BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kabupaten : Serang
Tanggal : 10 Februari 2017
Pendamping :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 0 10 SK Jenis Pelayanan belum ada

EP 2 0 10 Belum tersedia tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan

EP 3 0 10 Belum ada SK dan SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat

EP 4 5 10 SMD sudah dilaksanakan tetapi IKH belum tercantum

EP 5 0 10 Belum lengkap

Ep 6 0 10 Belum ada notulen lengkap

Jumlah 5 60 8.33%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Belum ada SK dan SPO Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik masyarakat tentang mutu
EP 1. 0 10 dan kepuasan

EP 2 0 10 Belum ada dokumen hasil kajian

EP 3 0 10 Belum ada dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada
EP 2 0 10 Belum ada

EP 3 0 10 Belum ada

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum Lengkap
EP 2 5 10 sudah membuat RPK puskesmas ditiap program
EP 3 5 10 sudah dilakukan penyusunan RUK dan RPK tapi belum ditindaklanjuti
EP 4 5 10 belom terintegrasi RUK dan RPK
EP 5 5 10 bwlom terintegrasi rencana RUK,RPK dan rencana lima tahun
Jumlah 25 50 50.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada SK dan SOP monitoring untuk kegiatan
EP 2 0 10 belum ada Sk monitoring dan menilai kinerja
EP 3 0 10 belum ada SPO monitoring, analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring
EP 4 10 belum ada revisi rencana program kegiatan
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sudah Ada SK Kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yg di sediakan puskesmas

EP 2 5 10 Sudah membuat informasi tentang jenis-jenis pelayanan puskesmas

Jumlah 10 20 50.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Belum ada SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada masyarakat,lintas sektot,lintas program
EP 1 0 10 ,tentang tujuan,sasaran tupoksi dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.

Sudah dilaksanakan sosialisasi yang jelas dan tepat bekaitan dengan program kesehatan dan pelayanan
EP 2 5 10 yg disediakan oleh puskesmas
Jumlah 5 20 25.00%
 1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 Masih ada masyarakat yg tidak terjangkau dengan jarak puskesmas
EP 2 5 10 Masih ada masyarakat yang datang tidak sesuai dengan jadwal pelayanan
EP 3 5 10 adanya jadwal pelayanan
EP 4 0 10 Belum adanya pasilitas SMS,hotline service

Ep 5 5 10 Adanya maklumat pelayanan

Ep 6 0 10 Belum tesedianya media komunikasi

Jumlah 20 60 33.33%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Sudah ada jadwal kegiatan tetapi belum lengkap
EP 2 5 10 sudah sesuai jadwal
EP 3 0 10 Belum ada SOP
Jumlah 10 30 33.33%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum membuat SOP SK untuk koordinasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM Dan UKP

EP 2 0 10 Belum ada SOP SK untuk dokumentasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM Dan UKP

Belum ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesifik dalam
EP 3 0 10 penyelenggaran UKP dan UKM
Belum ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah potensial dalam pelayanan
EP 4 0 10 UKP dan UKM

EP 5 0 10 Belum ada SOP tentang monitoring kegiatan pelayanan UKP dan UKM

Belum ada SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada masyarakat,lintas sektot,lintas program
EP 6 0 10 ,tentang tujuan,sasaran tupoksi dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.

EP 7 5 10 Alur kerja sudah dibuat tapi belum lengkap

Belum ada SOP tentang konsultasi antara pelaksana dengan penangggungjawab dan dengan kepala
EP 8 0 10 Puskesmas

EP 9 0 10 Belum ada SOP kooordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas dalam kegiatan UKM dan UKP
 Belum ada SK kepala Puskesmas tentang penerapan resiko dalam penerapan penilaian Puskesmas,
EP 10 0 10 belum ada SOP penyelenggaraan program tentang tertib administrasi untuk meminimalkan kesalahan
atau resiko

EP 11 5 10 Adanya surat tugas di setiap kegiatan

Jumlah 10 110 9.09%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Belum ada SK dan SPO Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik masyarakat tentang mutu
EP 1 0 10 dan kepuasan

EP 2 0 10 Belum adanya analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik

EP 3 0 10 Belum ada tindak lanjut terhadap terhadap keluhan

EP 4 0 10 Belum ada bukti evaluasi tindak lanjut keluhan
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada SK dan SOP tentang penilaian kinerja Puskesmas.

EP 2 0 10 Belum ada rencana,instrumen,dan hasil penilaian kinerja pelayanan

EP 3 0 10 Belum ada hasil analisis penilaian kinerja pelayanan

EP 4 0 10 Belum ada tindak lanjut penilaian kinerja pelayanan
EP 5 0 10 RUK mengenai penilaian kinerja pelayanan belum lengkap
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada SK kepala puskesmas tentang pengumpulan data kinerja
EP 2 5 10 Ada laporan kinerja program
EP 3 0 10 Belum ada kerangka acuan penilaian kinerja dengan Standar yang jelas
EP 4 0 10 Belum ada SOP,rencana,instrumen dan laporan kaji banding ke puskesmas lain
EP 5 0 10 Belum ada laporan tindak lanjut perbaikan kinerja hasil evaluasi kinerja dan kajibanding
Jumlah 5 50 10.00%

Total Skor 90
Total EP 590
CAPAIAN 15.25%
 APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Membuat SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan

Jenis dan Jadwal Pelayanan yang ada di brosur,flyer,papan pemberitahuan

dan poster harus sesuai dengan SK

Membuat SK dan SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat

Melaksanakan SMD Susulan sehingga sesuai dengan prosedur yang

ditetapkan
Penyelesaian RUK dan RPK yang sesuai dengan Analisa Kebutuhan
Masyarakat

Notulen dari rapat persiapan, pelaksanaan, dan Evaluasi SMD,MMD,PTP,

dan Musrenbangdes,Musrengkec,Lokbul,Lokmin harus lengkap. Di PTP
harus ada pembahasan Visi Misi Fungsi dan tugas pokok Puskesmas

Dibuat SK dan SOP Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik
masyarakat tentang mutu dan kepuasan

Bendelan Dokumen
SMD,MMD,Musrendangdes,Musrenbangkec,Lokbul,Lokmin lengkap

Segera Implementasi kegiatan yang dibuat dari SOP tentang Umpan Balik
Masyarakat

Membuat SOP tentang pengembangan pelayanan

Dibuat bukti yang sesuai dengan inovasi pelayanan yang telah ditetapkan

Dibuat perencanaan upaya perbaikan pelaksanaan dan hasil-hasil yang

dicapai dalam perbaikan dalam mutu perbaikan

melengkapi RUK yang sudah dibuat

melaksanakan kegiatan yang sudah ada di RPK
menindaklanjuti RUK dan RPK
menjalankan RUK dan RPK dari setiap program
menjalankan Ruk dan RPK sejalan dengan Rencana Lima tahunan

membuat SK dan SOP monitoring untuk kegiatan

membuat Sk monitoring dan menilai kinerja
membuat SPO
membuat revisi rencana program

Menjalankan jenis pelayanan sesuai dengan SK

Memberikan informasi lebih lanjut lagi pada masyarakat terutama

tentang pemeriksaan terbaru yang ada di puskesmas.

Membuat SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada

masyarakat,lintas sektot,lintas program ,tentang tujuan,sasaran tupoksi
dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.

Menindaklanjuti sosialisasi kelintas sektoral sasaran kegiatan UKM dan

lintas program
mengadakan tindak lanjut diadakan pusling
menginformasikan lebih lanjut lagi tentang jadwal pelayanan
Berjalannya sesuai dengan jadwal pelayanan
Mengadakan pasilitas SMS,hotline service,sudah ada spanduk
Mensosialisasikan ke masyarakat sebagai pengguna pelayanan
masyarakat
menyediakan media komunikasi

Melaksanakan sesuai jadwal kegiatan

sudah sesuai jadwal
Membuat SOP evaluasi pelaksanaan kegiatan

membuat SOP SK untuk koordinasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM

Dan UKP
Membuat SOP dan SK dokumentasi dan integrasi penyelenggaraan UKM
dan UKP
Membuat SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-
masalah spesifik dalam penyelenggaran UKP dan UKM
membuat SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-
masalah potensial dalam pelayanan UKP dan UKM

Membuat SOP tentang monitoring kegiatan pelayanan UKP dan UKM

Membuat SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada

masyarakat,lintas sektot,lintas program ,tentang tujuan,sasaran tupoksi
dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.
Melengkapi alur kerja yang sudah dibuat
Membuat SOP tentang konsultasi antara pelaksana dengan
penangggungjawab dan dengan kepala Puskesmas
Membuat SOP kooordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas dalam
kegiatan UKM dan UKP
Membuat SK kepala Puskesmas tentang penerapan resiko dalam
penerapan penilaian Puskesmas, belum ada SOP penyelenggaraan
program tentang tertib administrasi untuk meminimalkan kesalahan atau
resiko
Membuat surat tugas

Dibuat SK dan SOP Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik
masyarakat tentang mutu dan kepuasan
Membuat rencana tindak lanjut keluhan masyarakat melalui papan
keluhan
Membuat rencana perbaikan tindak lanjut keluhan
Membuat rencana bukti evaluasi tindak lanjut keluhan

Membuat SK dan mengumpulkan SOP tentang penilaian kinerja

Puskesmas.

Membuat rencana,instrumen,dan hasil penilaian kinerja pelayanan

Merencanakan analisis penilaian kinerja

Merencanakan tindak lanjut penilaian kinerja pelayanan
Membuat RUK mengenai penilaian kinerja belum lengkap

Membuat SK kepala puskesmas tentang pengumpulan data kinerja

Mengevaluasi target yang belum tercapai
Membuat KAK dan SOP penilaian kinerja dengan standar yang jelas
Membuat rencana dan SOP kajibanding
Membuat rencana laporan perbaikan kinerja
 BAB.VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

Puskesmas : UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG

Kabupaten : SERANG
Tanggal : MEI 2018
Pendamping UKP : dr. Andah Suryani

KRITERIA 7.1.1. DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB

EP 1 SOP pendaftaran
EP 2 Bagan Alur pendaftaran
Pemahaman prosedur, pelaksanaan prosedur
EP 3
EP 4 Pemahaman alur pendaftaran
SOP menilai kepuasan pelanggan, form
EP 5 survei pasien (kotak saran, sms, dsb)

EP 6 Hasil survey dan tindak lanjut

EP 7 SOP Identifikasi pasien

KRITERIA 7.1.2. DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
EP 1 Media informasi ditempat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian
EP 2 informasi ditempat pendaftaran
SOP Penyampaian informasi ketersediaan
EP 3 informasi
Proses pemberian informasi ditempat
EP 4 pendaftaran
Informasi tentang rujukan serta MOU tempat
EP 5 rujukan
EP 6 MOU dengan tempat rujukan

DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB

KRITERIA 7.1.3.
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien
(UU No. 36/2009 ttg kesehatan, UU No.
44/2009 ttg Rumah Sakit
EP 1
Proses pendaftaran pasien dengan hak hak
EP 2 pasien
Bukti penyampaian informasi tentang hak &
kewajiban pasien kepada pasien & petugas
EP 3
persyaratan kompetensi petugas, pola
ketenagaan dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 4
persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
EP 5
EP 6 SOP pendaftaran pasien
SOP koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit penunjang (SOP
Rapat Antar Unit Kerja, SOP Transfer Pasien)
EP 7
bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien
( brosur, leaflet, poster maupun karyawan
EP 8 melalui rapat

DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 SOP alur pelayanan pasien
EP 2 SOP alur pelayanan pasien
Brosur, papan pengumuman tentang jenis
dan jadwal pelayanan
EP 3
 Perjanjian kerjasama dengan sarana
kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diagnostik, rujukan konsultatif, bukti
pelaksanaan rujukan
EP 4
KRITERIA 7.1.5. DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan dan penghalang lain
EP 1
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk
EP 2 mengatasi hambatan dalam pelayanan
Pelaksanaan upaya untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan
EP 3
KRITERIA 7.2.1. DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
EP 1 SOP pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan,
dan kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 2
SOP pelayanan klinis dan SOP asuhan
keperawatan (Standar Profesi pelayanan
medis, Standar asuhan keperawatan)
EP 3
SOP pelayanan medis
EP 4
KRITERIA 7.2.2. DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
EP 1 SOP peraturan tentang rekam medis
EP 2 SOP kajian awal yang memuat informasi
EP 3 pelaksanaan dan koordinasi dengan petugas
terkait DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
KRITERIA 7.2.3.
SOP triase
EP 1
Kerangka acuan pelatihan petugas
EP 2
EP 3 pelaksanaan SOP triase
SOP rujukan

EP 4

KRITERIA 7.3.1 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB

Persyaratan kompetensi ketenagaan

EP 1
Pembentukan TIM antar profesi
EP 2
EP 3 SOP pendelegasian wewenang
Nakes mengikuti pelatihan (Bukti mengikuti
pelatihan, sertifikat, kerangka acuan
EP 4 pelatihan)

DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB

KRITERIA 7.3.2
Persyaratan peralatan klinis di puskesmas
EP 1 sudah ada tapi belum mencukupi
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi
EP 2 peralatan
EP 3 SOP pemeliharaan gedung
KRITERIA 7.4.1 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana
EP 1 layanan medis
pemahaman tentang kebijakan dan prosedur
penyususan rencana layanan medis
EP 2
SOP audit klinis (Bukti evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi /
EP 3 rencana asuhan)
EP 4 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak
EP 5 lanjut
KRITERIA 7.4.2 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan
untuk
Rencanamelibatkan
layanan pasien dalam menyusun
EP 2 rencana layanan, dan SOP melibatkan
Rencana layanan,
pasien dalam proses penyusunan
penyusunan rencana layanan
EP 3 rencana layanan
SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien
untuk memilih tenaga kesehatan
EP 4
KRITERIA 7.4.3 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
EP 1 SOP layanan terpadu
EP 2 SOP layanan terpadu
EP 3 SOP layanan terpadu
EP 4 SOP penyusunan layanan terpadu
SOP pemberian informasi ttg efek samping
EP 5 dan risiko pengobatan
EP 6 Rekam medis
EP 7 SOP pendidikan/penyuluhan pasien
KRITERIA 7.4.4 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
EP 1 SOP informed consent
EP 2 Form informed consent
EP 3 SOP informed consent
EP 4 Dokumen bukti pelaksanaan informed
consent pada rekam medis
SOP evaluasi informed consent, hasil
evaluasi, tindak lanjut
EP 5
KRITERIA 7.5.1 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
EP 1 SOP rujukan
EP 2 SOP rujukan
EP 3 SOP persiapan pasien rujukan
EP 4 SOP rujukan
KRITERIA 7.5.2 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
EP 1 SOP rujukan
EP 2 SOP rujukan
Perjanjian kerja dengan fasilitas kesehatan
EP 3 rujukan
KRITERIA 7.5.3 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
SOP rujukan resume klinis pasien
EP 1
EP 2 Resume klinis pasien yang di rujuk
EP 3 Resume klinis pasien yang di rujuk
Resume klinis pasien yang di rujuk
EP 4
KRITERIA 7.5.4 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
EP 1 SOP rujukan
Persyaratan kompetensi petugas yang
melakukan monitoring dan bukti
EP 2 pelaksanaannya

KRITERIA 7.6.1 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB

EP 1 SOP pelayanan klinis
Proses penyusunan dan penerapan rencana
layanan
EP 2
EP 3 proses pelaksanaan layanan
EP 4 proses pelaksanaan layanan
EP 5 rekam medis
rekam medis
EP 6
EP 7 rekam medis
EP 8 rekam medis
DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
KRITERIA 7.6.2
 Daftar kasus kasus gawat darurat/resiko
EP 1 tinggi yg bisa ditangani
Kebijakan dan SOP penanganan pasien
EP 2 gawat darurat
Kebijakan dan SOP penanganan pasien
EP 3 berisiko tinggi
MOU kerjasama
EP 4
panduan kewaspadaan universal dan SOP
EP 5 kewaspadaan universal

DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB

KRITERIA 7.6.3
Sk kepala puskesmas dan SOP penggunaan
dan pemberian obat atau cairan intravena
EP 1
rekam medis pasien pencatatan pemberian
obat atau cairan intravena
EP 2
DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
KRITERIA 7.6.4
daftar indikator klinis yang digunakan untuk
EP 1 pemantauan dan evaluasi layanan klinis

pelaksanaan pemantauan dan penilaian

dengan menggunakan indikator yang
EP 2 ditetapkan
EP 3 data hasil monitoring dan evaluasi
EP 4 data analisis hasil monitoring dan evaluasi
EP 5 data tindak lanjut
KRITERIA 7.6.5 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
EP 1 SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 SOP identifikasi dan penanganan keluhan
hasil identifikasi keluhan, analisi dan tindak
lanjut
EP 3
dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan
EP 4 tindak lanjut
KRITERIA 7.6.6 FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Sk kepala puskesmas tentang kebijakan dan
prosedur untuk menghindari pengulangan
EP 1 yang tidak perlu
Sk kepala puskesmas dan SOP layanan klinis
yang menjamin kesinambungan layanan
EP 2
pelaksanaan layanan yang menjamin
kesinambungan
EP 3
KRITERIA 7.6.7 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
Sk Kepala Puskesmas dan SOP tentang hak
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
EP 1
pelaksanaan pemberian informasi tentang
konsekuensi keputusan untuk menolak dan
EP 2 tidak melanjutkan pengobatan
pelaksanaan pemberian informasi tentang
tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
EP 3
pelaksanaan pemberian informasi tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan
EP 4 pengobatan
KRITERIA 7.7.1 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
sk tentang jenis jenis sedasi yang dapat
EP 1 dilakukan di puskesmas
Sk tentang tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan sedasi
EP 2
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
EP 3 puskesmas
 bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi lokal dan
EP 4 sedasi
pencatatan pemberian anestesi lokal dan
sedasi lokal dan teknik pemberian anestesi
lokal dan sedasi dalam rekam medik
EP 5
KRITERIA 7.7.2 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
catatan pada rekam medis yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
EP 1 pembedahan
EP 2 SOP tindakan pembedahan
EP 3 SOP tindakan pembedahan
EP 4 SOP informed consent
EP 5 SOP tindakan pembedahan
EP 6 Pencatatan laporan oprasi
EP 7 SOP tindakan pembedahan

DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB

KRITERIA 7.8.1
SOP dan bukti
pelaksanaanpendidikan/penyuluhan pada
pasien
EP 1
EP 2 panduan penyuluhan pada pasien
panduan penyuluhan pada pasien dan media
EP 3 penyuluhan

hasil evaluasi terhadap efektivitas

EP 4 penyampaian informasi/edukasi pada pasien
KRITERIA 7.9.1 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
EP 1 tidak ada pelayanan rawat inap
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 7.9.2 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
EP 1 tidak ada pelayanan rawat inap
EP 2
EP 3
KRITERIA 7.9.3 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
EP 1 tidak ada pelyanan rawat inap
EP 2
EP 3
EP 4
KRITERIA 7.10.1 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut
EP 1 pasien
Sk tentang penetapan penanggung jawab
EP 2 dalam pemulangan pasien

EP 3 kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain

dan SOP tindak lanjut terhadap umpan balik
EP 4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk
SOP alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
EP 5 dilakukan
KRITERIA 7.10.2 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjutan
EP 1 pasien
cara mengetahui bahwa informasi yang
EP 2 diberikan dipahami
 SOP evaluasi terhadap prosedur
penyampain informasi da SOP bukti evaluasi
EP 3 dan tindak lanjut
KRITERIA 7.10.3 DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB
EP 1 SOP tranportasi rujukan
EP 2 SOP rujukan
SOP rujukan, kriteria pasien yang perlu/harus
EP 3 dirujuk
EP 4 SOP rujukan, form persetujuan rujukan
CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST
 CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST
CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST
CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST

KETERANGAN

CHECKLIST

CHECKLIST
CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST

CHECKLIST
CHECKLIST
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : WARINGINKURUNG
Kab./Kota : KABUPATEN SERANG
Tanggal : Mei 2018
Pendamping UKP : dr. Andah Suryani

KRITERIA 8.1.1. DOKUMEN TELUSUR PENANGGUNG JAWAB CHECKLIST

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium, SOP dan brosur pelayanan √

EP 1 laboratorium

Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan √

EP 2

√
EP 3 Petugas sudah mempunyai STR, SIK belum

√
EP 4 Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

KRITERIA 8.1.2. DOKUMEN TELUSUR PENANGUNG JAWAB CHECKLIST

SK dan sebagian SOP tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia

sudah ada
EP 1
SOP pemeriksaan laboratorium sudah ada

EP 2
Sudah ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan

EP 3
Sudah ada SOP Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
tindak lanjut hasil evaluasi
EP 4
 Sudah adanya SOP pemeriksaan laboratorium di luar jam kerja

EP 5
Sudah adanya SOP pemeriksaan lab yang beresiko tinggi,

EP 6
Sudah adanya SOP Keselamatan dan kesehatan kerja bagi petugas , SOP
menggunakan APD
EP 7
Sudah adanya SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
EP 8
Sudah adanya SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan lab
EP 9
Sudah adanya SOP pengelolaan reagen

EP 10
Sudah adanya SOP pengelolaan limbah

EP 11

KRITERIA 8.1.3. DOKUMEN TELUSUR PEANGGUNG JAWAB CHECKLIST

Sudah adanya SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab, SK

tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen (cito)
EP 1
Sudah adanya SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien
urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan
EP 2
Sudah ada Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium tetapi belum
sesuai dengan standar akreditasi
EP 3

KRITERIA 8.1.4. DOKUMEN TELUSUR PENANGUNG JAWAB CHECKLIST

 Sudah adanya SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis

EP 1
Sudah adanya SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes
EP 2
Sudah adanya SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis

EP 3
Belum adanya pencatatan hasil laboratorium yang kritis

EP 4
Sudah adanya SOP monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
EP 5

KRITERIA 8.1.5. DOKUMEN TELUSUR PENANGUNG JAWAB CHECKLIST

Sudah adanya SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
EP 1
Sudah adanya SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
EP 2
Sudah adanya SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

EP 3
Belum Tersedianya pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi.

EP 4
Pelaksanaan SOP pelabelan

EP 5

KRITERIA 8.1.6. DOKUMEN TELUSUR PENANGUNG JAWAB CHECKLIST

 Sudah adanya SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab

EP 1
Form laporan hasil pemeriksaan lab sudah ada tetapi belum sesuai standar akreditasi

EP 2
Form laporan hasil pemeriksaan lab belum sesuai standar akreditasi

EP 3
Sudah adanya SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut

EP 4

KRITERIA 8.1.7. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

Sudah adanya SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

EP 1
Sudah adanya SOP kalibrasi dan validasi instrumen

EP 2
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi sudah ada tetapi belum lengkap

EP 3
Sudah adanya SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan

EP 4
Sudah adanya SK tentang PME, hasil PME

EP 5
Sudah adanya SOP rujukan laboratorium

EP 6
Sudah adanya SOP PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME sudah ada

EP 7

KRITERIA 8.1.8. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

 Belum adanya Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti
pelaksanaan program
EP 1
Belum adanya Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan
Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
EP 2
Belum adanya SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti
laporan
EP 3
Belum adanya SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

EP 4
Belum adanya SOP penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen
resiko, identifikasi resiko, analisis, tindak lanjut resiko
EP 5
Belum adanya SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja,
bukti pelaksanaan, program orientasi
EP 6
Belum adanya SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
EP 7

KRITERIA 8.2.1. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

Belum ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

EP 1
Belum ada SOP penyediaan dan penggunaan obat

EP 2
Belum ada SK Penanggung jawab pelayanan obat

EP 3
 Belum ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

EP 4
Belum adanya SK tentang pelayanan obat 24 jam

EP 5

EP 6 Belum adanya Formularium Obat Puskesmas

Belum ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjut

EP 7

Belum ada SOP Evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
EP 8 dan tindak lanjut

KRITERIA 8.2.2. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

Belum adanya SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

EP 1
Belum adanya SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

EP 2
Belum adanya SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
EP 3
Belum ada SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat sudah ada tapi SK
belum ada
EP 4
Belum ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, sudah
dilaksanakannya FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
EP 5
 Sudah Dilakukannya pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setiap 3 bulan sekali
EP 6
Belum ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika

EP 7
Belum adanya SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 8
Belum ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika
EP 9

KRITERIA 8.2.3. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

Belum ada SOP penyimpanan obat

EP 1
Belum ada penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan

EP 2
Belum ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

EP 3
Belum ada SOP pemberian informasi penggunaan obat

EP 4
Belum ada SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
EP 5
Belum ada SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah

EP 6
Belum adanya SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

EP 7
 Pengelolaan belum sesui dengan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

EP 8

KRITERIA 8.2.4. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

Belum ada SOP pelaporan efek samping obat

EP 1
Belum adanya dokumentasi Efek samping obat dalam rekam medis

EP 2
Belum SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD

EP 3
Belum ada SOP tindak lanjut efeksamping obat dan KTD

EP 4

KRITERIA 8.2.5. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC belum ada

EP 1
Belum di laksanakan nya pelaporan Kesalahan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan prosedur baku
EP 2
Belum adanya SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

EP 3
Belum adanya pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.
EP 4

KRITERIA 8.2.6. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

 Belum adanya SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Belum ada
daftar obat emergensi di unit pelayanan

EP 1
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan sudah ada tetapi belum sesuai
dengan tata tulis dokumen akreditasi
EP 2
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak
lanjut sudah ada tetapi belum sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi

EP 3

KRITERIA 8.3.1. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

EP 1

EP 2

KRITERIA 8.3.2. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6

EP 7

KRITERIA 8.3.3. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

KRITERIA 8.3.4. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

EP 1

EP 2

EP 3

KRITERIA 8.3.5. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

EP 6
KRITERIA 8.3.6. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
KRITERIA 8.3.7. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
KRITERIA 8.3.8. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

KRITERIA 8.4.1. CHECKLIST

DOKUMEN TELUSUR

Belum adanya SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

EP 1 yang digunakan

Belum adanya standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas

EP 2 pabuaran

EP 3 Belum ada pembakuan singkatan yang digunakan

KRITERIA 8.4.2.

Belum adanya SK dan SOP tentang akses thd rekam medis

EP 1
Belum adanya membuat Daftar petugas yang mengakses rekam medis
EP 2
Belum ada Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 kebijakan dan prosedur
EP 4 Pertimbangan pemberian hak akses
KRITERIA 8.4.3. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST
Sudah adanya SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
EP 1
Sudah adanya SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis
EP 2
EP 3 Sudah adanya SK dan SOP penyimpanan rekam medis
KRITERIA 8.4.4. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST
Belum adanya SK tentang isi rekam medis

EP 1
Belum adanya SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti
EP 2 pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
EP 3 Belum adanya SOP kerahasiaan rekam medis

DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

KRITERIA 8.5.1.
Belum adanya SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual pelaksanaan,
bukti pelaksanaan

EP 1
Belum adanya SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut

EP 2
Belum adanya SOP jika terjadi kebakaran, APAR tersedia, belum pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran

EP 3
Belum adanya SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan

EP 4
Belum adanya SOP Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadual yang ditetapkan
EP 5
 Belum adanya Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

EP 6
KRITERIA 8.5.2. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST
Belum adanya SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 1
Belum adanya SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

EP 2
Belum adanya SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
EP 3
Belum adanya SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
EP 4
DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST
KRITERIA 8.5.3.
Belum adanya rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

EP 1
Belum adanya SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
puskesmas
EP 2
Belum adanya Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
EP 3 evaluasi
Belum dilakukannya monitoring, evaluasi dan tindaklanjut pelaksanaan program di
atas
EP 4

KRITERIA 8.6.1. DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

 Belum adanya SK dan SOP petugas untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 1
Belum dilakukannya sosialisasi SOP sterilisasi
EP 2
Belum adanya SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan SOP pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,

EP 3
Belum adanya SOP tentang penanganan bantuan peralatan
EP 4

DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

KRITERIA 8.6.2.
Inventaris peralatan di puskesmas sudah ada tetapi belum sesuai standar
EP 1 akreditasi
Belum adanya SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP 2
Belum adanya SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang di gunakan
EP 3
Belum adanya dokumentasi Hasil pemantauan
EP 4
Belum adanya SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
EP 5

DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

KRITERIA 8.7.1.
Belum adanya daftar Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang
memberi pelayanan klinis
EP 1
EP 2 Belum adanya SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
Belum adanya SOP kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan lisensi
EP 3
Belum adanya SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
EP 4
 DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST
KRITERIA 8.7.2.
Belum adanya SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses
EP 1 evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Belum Dilakukannya analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

EP 2
Belum adanya SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
EP 3

DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

KRITERIA 8.7.3.
Belum Tersedianya informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan
EP 1 bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
Belum adanya bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
EP 2
Belum adanya SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
EP 3
Belum adanya dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
EP 4

DOKUMEN TELUSUR CHECKLIST

KRITERIA 8.7.4.
Belum adanya Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan
klinis
EP 1
Belum adanya SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan, Bukti pemberian kewenangan khusus pada
petugas
EP 2
Belum dilakukannya penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi
petugas yang diberi kewenangan khusus bukti penilaian

EP 3
 Belum adanya SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan
pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 4
EP 2

EP 3

EP 4

KRITERIA 9.4.4.

EP 1

EP 2

EP 3

EP 4
Baru format bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Belum ada bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis

Belum ada dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

DOKUMEN TELUSUR

SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Belum ada dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan

pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut

Belum ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
BD MAYA

BD MAYA

BD MAYA

PENANGGUNGJAWAB CHECKLIST

BD MAYA

BD MAYA

BD MAYA

BD MAYA