SOP evaluasi kesesuaian peresepan
88 dengan formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan
89
pengelolaan obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan
90 FEFO, Kartu stok/kendali

SK dan SOP peresepan psikotropika dan

91
narkotika
SK dan SOP penggunaan obat yang
92
dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian
93
penggunaan psikotropika dan narkotika
94 SOP penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan
95
pelabelan

Page 14
 SOP pemberian informasi penggunaan
96
obat
SOP pemberian informasi tentang efek
97 samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat
98
di rumah
SK dan SOP penanganan obat
99
kedaluwarsa/rusak
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan
100
efek samping obat, KTD,
SK dan SOP penyediaan obat-obat
101 emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan
SK dan SOP tentang akses terhadap
102
rekam medis
SK dan SOP penyimpanan rekam medis
103

SOP penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis, bukti
104 pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak
lanjut penilaian
105 SOP kerahasiaan rekam medis
SOP pemantauan lingkungan fisik
106 Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan
APAR, pelatihan penggunaan APAR,
107 pelatihan jika terjadi kebakaran

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,

108 penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan
109 berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut
110 SOP sterilisasi
SOP pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
111 instrumen, SK petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan

Page 15
 SOP tentang penanganan bantuan
112
peralatan
SOP kontrol peralatan, testing, dan
113 perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
SOP penggantian dan perbaikan alat
114
yang rusak
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan
115
penetapan kewenangan
SOP kredensial, tim kredensial, bukti
116
bukti sertifikasi dan lisensi
SOP peningkatan kompetensi, pemetaan
kompetensi, rencana peningkatan
117 kompetensi, bukti pelaksanaan

SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan

118 dan pelatihan, bukti pelaksanaan
evaluasi
SK dan SOP penanganan KTD, KTC,
119
KPC, KNC.
SK dan SOP tentang penyusunan
120 indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan penilaiannya
SK tentang standar dan SOP layanan
klinis, bukti monitoring pelaksanaan
121 standar dan SOP, hasil monitoring dan
tindak lanjut
SOP tentang prosedur penyusunan
122
layanan klinis

Page 16
N AKREDITASI

BAB 5 BAB 6 BAB 7 BAB 8 BAB 9

5.2.3 EP 8.2.6 EP 3
2,3,5.6.1 EP 1

7.6.5 EP 1

8.7.2 EP 1

5.1.6 EP 4 7.1.3 EP 7

8.1.8 EP 7

8.2.4 EP 1

5.1.6 EP 2

Page 17
 7.3.1 EP 3 8.7.4 EP 4

5.1.6 EP 3

5.7.1 EP 2 7.1.3 EP 3

Page 18
5.1.2 EP 3 8.1.8 EP 6

5.1.4 EP 1
5.3.3 EP 1

5.5.1 EP 3

5.5.3 EP 2

6.1.5 EP 1

6.1.9 EP 2

6.1.10 EP 3

7.1.1 EP 1

7.1.1 EP 5

7.1.1 EP 7

7.1.2 EP 3 9.4.4 EP 1

7.1.4 EP 2
7.2.1 EP 1
7.2.1 EP 3, 9.2.2 EP 2
7.6.1 EP 1

Page 19
 7.2.2 EP 1

7.2.3 EP 1

7.2.3 EP 4

7.3.1 EP 2

7.3.2 EP 2

7.4.1 EP 1

7.4.3 EP 5

7.4.3 EP 7
7.4.4 EP 1

7.6.2 EP 3

7.6.2 EP 5

7.6.3 EP 1

7.7.1 EP 3

7.7.2 EP 2
7.7.2 EP 4

7.8.1 EP 1

7.9.1 EP 1,2,3

Page 20
7.9.1 EP 5

7.9.2 EP 1

7.9.2 EP 2

7.9.3 EP 1

7.10.1 EP 1

7.10.1 EP 5

7.10.2 EP 1

7.10.2 EP 3

8.1.1 EP 1

8.1.2 EP 1

8.1.2 EP 2

8.1.2 EP 3

8.1.2 EP 5

8.1.2 EP 7

8.1.2 EP 9

8.1.2 EP 10
8.1.2 EP 11

Page 21
8.1.3 EP 2

8.1.5 EP 5

8.1.6 EP 4

8.1.7 EP 1

8.1.7 EP 2

8.1.7 EP 4

8.1.7 EP 6

8.1.7 EP 7

8.1.8 EP 5

8.2.1 EP 1

8.2.1 EP 7

8.2.1 EP 8

8.2.2 EP 4

8.2.2 EP 5

8.2.2 EP 7

8.2.2 EP 8

8.2.2 EP 9

8.2.3 EP 1

8.2.3 EP 3

Page 22
8.2.3 EP 4

8.2.3 EP 5

8.2.3 EP 6

8.2.3 EP 7

8.2.4 EP 3

8.2.6 EP 1

8.4.2 EP 1

8.4.3 EP 3

8.4.4 EP 2

8.4.4 EP 3

8.5.1 EP 1

8.5.1 EP 3

8.5.2 EP 1

8.5.2 EP 3

8.6.1 EP 2

8.6.1 EP 3

Page 23
8.6.1 EP 4

8.6.2 EP 3

8.6.2 EP 5

8.7.1 EP 2

8.7.1 EP 3

8.7.1 EP 4

8.7.3 EP 3

9.1.1 EP 6

9.1.2 EP 3

9.2.2 EP 1

9.2.2 EP 4

Page 24
 PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI

NO NAMA KERANGKA ACUAN KERJA BAB 1 BAB 2 BAB 3 BAB 4

Kerangka acuan program orientasi, bukti

1 2.3.5 EP 2
pelaksanaan kegiatan orientasi
Kerangka acuan tentang penilaian
akuntabilitas Penanggung jawab
2 program dan Penanggung jawab 2.3.9 EP 1
pelayanan.
Panduan (manual) mutu Puskesmas,
Pedoman Pelayanan Puskesmas,
3 Pedoman/Kerangka acuan 2.3.11 EP 1
Penyelenggaraan Program
Rencana kajibanding (kerangka acuan
4 kaji banding). 3.1.7 EP 1

Kerangka acuan analisis kebutuhan

5 4.1.1 EP 2
masyarakat/sasaran kegiatan UKM.
Kerangka acuan untuk memperoleh
6 umpan balik (asupan) pelaksanaan 4.1.2 EP 1
program kegiatan UKM.
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang dituangkan dalam
7 kerangka acuan program kegiatan UKM.

Kerangka acuan pembinaan, dan bukti

8
pembinaan.
Kerangka acuan program memuat peran
9
lintas program dan lintas sektor.
Kerangka acuan pemberdayaan
10
masyarakat.
11 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
Kerangka acuan pertemuan penilaian
12
kinerja.
Kerangka acuan pelatihan petugas unit
13
gawat darurat, bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program dan SOP
14
pengamanan radiasi
Kerangka acuan program dan dokumen
15 program keselamatan di Puskesmas

Page 25
 Kerangka acuan, Perencanaan Program
peningkatan mutu klinis dan
16 keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan,
Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

Page 26
N AKREDITASI

BAB 5 BAB 6 BAB 7 BAB 8 BAB 9

5.1.2 EP 2

5.1.3 EP 1

5.1.4 EP 2

5.1.4 EP 6,
5.4.1 EP 4

5.1.6 EP 2

5.2.1 EP 4 6.1.7 EP 4

5.6.3 EP 2

7.2.3 EP 3

8.3.2 EP 1

8.3.2 EP 2,
8.1.8 EP 1,
8.1.8 EP 2

Page 27
 9.1.3 EP 2

Page 28
 PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI

NO NAMA SK / KEBIJAKAN BAB 1 BAB 2 BAB 3 BAB 4

SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan

1.1.1 EP 1,
1 yang disediakan. Brosur, flyer, papan 1.2.1 EP 1
pemberitahuan, poster.
SK Kepala Puskesmas tentang
2 penetapan indikator prioritas untuk 1.1.5 EP 2 4.3.1 EP 1
monitoring dan menilai kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang
penerapan manajemen risiko baik dalam
3 pelaksanaan program maupun pelayanan 1.2.5 EP 10 2.3.13 EP 2
di Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan Penanggung jawab program 2.3.1 EP 2,
Puskesmas 2.3.15 EP 2,
2.3.16 EP 1,
4 2.3.17 EP
1,2.6.1 EP 1,
2.6.1 EP 6,
2.6.1 EP 8

SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban mengikuti program orientasi
5 bagi Kepala Puskesmas, Penanggung 2.3.5 EP 1
jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,

6 2.3.6 EP 1
tujuan dan tata nilai Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang
7 2.3.9 EP 2
pendelegasian wewenang
SK pengendalian dokumen dan
8 2.3.11 EP 4
pengendalian rekaman
SK Kepala Puskesmas tentang
9 2.3.12 EP 1
komunikasi internal.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas.
10 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan 2.4.1 EP 1
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk

11 memenuhi hak dan kewajiban pengguna. 2.4.1 EP 3

Page 29
 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan
tentang peraturan internal yang berisi
12 peraturan bagi karyawan dalam 2.4.2 EP 1
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang

penyelenggaraan kontrak/perjanjian
13 kerja sama dengan pihak ketiga, SK 2.5.1 EP 1
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
14 SK penanggung jawab manajemen mutu 3.1.1 EP 1
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan
mutu,penetapan indikator mutu dan
15 kinerja Puskesmas, data hasil 3.1.6 EP 1
pengumpulan indikator mutu dan kinerja
yang dikumpulkan secara periodik.

Surat Keputusan tentang media

komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM dan Surat
4.2.6 EP 1,
16 Keputusan tentang media komunikasi 4.2.6 EP 2
yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM.

SK Kepala Puskesmas tentang

17
peningkatan kinerja.
SK Kepala Puskesmas, SOP
18 pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
SK Kepala Puskesmas tentang
pembentukan tim Penanggulanggan
19 HIV/AIDS, SOP pelaksanaan program
penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas

SK Ketentuan menerapkan DOTS di

20
Puskesmas
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana
layanan medis. SOP penyusunan rencana
21 layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Kebijakan dan SOP penanganan pasien
22 gawat darurat dan pasien berisiko tinggi

Page 30
 SK Kepala Puskesmas dan SOP
23 penggunaan dan pemberian obat
dan/atau cairan intravena
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan
penulisan lengkap dalam rekam medis:
semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan yang tidak
24 perlu. Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan.

Page 31
 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
25
dilakukan di Puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang
26 mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
Kebijakan dan SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen,
27 pengambilan dan penyimpanan spesimen

SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja

28

SK tentang jenis reagensia esensial dan

29
bahan lain yang harus tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia
30 tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
SK rentang nilai yang menjadi rujukan
31
hasil pemeriksaan laboratorium
SK dan SOP pengendalian mutu
32
laboratorium
33 SK tentang PME, Hasil PME.
SK dan SOP tentang penanganan dan
34
pembuangan bahan berbahaya
SK dan SOP tentang penyediaan obat
35
yang menjamin ketersediaan obat
36 SK tentang pelayanan obat 24 jam
SK tentang persyaratan petugas yang
37 berhak memberi resep dan menyediakan
obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang
38 diberi kewenangan menyediakan obat
tetapi belum sesuai persyaratan
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan
39 pengelolaan obat dan peresepan
psikotropika dan narkotika
SK dan SOP penggunaan obat yang
40
dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SK dan SOP penanganan obat
41
kedaluwarsa/rusak
SK dan SOP penyediaan obat-obat
42 emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan

Page 32
 SK tentang standarisasi kode klasifikasi
43 diagnosis dan terminologi yang
digunakan
SK tentang akses terhadap rekam medis,
pelayanan rekam medis dan metode
44 identifikasi, sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis
dan isi rekam medis

SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,

45 perbaikan sarana dan peralatan

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,

46 penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
SK dan SOP pengendalian dan
47
pembuangan limbah berbahaya
SK dan SOP memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
48
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

SK tentang keterlibatan petugas pemberi

49 pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
SK tentang kewajiban tenaga klinis
50 dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
SK penanganan KTD, KTC, KPC,
51
KNC.
SK tentang penyusunan indikator klinis
52 dan indikator perilaku pemberi layanan
klinis dan penilaiannya
SK tentang penetapan dokumen
53 eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis
SK semua pihak yang terlibat dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan
54 klinis dan keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim

Page 33
 SK pembentukan tim peningkatan mutu
55 layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.
SK penyampai informasi hasil
56 peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Page 34
N AKREDITASI

BAB 5 BAB 6 BAB 7 BAB 8 BAB 9

8.1.1 EP 1,
8.1.3 EP 1

5.5.1 EP 1, 9.3.1 EP 1,
5.5.2 EP 1, 9.2.2 EP 1
5.5.3 EP 1

9.1.1 EP 8

8.2.1 EP 3,
8.2.5 EP 3, 9.4.2 EP 6,
7.10.1 EP 2 8.2.5 EP 3, 9.4.4 EP 1
8.5.3 EP 2,
8.6.2 EP 2

5.7.2 EP 1 6.1.1 EP 3

8.7.4 EP 2

5.4.2 EP 1

7.4.2 EP 4,
5.7.1 EP 1 7.7.6 EP 1

Page 35
 9.3.1 EP 2

6.1.1 EP 2

6.1.5 EP 1

6.1.9 EP 2

6.1.10 EP 1

7.4.1 EP 1

7.6.2 EP 2

Page 36
7.6.3 EP 1

7.6.6 EP1

Page 37
7.7.1 EP 1

7.7.1 EP 2

8.1.2 EP 1

8.1.2 EP 5

8.1.5 EP 1

8.1.5 EP 2

8.1.6 EP 1

8.1.7 EP 1

8.1.7 EP 5

8.1.8 EP 4

8.2.1 EP 4

8.2.1 EP 5

8.2.2 EP 1,
8.2.2 EP 2

8.2.2 EP 3

8.2.2 EP 4

8.2.2 EP 8

8..2.3 EP 7,
8.2.3 EP 8

8.2.6 EP 1

Page 38
8.4.1 EP 1

8.4.2 EP 1

8.5.1 EP 4

8.5.2 EP 1

8.5.2 EP 2

8.6.1 EP 1

8.7.2 EP 2

9.1.1 EP 1

9.1.1 EP 6

9.1.2 EP 3

9.2.2 EP 3

9.4.1 EP 1

Page 39
 9.4.1 EP 2

9.4.4 EP 1

Page 40