Sa Akreditasi Ukp

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kabupaten : Serang
Tanggal : 10 Februari 2017
Pendamping :
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS
EP 1. 0 10 SK Jenis Pelayanan belum ada
EP 2 0 10 Belum tersedia tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan
EP 3 0 10 Belum ada SK dan SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat
EP 4 5 10 SMD sudah dilaksanakan tetapi IKH belum tercantum
EP 5 0 10 Belum lengkap
Ep 6 0 10 Belum ada notulen lengkap
Jumlah 5 60 8.33%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Belum ada SK dan SPO Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik masyarakat tentang mutu
EP 1. 0 10 dan kepuasan
EP 2 0 10 Belum ada dokumen hasil kajian
EP 3 0 10 Belum ada dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada
EP 2 0 10 Belum ada
EP 3 0 10 Belum ada
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10 Belum Lengkap
EP 2 5 10 sudah membuat RPK puskesmas ditiap program
EP 3 5 10 sudah dilakukan penyusunan RUK dan RPK tapi belum ditindaklanjuti
EP 4 5 10 belom terintegrasi RUK dan RPK
EP 5 5 10 bwlom terintegrasi rencana RUK,RPK dan rencana lima tahun
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 0 10 belum ada SK dan SOP monitoring untuk kegiatan
EP 2 0 10 belum ada Sk monitoring dan menilai kinerja
EP 3 0 10 belum ada SPO monitoring, analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring
EP 4 10 belum ada revisi rencana program kegiatan
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 sudah Ada SK Kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yg di sediakan puskesmas
EP 2 5 10 Sudah membuat informasi tentang jenis-jenis pelayanan puskesmas
Jumlah 10 20 50.00%
Belum ada SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada masyarakat,lintas sektot,lintas program
EP 1 0 10 ,tentang tujuan,sasaran tupoksi dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.
Sudah dilaksanakan sosialisasi yang jelas dan tepat bekaitan dengan program kesehatan dan pelayanan
EP 2 5 10 yg disediakan oleh puskesmas
Jumlah 5 20 25.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 Masih ada masyarakat yg tidak terjangkau dengan jarak puskesmas
EP 2 5 10 Masih ada masyarakat yang datang tidak sesuai dengan jadwal pelayanan
EP 3 5 10 adanya jadwal pelayanan
EP 4 0 10 Belum adanya pasilitas SMS,hotline service
Ep 5 5 10 Adanya maklumat pelayanan
Ep 6 0 10 Belum tesedianya media komunikasi

Jumlah 20 60 33.33%

EP 1 5 10 Sudah ada jadwal kegiatan tetapi belum lengkap
EP 2 5 10 sudah sesuai jadwal
EP 3 0 10 Belum ada SOP
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 0 10 Belum membuat SOP SK untuk koordinasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM Dan UKP
EP 2 0 10 Belum ada SOP SK untuk dokumentasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM Dan UKP
Belum ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesifik dalam
EP 3 0 10 penyelenggaran UKP dan UKM
Belum ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah potensial dalam pelayanan
EP 4 0 10 UKP dan UKM
EP 5 0 10 Belum ada SOP tentang monitoring kegiatan pelayanan UKP dan UKM
Belum ada SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada masyarakat,lintas sektot,lintas program
EP 6 0 10 ,tentang tujuan,sasaran tupoksi dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.
EP 7 5 10 Alur kerja sudah dibuat tapi belum lengkap

Belum ada SOP tentang konsultasi antara pelaksana dengan penangggungjawab dan dengan kepala
EP 8 0 10 Puskesmas
EP 9 0 10 Belum ada SOP kooordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas dalam kegiatan UKM dan UKP
Belum ada SK kepala Puskesmas tentang penerapan resiko dalam penerapan penilaian Puskesmas,
EP 10 0 10 belum ada SOP penyelenggaraan program tentang tertib administrasi untuk meminimalkan kesalahan
atau resiko
EP 11 5 10 Adanya surat tugas di setiap kegiatan

Jumlah 10 110 9.09%

Belum ada SK dan SPO Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik masyarakat tentang mutu
EP 1 0 10 dan kepuasan
EP 2 0 10 Belum adanya analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 0 10 Belum ada tindak lanjut terhadap terhadap keluhan

EP 4 0 10 Belum ada bukti evaluasi tindak lanjut keluhan
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10 Belum ada SK dan SOP tentang penilaian kinerja Puskesmas.
EP 2 0 10 Belum ada rencana,instrumen,dan hasil penilaian kinerja pelayanan
EP 3 0 10 Belum ada hasil analisis penilaian kinerja pelayanan

EP 4 0 10 Belum ada tindak lanjut penilaian kinerja pelayanan
EP 5 0 10 RUK mengenai penilaian kinerja pelayanan belum lengkap
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada SK kepala puskesmas tentang pengumpulan data kinerja
EP 2 5 10 Ada laporan kinerja program
EP 3 0 10 Belum ada kerangka acuan penilaian kinerja dengan Standar yang jelas
EP 4 0 10 Belum ada SOP,rencana,instrumen dan laporan kaji banding ke puskesmas lain
EP 5 0 10 Belum ada laporan tindak lanjut perbaikan kinerja hasil evaluasi kinerja dan kajibanding
Jumlah 5 50 10.00%
Total Skor 90
Total EP 590
CAPAIAN 15.25%
APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan
Jenis dan Jadwal Pelayanan yang ada di brosur,flyer,papan pemberitahuan

dan poster harus sesuai dengan SK
Membuat SK dan SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat
Melaksanakan SMD Susulan sehingga sesuai dengan prosedur yang

ditetapkan
Penyelesaian RUK dan RPK yang sesuai dengan Analisa Kebutuhan
Masyarakat
Notulen dari rapat persiapan, pelaksanaan, dan Evaluasi SMD,MMD,PTP,

dan Musrenbangdes,Musrengkec,Lokbul,Lokmin harus lengkap. Di PTP
harus ada pembahasan Visi Misi Fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Dibuat SK dan SOP Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik
masyarakat tentang mutu dan kepuasan
Bendelan Dokumen
SMD,MMD,Musrendangdes,Musrenbangkec,Lokbul,Lokmin lengkap
Segera Implementasi kegiatan yang dibuat dari SOP tentang Umpan Balik
Masyarakat
Membuat SOP tentang pengembangan pelayanan

Dibuat bukti yang sesuai dengan inovasi pelayanan yang telah ditetapkan
Dibuat perencanaan upaya perbaikan pelaksanaan dan hasil-hasil yang

dicapai dalam perbaikan dalam mutu perbaikan
melengkapi RUK yang sudah dibuat

melaksanakan kegiatan yang sudah ada di RPK
menindaklanjuti RUK dan RPK
menjalankan RUK dan RPK dari setiap program
menjalankan Ruk dan RPK sejalan dengan Rencana Lima tahunan
membuat SK dan SOP monitoring untuk kegiatan

membuat Sk monitoring dan menilai kinerja
membuat SPO
membuat revisi rencana program
Menjalankan jenis pelayanan sesuai dengan SK
Memberikan informasi lebih lanjut lagi pada masyarakat terutama

tentang pemeriksaan terbaru yang ada di puskesmas.
Membuat SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada

masyarakat,lintas sektot,lintas program ,tentang tujuan,sasaran tupoksi
dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.
Menindaklanjuti sosialisasi kelintas sektoral sasaran kegiatan UKM dan

lintas program
mengadakan tindak lanjut diadakan pusling
menginformasikan lebih lanjut lagi tentang jadwal pelayanan
Berjalannya sesuai dengan jadwal pelayanan
Mengadakan pasilitas SMS,hotline service,sudah ada spanduk
Mensosialisasikan ke masyarakat sebagai pengguna pelayanan
masyarakat
menyediakan media komunikasi
Melaksanakan sesuai jadwal kegiatan

sudah sesuai jadwal
Membuat SOP evaluasi pelaksanaan kegiatan
membuat SOP SK untuk koordinasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM

Dan UKP
Membuat SOP dan SK dokumentasi dan integrasi penyelenggaraan UKM
dan UKP
Membuat SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-
masalah spesifik dalam penyelenggaran UKP dan UKM
membuat SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-
masalah potensial dalam pelayanan UKP dan UKM
Membuat SOP tentang monitoring kegiatan pelayanan UKP dan UKM
Membuat SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada

masyarakat,lintas sektot,lintas program ,tentang tujuan,sasaran tupoksi
dan kegiatan puskesmas.SOP Penyampaian informasi.
Melengkapi alur kerja yang sudah dibuat
Membuat SOP tentang konsultasi antara pelaksana dengan
penangggungjawab dan dengan kepala Puskesmas
Membuat SOP kooordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas dalam
kegiatan UKM dan UKP
Membuat SK kepala Puskesmas tentang penerapan resiko dalam
penerapan penilaian Puskesmas, belum ada SOP penyelenggaraan
program tentang tertib administrasi untuk meminimalkan kesalahan atau
resiko
Membuat surat tugas
Dibuat SK dan SOP Pembahasan dan tindak Lanjut terhadap Umpan Balik
masyarakat tentang mutu dan kepuasan
Membuat rencana tindak lanjut keluhan masyarakat melalui papan
keluhan
Membuat rencana perbaikan tindak lanjut keluhan
Membuat rencana bukti evaluasi tindak lanjut keluhan
Membuat SK dan mengumpulkan SOP tentang penilaian kinerja

Puskesmas.
Membuat rencana,instrumen,dan hasil penilaian kinerja pelayanan
Merencanakan analisis penilaian kinerja

Merencanakan tindak lanjut penilaian kinerja pelayanan
Membuat RUK mengenai penilaian kinerja belum lengkap
Membuat SK kepala puskesmas tentang pengumpulan data kinerja

Mengevaluasi target yang belum tercapai
Membuat KAK dan SOP penilaian kinerja dengan standar yang jelas
Membuat rencana dan SOP kajibanding
Membuat rencana laporan perbaikan kinerja
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Pabuaran
Kabuaten/Kota : Serang
Surveior :
FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Sudah ada bukti analisis pendirian gedung Puskesmas
EP 2 10 10 Sudah ada bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
EP 3 10 10 Sudah ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 10 10 Sudah ada bukti izin operasional Puskesmas
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 Bangunan Puskesmas permanen
EP 2 10 10 Tidak bergabung dengan tempat tinggal unit kerja lain
EP 3 10 10 Pesyaratan bangunan terpenuhi
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 5 10 Ruang pelayanan sudah tersedia tetapi belum maksimal
EP 2 5 10 akses Tata ruang belum memadai
Pengaturan ruang belum maksimal untuk kepentingan dissabilitas anak-anak dan
EP 3 5 10 USILA
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 5 10 Pemenuhan kebutuhan sesuai pada maksud dan tujuan belum maksimal
EP 2 0 10 Belum ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 0 10 belum ada bukti pelaksanaan bukti dan hasil monitoring
EP 4 0 10 Belum Ada bukti monitoring terhadap bukti pemeliharaan prasarana
EP 5 0 10 Belum Ada bukti tindak lanjut monitoring terhadap bukti pemeliharaan prasarana
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 5 10 Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 2 0 10 Belum ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan dan hasil monitoring
Belum ada bukti pelaksanaan dan hasil monitoring Fungsi peralatan medis dan non
EP 4 0 10 medis
EP 5 0 10 Belum ada tindak lanjut hasil monitoring
EP 6 0 10 Belum pernah melaksanakan kalibrasi peralatan medis dan non medis
EP 7 0 10 Belum terdatanya peralatan medis dan non medis yg memerlukan ijin
Jumlah 5 70 7.14%

EP 1 5 10 sudah ada profil kepegawaian puskesmas tetapi belom lengkap
EP 2 5 10 ada persyaratan kompetensi kepala puskesmas
EP 3 5 10 Ada uraian tugas kepala puskesmas
EP 4 5 10 Ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 5 10 Sudah ada analisis kebutuhan tenaga kerja tetapi belum maksimal
EP 2 5 10 Sudah ada SIP dan STR tenaga kesehatan tetapi belum lengkap
EP 3 0 10 Belum terpenuhi SDM yg diperlukan puskesmas
EP 4 5 10 Sudah ada uraian tugas semua tenaga kesehatan
EP 5 5 10 Sebagian besar tenaga sudah mempunyai surat ijin sesuai yg dipersyaratkan

Jumlah 20 50 40.00%
EP 1 10 10 Sudah ada struktur organisasi Puskesmas yg ditetapkan oleh dinkes kabupaten

EP 2 10 10 Sudah ada SK penanggung jawab UKM dan UKP
Belum ada SOP komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada
EP 3 0 10 struktur
Jumlah 20 30 66.67%

Sudah ada uraian tugas kepala puskesmas penanggung jawab UKM dan UKP
EP 1 5 10 pelaksana kegiatan
Sebagian penanggung jawab program sudah memahami uraian tugas masing-
EP 2 5 10 masing program
EP 3 0 10 Belum ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 10 30 33.33%

sudah dilakukan evaluasi terhadap perkembangan dan kebutuhan struktur
EP 1 5 10 organisasi puskesmas
EP 2 5 10 sudah dilakukan perubahan struktur organisai berdasarkan perkembangan tersebut

Jumlah 10 20 50.00%

ada persyaratan kompetensi Kepala PKM dan penanggungjawab program dan
EP 1 5 10 pelaksana
EP 2 0 10 belum ada penyusunan rencana pengembangan kompetensi

EP 3 0 10 belum ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi
EP 4 5 10 sudah ada file kepegawaian dengan dokumen
EP 5 5 10 sudah ada dokumen pelaksanaan pelatihan, ketrampilan dan pendidikan
belum ada bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan
EP 6 0 10 pelaksana pelayanan
Jumlah 15 60 25.00%
belum ada SK Kapus tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi kepala
EP 1 0 10 Puskesmas, penanggunjawab program dan pelaksana kegiatan yang baru
belum ada kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksananaan kegiatan
EP 2 0 10 orientasi
EP 3 0 10 belum ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10 belum ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
belum ada SOP tentang komunikasi visi, misi,nilai, tujuan dan tata nilai kpd
EP 2 0 10 pelaksana pelayanan dan masyrakat
EP 3 0 10 belum ada SOP dan bukti ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas
belum ada kebijakan dan SOP tentang penilaian kinerja apakah sesuai dgn
EP 4 0 10 visi,misi,tujuan,tata nilai PKM
Jumlah 0 40 0.00%

belum ada SOP pengarahan oleh Kapus maupun Pj UKP dan PJ UKM dalam
EP 1 0 10 pelaksanaan tugas dan tanggungjawab
EP 2 0 10 belum ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan PKM
EP 3 5 10 sudah ada struktur organisasi UKM dan UKP
belum ada SOP pencatatan dan pelaporan namun dokumen pencatatan dan
EP 4 5 10 laporan sudah ada
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
sudah ada uraian tugas namun belum memuat tanggungjawab untuk memfasiitasi
EP 1 5 10 kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
belum ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
EP 2 0 10 pelaksanaan program puskesmas
belum ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg
EP 3 0 10 penyelenggaraan program dan kegiatan PKM
Jumlah 5 30 16.67%

belum ada kerangka acuan, SOP, instrumen dan bukti tentang penilaian
EP 1 0 10 akuntabilitas PJ UKP dan PJ UKM
EP 2 0 10 belum ada SK Kapus dan SOP kriteria dan mekanisme pendelegasian wewenang
EP 3 0 10 belum ada SOP umpan balik dari pelaksana kpd PJ dan Kapus untuk perbaikan PKM
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada lokmin lintas program dan linsek
EP 2 0 10 belum ada uraian tugas dari linsektor
EP 3 0 10 belum ada SOP pembinaan, komunikasi dan koordinasi dgn pihak terkait
EP 4 0 10 belum ada SOP evaluasi peran pihak terkait
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada pedoman manual mutu puskesmas
EP 2 0 10 Belum ada pedoman dan panduan kerja penyelenggaran UKM Dan UKP
EP 3 0 10 Belum ada SOP-SOP Pelaksanaan UKM dan kegiatan UKP
EP 4 0 10 Belum ada SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekam implantasi
EP 5 0 10 Belum ada panduan SOP penyusuan panduan, kerangka acuan, dan SOP
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada SK tentang komunikasi internal
EP 2 0 10 Belum ada SOP komunikasi internal
EP 3 5 10 Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
EP 4 5 10 Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
EP 5 10 Belum ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Jumlah 10 50 20.00%
EP 1 0 10 Belum ada SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan PKM Terhadap lingkungan
Belum ada SK kapus tentang penerapan menajemen resiko dan panduan
manajemen resiko,hasil pelaksanaan manajemen resiko:indentifikasi,analisis dan
EP 2 0 10 pencegahan resiko
Belum ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif
EP 3 0 10 terhadap lingkungan dan pencegahannya
Jumlah 0 30 0.00%

Belum Ada SK kepala puskesmas dan SOP tentang penilaian kinerja oleh kepala
EP 1 0 10 PKM dan penangungjawab
sudah ada penilaian kinerja dan tindaklanjut penilaian dalam bentuk perbaikan
EP 2 5 10 kinerja
belum ada SK Kapus mengenai pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKPO yg
EP 3 0 10 ditetapkan oleh Kepala PKM
EP 4 0 10 belum ada SOP monitoring kinerja serta hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
EP 5 0 10 belum ada hasil kajian dan tindaklanjut terhadap monitoring kinerja
Jumlah 5 50 10.00%

Belum ada peran serta dari penanggungjawab UKM dan UKP dalam perencanaan,
EP 1 0 10 penggunaan dan monitoring anggaran
Sudah ada SK dan uraian tugas penanggungjawab keuangan dan pengelola
EP 2 5 10 keuangan
EP 3 10 10 Sudah ada panduan penggunaan anggaran
EP 4 5 10 Sudah ada panduanpembukuan anggaran
EP 5 0 10 Belum ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
EP 6 0 10 Belum ada berita acara hasil kinerja jika ada audit
Jumlah 20 60 33.33%

EP 1 5 10 Sudah ada Sk bupati dan uraian tugas pengelola keuangan
EP 2 5 10 Sudah ada SK Kepala Puskesmas dan uraian tugas pengelola keuangan
Sudah ada panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaranm
EP 3 5 10 dokumen proses pengelolaan anggaran
EP 4 5 10 Sudah ada laporan dan pertanggungjawaban keuangan setiap bulan
EP 5 5 10 Jika ada audit ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
Jumlah 25 50 50.00%
Belum ada SK kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di

EP 1 0 10 puskesmas dan SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggungjawab
EP 2 0 10 Belum ada SOP prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian kembali data
EP 3 0 10 Belum ada SOP analisis data
EP 4 0 10 Belum ada SOP pelaporan distribusi informasi
Belum ada notulen kegiatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data
EP 5 0 10 dan informasi
Jumlah 0 50 0.00%

Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pengguna Puskesmas,
belum ada brosur, poster dan leaflet tentang hak dan kewajjiban pengguna
EP 1 0 10 puskesmas
Belum ada informasi kepada masyarakat dan pihak - pihak dan terkait tentang hak
EP 2 0 10 dan kewajiban mereka
Belum ada SK dan SOP tentang kebijakan dan prosedur pemenuhan terhadap
EP 3 0 10 kewajiban pengguna pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang aturan main dalam pelaksanaan program
EP 1 0 10 dan pelayan di Puskesmas
EP 2 0 10 Belum ada aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 0 10 Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga

EP 2 0 10 Belum ada dokumen kontrak kerjasama yang jelas dengan pihak ketiga
Belum ada dokumen kontrak yang lengkap tentang kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, proses kalau terjadi perbedaan pendapat termasuk bila terjadi
EP 3 0 10 pemutusan hubungan kerja
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Belum ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
EP 2 0 10 Belum ada kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga
EP 3 0 10 Belum ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah 0 30

EP 1 5 10 Sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggungjawab pengelola barang
EP 2 5 10 Sudah ada daftar inventaris
EP 3 0 10 Belum ada program pemeliharaan barang dan bukti pelaksanaan
EP 4 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan program pemeliharaan barang
Belum ada kebijakan dan SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan
EP 5 0 10 berbahaya
EP 6 0 10 Belum ada SK penanggungjawab kebersihan lingkungan
EP 7 5 10 Sudah dilaksanakan namun belum sesuai program
EP 8 0 10 Belum ada SK penanggungjawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan
EP 9 0 10 Belum ada pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
EP 10 5 10 Sudah ada pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Jumlah 20 100 20.00%
Total Skor 285

Total EP 1210
CAPAIAN 31.67%
Apa yang harus dikerjakan
Memaksimalkan prasarana puskesmas sesuai kebutuhan

Merencanakan jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Membuat bukti pelaksanaan dan hasil monitoring
Membuat bukti monitoring terhadap bukti pemeliharaan prasarana
Membuat bukti tindak lanjut monitoring terhadap bukti pemeliharaan prasarana
Melakukan pengecekan tiga bulan sekali

Membuat jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Membuat bukti pelaksanaan dan hasil monitoring
Membuat bukti pelaksanaan dan hasil monitoring Fungsi peralatan medis dan non
medis untuk kalibrasi
Merencanakan tindak lanjut hasil monitoring
Merencanakan Peralatan yang harus kalibrasi peralatan medis dan non medis
melengkapi dokumen yang kurang
Melengkapi dokumen yang kurang
melengkapi bukti pelaksanaan evaluasi

melengkapi dokumen persyaratan kompetensi untuk seluruh pelaksana
membuat penyusunan rencan pelatihan utnutk Kepala PKM, pemegang program dan
pelaksana
membuat pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi
melengkapi file kepegawaian yang update
melengkapi dokumen pelaksanaan pelatihan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
membuat SK Kepala PKM , kerangka acuan dan SOP tentang kewajiban mengikuti
program orientasi dan pelatihan
membuat SK, SOP tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai serta SOP dan bukti ttg
peninjauan kembali tata nilai dan tujuan. Dan juga membuat kebijakan dan SOP
penilaian kinerja sesuai atau belum dengan visi,misi, tujuan, tata nilai PKM
membuat SOP pengarahan oleh Kapus maupun PJ UKM dan PJ UKP dalam
pelaksanaan tugas dan tanggungjawab
membuat SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan PKM
melengkapi struktur organisasiUkM dan UKP
membuat SOP pencatatan dan Pelaporan
menambahkan poin tanggung jawab utk memfasilitasi kegiatan pembangunan

berwawasab kesehatan dan masyarakat dalam uraian tugas
membuat SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan
program masyarakat
membuat SOP komunikasi dgn sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan
program dan kegiatan PKM
membuat kerangka acuan,SOP,instrumen dan bukti ttg penilaian akuntabilitas PJ UKP

dan PJ UKM
membuat SK Kapus dan SOP kriteria dan mekanisme pendelegasian
membuat SOP umpan balik untuk perbaikan PKM
Diadakan lokmin lintas pprogram dan linsek

membuat uraian tugasdari linsektor
membuat SOP pembinaan, komunikasi dan koordinasi dgn pihak terkait
membuat SOP evaluasi peran pihak terkait
Membuat Pedoman manual mutu puskesmas

Membuat pedoman dan panduan kerja penyelenggaran UKM Dan UKP
Membuat pedoman SOP-SOP Pelaksanaan UKM dan kegiatan UKP
Membuat pedoman SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekam
implantasi
Membuat pedoman panduan SOP penyusuan panduan, kerangka acuan, dan SOP
Membuat SK tentang komunikasi internal

Membuat SOP komunikasi internal
Melengkapi dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
Melengkapi bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
Membuat bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Membuat SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan PKM Terhadap lingkungan
Membuat SK kapus tentang penerapan menajemen resiko dan panduan manajemen
resiko,hasil pelaksanaan manajemen resiko:indentifikasi,analisis dan pencegahan
resiko
Membuat hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan dan pencegahannya
Membuat SK kepala puskesmas dan SOP tentang penilaian kinerja oleh kepala PKM
dan penangungjawab
melengkapi penilaian dan tindaklanjut penilaian dalam bentuk perbaiakan kinerja
membuat SK Kapus mengenai pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKPO yg

ditetapkan oleh Kepala PKM
membuat SOP monitoring kinerja serta hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja
membuat hasil kajian dan tindaklanjut terhadap monitoring kinerja
Melibatkan semua penanggung jawab upaya Puskesmas terlibat dalam perencanaan,

penggunaan, monitoring penggunaan anggaran
Membuat SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
Membuat berita acara hasil kinerja jika ada audit
Memperbaharui SK dan Uraian tugas sesuai dengan kebutuhan , mendokumentasi

laporan dan pertanggungjawaban keuangan
Membuat SK kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di puskesmas

dan SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggungjawab
Membuat SOP prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian kembali data

Membuat SOP analisis data
Membuat SOP pelaporan distribusi informasi
Membuat rencana notulen kegiatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan
data dan informasi
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pengguna Puskesmas,

belum ada brosur, poster dan leaflet tentang hak dan kewajjiban pengguna
puskesmas
Membuat brosur, leflet, Poster tentang hak - hak dan kewajiban dan pengguna jasa
pelayanan
Membuat SK dan SOP tentang kebijakan dan prosedur pemenuhan terhadap
kewajiban pengguna pelayanan
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang aturan main dalam pelaksanaan program dan
pelayan di Puskesmas
Membuat aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
Membuat SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga

Membuatdokumen kontrak kerjasama yang jelas dengan pihak ketiga
Membuat dokumen kontrak yang lengkap tentang kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, proses kalau terjadi perbedaan pendapat termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja
Membuat kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak

Membuat kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga
Membuat bukti tindak lanjut hasil monitoring
Membuat bukti pelaksanaan program pemeliharaan barang

Membuat kebijakan dan SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan
berbahaya
Membuat SK penanggungjawab kebersihan lingkungan
Membuat SK penanggungjawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan
Membuat pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota : Serang
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 belum ada sk penanggungjawab mutu
EP 2 0 10 belum ada uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab wakil manajemen mutu
EP 3 0 10 belom ada pedoman peningkaan mutu dan kinerja Puskesmas
EP 4 0 10 belum ada SK Kapus tentang kebijakan mutu
belum ada bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh jajaran
EP 5 0 10 puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 belum ada rencana tahunan program perbaikan mutu dan kinerja
EP 2 0 10 belum ada bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
EP 3 0 10 belum ada SOP pertemuan tinjauan manajemen
belum ada RTL terhadap tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan
EP 4 0 10 tindaklanjut
Jumlah 0 40 0.00%

belum diuraikan tugas karyawan mengenai kewajiban dalam meningkatkan mutu
EP 1 0 10 dan kinerja Puskesmas
belum ada keterlibatan PJ UKM,PJ UKP dan pelaksana melalui monitoring untuk
EP 2 0 10 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
EP 3 0 10 belum ada rapat evaluasi program peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
Jumlah 0 30 0.00%

belum adanya laporan hasil kegiatan dari tiap program dan dianalisis untuk
EP 1 0 10 peningkatan kinerja
belum ada SOP audit internal, pembentukan tim audit internal, pelatihan tim
EP 2 0 10 audit internal serta program kerja audit internal
EP 3 0 10 belum diadakannya pertemuan utntuk memaparkan hasil audit internal

belum ada kegiatan perbaikan atau tindak lanjut terhadap hasil temuan dan
EP 4 0 10 rekomendasi audit internal
belum ada SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi
EP 5 0 10 audit internal
Jumlah 0 50 0.00%

belum ada SOP asupan pengguna Puskesmas tentang kinerja PKM, pengunaan
EP 1 5 10 kotak saran belum maksimal
EP 2 5 10 pelaksanaan SMD belum masimal
EP 3 5 10 analisa asupan dan tidak lanjut belum selesai
Jumlah 15 30 50.00%
belum adanya SK Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja, SK

Kadinkes tentang indikator mutu dan kinerja Puskesmas dan SK Kadinkes tentang
EP 1 0 10 SPM
EP 2 0 10 belum dilaksanakan perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan

EP 3 0 10 SOP tindakan korektif tentang mutu PKM
EP 4 0 10 SOP tindakan preventiv tentang mutu PKM
EP 5 0 10 belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 belum adanya penyusunan rencana kaji banding
EP 2 0 10 belum ada penyusunan instrumen kaji banding
EP 3 0 10 belum dilaksanakannya kaji banding, belum ada dokumentasi
EP 4 0 10 belum dilakukan analisis kaji banding
EP 5 0 10 belum adanya penyusunan RTL kaji banding
EP 6 0 10 belum ada dilaksanakan tindak lanjut kaji bannding
EP 7 0 10 belum dilaksanakannya evakuasi terhadappenyelenggaraan kegiatan kaji banding

Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 15
Total EP 320
CAPAIAN 4.69%
P)
membuat SK Penanggungjawab mutu, membuat uraian tugas,

wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu,membuat pedoman
peningkatan mutu dan kinerja, SK Kapus tentang kebijaan mutu,
melaksanakan penggalangan komitmen bersama dalam rangka
peningkatan mutu dan kinerja.
melaksanakan perbaikan mutu dan kinerja yang diawali membuat

rencana kegiatan, SOP disertai bukti pelaksanaan tindak lanjut
melaksanakan rapat internak mengenai tugas dan kewajiban,

monitoring, rapat evaluasi untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas
membuat SOP dan format penilaian kinerja tiap program yang sudah
dianalisi oleh kapus, membuat doumentasi hasil kegiatan (notulen dan
foto kegiatan) hasikl dari audit internal dan konsultasi
memaksimalkan penggunaan kotak saran dan menyempurnakan

kegiatan SMD agar dapat asupan dari pengguna PKM ,
pendoumentasian hasil kegiatan dan hasil analisis
membuat SKK Kapus tentang penetapan indikator mutu dan kinerja

Puskesmas, membuat rekomendasi penerbitan SK Kadinkes tentang
indikator mutu dan kinerja PKM serta SK SPM. Pembuatan SOP
tindakan korektif dan preventif, membut laporan hasil kegiatan tindak
lanjut yang telah dilaksanakan
membuat rencana, instrumen, dokumen, pelaksanaan, RTL, hasil
evaluasi, dokumentasi ( notulen hasil kegiatan dan foto)
BAB.IV. UKM Pu
Kab./Kota : Serang
Tanggal : 10.2-2017
Surveior :

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
Jumlah 15 70 21.43%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
Jumlah 25 60 41.67%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%
Total Skor 95
Total EP 530
CAPAIAN 17.92%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA/ANALISIS
belum ada SOP pelaksanaan IKH
belum ada kerangka acuan
terdapat catatan hasil analisis pelaksanaan IKH
Terdapat proses perencanaan kegiatan program yang ditetapkan oleh
Ka.PKM
Belum ada sosialisai kegiatan kepada masyarakat
Belum ada SOP komunikasi komunikasi dan koordinasi lintas sektor
Sudah ada rencana kegiatan UKM yang diteteapkan Ka. PKM dalam bentuk
POA
belum ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik

belum ada dokumen hasil identifikas umpan balik
belum ada SOP pembahasan umpan balik,dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut pembahasan
ada rencana perbaikan pelaksanaan program dalam LokBul
ada tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
belum ada hasil identifikasi masalah dan perubahan regulasi

belum ada hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
Belum ada bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan
masyarakat
belum ada rencana perbaikan kegiatan inovatif
belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif
rencana kegiatan program dan jadwal program (matrix kegiatan)

SK pelaksana pengelola program
bukti kegiatan sosialisasi pelaksanaan kegiatan program
bukti pelaksanaan kegiatan sosialisasi pelaksanaan program
evaluasi dan tindak lanjut belum dilakukan
kegiatan belum dilakukan

informasi lintas program baru sebagaian
kegiatan evaluasi kejelasan informasi yang disampaikan belum dilakukan
kegiatan tindak lanjut evaluai penyampaian informasi belum dilakukan
PJ program sudah membuat jadwal kegiatan program

rencana kegiatan sudah dibuat, namum ketepatan metode dan tehnologi
kyang digunakan belum dievaluasi
evaluasi akses masyarakat terhadap program sudah dilakukan
kegiatan tindak lanjut hasil evaluasi
setiap perubahan kegiatan program diinformasikan kepada masyarakat
kepala puskesmas belum mentapkan kesepakatan waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
kepala PKM belum menetapkan SPO Kesepakatan waktu dan pelaksanaan
kegiatan linprog dan linsek
penjab program memonitor pelaksanaan kegiatan
penjab program belum melakukan evaluasi ketepata pelaksanaan kegiatan
penjab program dan pelaksana belum menindak lanjuti evaluasi

monitoring
kapus, pj program dan pelaksana belum melakukan identifikasi masalah

dan hambatan pelaksanaan kegiatan program
kapus, pj program dan pelaksana belum melaksanakan analisa masalah
dan hambatan
pj program dan pelaksana belum merencanakan tindak lanjut analisis
masalah dan hambatan
Pj Progrma dan pelaksana belum mealkukan kegiatan tindak lanjut
Pj program dan pelaksanan belum melakukan evaluasi kegiatan tindak
lanjut
SK kapus tentang penggunaan jenis media penyampaian keluhan

masyarakat belum dibuat
SK kapus tentang penggunaan jenis media umpan balik aspirasi keluhan
masyarakat belum dibuat
analisis keluhan / aspirasi belum dilakukan
belum melakukan tindak lanjut pada keluhan
belum memberikan umpan balik RTL keluhan
Sudah ada indikator pencapaian program
Sudah ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetepkan
Sudah melakukan analisa capaian untuk indikator yang ditetapkan

Sudah ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Sudah ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
g Berorientasi Sasaran (UKMBS)

Membuat SOP pelaksanaan IKH (Bekerjasama dengan 1.1.1.4)
membuat kerangka acuan, metode, instrumen IKH
Melengkapi hasil analisis pelaksanaan IKH
Melengkapi rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh Ka. PKM
Melakukan sosialisasi kegiatan setelah melengkapi rencana kegiatan
Buat SOP komunikasi
Melengkapi pembuatan rencana kegiatan UKM lebih baik
menyusun kerangka acuan utnuk memperoleh umpan balik (cek admen 1.1.2.1)
menyusun dokumen hasil identifikasi umpan balik
Membuat SOP Pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut pembahasan
Membuat bukti rencana perbaikan pelaksanaan program

Membuat bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
membuat hasil identifikasi masalah dan perubahan regulasi

membuat hasil identifikasi peluang peluang perbaikan inovatif
Membuat bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan masyarakat
membuat rencana perbaikan kegiatan inovatif setelah melakukan kegiatan inovatif

membuat bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif
mendokumentasikan rencana kegiatan program

mendokumentasikan sk pelaksana kegiatan program
melakukan bukti kegiatan sosialisasi pelaksanaan sosialisasi kegiatan
mendokumentasikan bukti pelaksanaan kegiatan program
melakukan evaluasi dan tindak lanjut sosialisasi kegiatan
pembuatan SOP penyampaian informasi, bukti penyampaian informasi kegiatan program kepada masyarakat
pembuatan SOP penyampaian informasi, bukti penyampaian informasi kegiatan program kepada lintas program
pembuatan SOP penyampaian informasi, bukti penyampaian informasi kegiatan program kepada lintas sektor
pembuatan SOP evaluasi informasi, bukti pelaksanaan evaluasi dan hasil evaluasi.
membuat RTL dari evaluasi penyampaian informasi
mengumpulkan jadwal kegiatan program
mengumpulkan rencana kegiatan dan inventarisasi metode dan tehnologi yang digunakan
sosialisasi tahapan kegiatan program yang dilakukan

mengumpulkan hasil evaluasi program dan akses masyarakat terhadap program
mengumpulkan RTL evaluasi kegiatan program
membuat SOP perubahan pelaksanaan kegiatan jika terjadi / perlu
membuat SOP Tatacara mengalang komitmen pelaksanaan kegiatan program.
Membuat SOP penetapan hasil penggalangan komitmen pelaksanaan kegiatan
membuat SOP monitoring pelaksanaan dan hasil monitoring
Membuat SOP Evaluasi, hasil evaluasi monitoring.
membuat RTL dan bukti RTL
membuat identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program
membuat pelaksanaan analisa masalah dan hambatan
Membuat rencana Tindak lanjut
membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut
mengevaluasi kegiatan tindak lanjut
menentukan jenis media aspirasi keluhan masyarakat dan Sk penetapan kapus

menentukan jenis media umpan balik aspirasi masyarakt an Sk penetapannya
membuat bukti analisa keluhan

RTL tindak lanjut
SOP penanganan keluhan dan umpan balik, bukti umpan balik
Membuat ketetapan Ka. PKM tentang indikator dan capaian program PuSKESMAS
Melengkapi hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
Melengkapi dan menyempurnakan analisa capaian untuk indikator yang ditetapkan

Melengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut
Melengkapi dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes
Kab./Kota : Serang
Tanggal : 11.02.2017
Surveior :
SK sudah ada, namun belum

EP 1 5 10 sesuai standar
sudah ada SK penanggung jawab
EP 2 5 10 pelayanan
Belum ada hasil analisis
EP 3 0 10 kompetensi
Belum ada rencana peningkatan
EP 4 10 kompetensi
Jumlah 10 40 25.00%
Belum ada SK Ka. PKM tentang

EP 1 0 10 kewajiban mengikuti orientasi
Belum ada Kerangka Acuan

EP 2 0 10 adanya orientasi
Belum ada SOP Orientasi dan
EP 3 0 10 buktii pelaksanaan orientasi
Belum ada laporan tindak lanjut
EP 4 0 10 orientasi
Jumlah 0 40 0.00%
Belum ada kerangka acuan dari

EP 1 0 10 tiap program terkait tujuan,
sasaran dan nilai
Belum ada bukti sosialisasi pd
EP 2 0 10 lintas sektor
Belum ada bukti evaluasi dan
EP 3 0 10 tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%
Belum ada SOP ttg pelaksanaan

EP 1 0 10 pembinaan
Belum ada KA ttg pelaksanaan
EP 2 0 10 pembinaan
EP 3 0 10 Belum ada jadwal pembinaan
Belum adanya KA tahapan,

jadwal kegiatan UKM dan belum
EP 4 10 melakukan sosialisasi pada lintas
sektor terkait
Belum dilakukan koordinasi pd

EP 5 0 10 lintas program dan lintas sektor
ttg pelaksanaan kegiatan
Belum adanya KA ttg peranan

EP 6 0 10 lintas program dan lintas sektor
Belum adanya hasil evaluasi dan

EP 7 0 10 tindak lanjut dari komunikasi
lintas program dan lintas sektor
Jumlah 0 70 0.00%
Belum adanya identifikasi risiko

EP 1 0 10 terhadap lingkungan akibat
pelaksanaan kegiatan
Belum dilakukannya analisis

EP 2 0 10 identifikasi risiko thd lingkungan
akibat pelaksanaan kegiatan
Belum adanya rencana

EP 3 0 10 pencegahan untuk
meminimalisasi resiko
Belum dilakukannya upaya

pencegahan untuk
EP 4 0 10 meminimalisasi resiko
berdasarkan rencana
Belum dilakukannya evaluasi

EP 5 0 10 dari pencegahan untuk
meminimalisasi resiko
Belum dilakukannya tindaklanjut
terhadap kejadian yg tidak
EP 6 0 10 dharapkan sbgi akibat risiko thdp
lingkungan
Jumlah 0 60 0.00%
Belum ada SK ttg Kewajiban PJP

EP 1 0 10 dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran masyarakat
Belum ada KA, SOP

EP 2 0 10 pemberdayaan masyarakat
Sudah melakukan SMD

(Terdapat Dokumentasi
EP 3 5 10 pelaksanaan dan hasil
SMD/1.2.5.EP2)
Belum ada SOP Komunikasi dg

EP 4 0 10 masyarakat dan sasaran program
Belum ada bukti perencanaan

dan pelaksanaan program
EP 5 0 10 kegiatana dari swadaya
masyarakat
Jumlah 5 50 10.00%
EP 1 0 10 Belum ada RUK UKM

EP 2 5 10 Sudah ada RPK Puskesmas
RUK belum ada dan RPK sudah
EP 3 5 10 ada
Belum adanya kerangka acuan
EP 4 0 10 setiap program
Sudah ada jadwal kegiatan tapi
EP 5 5 10 belum lengkap
Jumlah 15 50 30.00%

Adanya hasil kajian kebutuhan
EP 1 5 10 masyarakat namu belum ada
SOP
Belum ada SOP dan hasil kajian
EP 2 0 10 kebutuhan sasaran
EP 3 0 10 Belum ada hasil analisis kajian
EP 4 5 10 Sudah ada penyusunan RPK

EP 5 5 10 Sudah tersedia jadwal
Jumlah 15 50 30.00%
Monitoring sudah dilaksanakan,

EP 1 5 10 tetapi hasil belum
didokumentasikan
Belum ada SOP monitoring dan
EP 2 0 10 jadwal pelaksanaan
Belum ada SOP hasil monitoring,

EP 3 0 10 bukti dan hasil pembahasan
Belum ada dokumen hasil

EP 4 0 10 monitoring penyesuaian rencana
Belum ada SOP perubahan

EP 5 0 10 rencana kegiatan
Belum ada dokumentasi hasil
EP 6 0 10 monitoring
Belum ada dokumentasi proses

EP 7 0 10 dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
Jumlah 5 70 7.14%
Sudah adanya uraian tugas

EP 1 5 10 namun PJP belum
terdokumentasi
Sudah adanya uraian tugas

EP 2 5 10 pelaksanan namun belum
terdokumentasi
Sudah ada uraian tugas namun

EP 3 5 10 belum terdokumentasi
Sudah ada uraian tugas namun
EP 4 5 10 belum terdokumentasi
PJP sudah mengetahui uraian

EP 5 5 10 tugas namun belum ada
sosialisasi resmi
Belum dilakukan pendistribusian
EP 6 0 10 uraian tugas
Belum melaksanakan sosialisasi

EP 7 0 10 uraian tugas pd lintas program
Jumlah 25 70 35.71%
Sudah ada monitoring dari Ka.

EP 1 5 10 PKM ke PJP namun belum ada
Bukti dokumen
Sudah ada monitoring dari PJP

EP 2 5 10 ke pelaksana namun belum ada
Bukti dokumen
Belum ada bukti tindak lanjut

EP 3 0 10 hasil monitoring penyimpangan
yang dilakukan PJP UKM
PKM
Belum ada bukti tindak lanjut

EP 4 0 10 hasil monitoring penyimpangan
yang dilakukan Pelaksana
Jumlah 10 40 25.00%
Belum ada SK dan SOP tentang

EP 1 0 10 kajian ulang uraian tugas
Belum ada bukti pelaksanaan

EP 2 0 10 kajian ulang dan hasil tinjauan
ulang
Belum ada uraian tugas yang
EP 3 0 10 direvisi
Belum ada dokumen ketetapan

EP 4 0 10 hasil revisi uraian tugas
Jumlah 0 40 0.00%
Sudah ada identifikasi pihak

terkait lintas sektor dan
EP 1 5 10 program, namun belum ada
pendokumentasiannya
Belum ada uraian peran lintas

EP 2 0 10 program untuk tiap rogram PKM
Belum ada uraian peran lintas

EP 3 10 sektor
Belum ada Kerangka acuan ttg
EP 4 0 10 peranan lintas program dan
lintas sektor
Belum ada laporan hasil

EP 5 0 10 sosialisasi lintas program dan
lintas sektor
Jumlah 5 50 10.00%
Belum ada SK/SOP ttg prsedur

EP 1 0 10 komunikasi dan koordinasi
program
Belum ada Dokumen hasil

EP 2 0 10 komunikasi lintas program dan
lintas sektor

EP 3 0 10 koordinasi lintas program dan
lintas sektor

EP 4 0 10 evaluasi koordinasi lintas
program dan lintas sektor
Jumlah 0 40 0.00%
Belum ada SK dan SOP

EP 1 0 10 pengelolaan pelaksanaan
program
Belum ada panduan

EP 2 0 10 pengendalian dokumen
kebijakan
Belum ada SOP pengendalian
EP 3 0 10 dokumen eksternal
Belum ada SOP dan bukti

penyimpanan dan pengendalian
EP 4 0 10 arsip perencanaan dan
penyelenggaraan program
Jumlah 0 40 0.00%
Belum ada SK dan hasil ttg

EP 1 0 10 monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan program
Belum ada SOP monitoring dan

EP 2 0 10 jadwal pelaksanaan monitoring
Penanggung jawab UKM

memahami pelaksanaan
EP 3 5 10 monitoring namun belum sesuai
prosedur yang ada
Penanggung jawab prgram UKM

sudah melakukan monitoring,
EP 4 5 10 namun belum sesuai dg
ketentuan yg berlaku
Belum ada hasil evaluasi thd

EP 5 0 10 kebijakan dan prosedur
monitoring
Jumlah 10 50 20.00%
Belum ada SK evaluasi kinerja

EP 1 0 10 program
Belum ada SOP evaluasi kinerja
EP 2 0 10 program
EP 3 10
Belum ada SOP evaluasi kinerja

EP 4 0 10 program dan hasil evaluasi
Belum ada hasil evaluasi thd

EP 5 0 10 kebijakan dan prosedur evaluasi
program
Jumlah 0 50 0.00%
Belum ada SOP monitoring

EP 1 0 10 kesesuaian proses pelaksanaan
program kegiatan
Belum ada hasil dan tindak

EP 2 0 10 lanjut hasil monitoring

EP 3 0 10 monitoring dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%
Belum ada SOP ttg pegarahan

EP 1 0 10 kepada pelaksana program
Sudah ada bukti pelaksanaan

kajian secara periodik thd
EP 2 5 10 pencapain kinerja dalam bentuk
Laporan bulanan

EP 3 0 10 tindak lanjut thd hasil penilaian
kinerja

EP 4 0 10 pengkajian dan pelaksanaan
tindaklanjut
EP 5 0 10 pertemuan penilaian kinerja
Jumlah 5 50 10.00%
Belum ada hasil penilaian kinerja

EP 1 0 10 program
Belum ada SOP dan keangka
EP 2 0 10 acuan penilaian kinerja
EP 3 5 10 Sudah ada laporan hasil kinerja
Jumlah 5 30 16.67%
Belum ada SK ttg hak dan

EP 1 O 10 kewajiban sasaran
Belum ada SOP ttg hak dan
EP 2 0 10 kewajiban sasaran
Jumlah 0 20 0.00%
Belum ada SK ttg aturan, tata

EP 1 0 10 nilai budaya dalam pelaksanaan
UKM
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Belum ada laporan evaluasi hasil

pelaksanaan
Belum ada tindak lanjut hasil
EP 4 0 10 pelaksanaan yg tidak sesuai dg
aturan tsb
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 110

Total EP 1010
CAPAIAN 10.89%
an dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
Membuat SK untuk persyaratan penanggung jawab UKM, membuat analisis kompetensi penanggung jawab program dan
melakukan perencanaan peningkatan kompetensi
Membuat SK ttg orientasi utk petugas yg baru, PJP baru. Membuat kerangka acuan dan SOP Kegiatan orientasi dan bukti
serta laporan rencana tindak lanjut hasil orientasi
Membuat kerangka acuan dari setiap program, melakukan sosialisasi dan bukti evaluasi serta tindak lanjut
Membuat SOP, Kerangka acuan dan jadwal ttg pelaksanaan pembinaan, melakukan koordinasi ttg peranan lintas program
dan lintas sektor serta melakukan evaluasi dan tindak lanjut program
Membuat identifikasi resiko, menganalisis resiko, membuat perencanaan pencegahan, melakukan upaya pencegahan dan
evaluasi serta tindak lanjut dari resiko terhadap lingkungan sebagai akibat pelaksanaan kegiatan
Membuat SK ttg Kewajiban PJP dan pelaksana utk memfasilitasi peran masyarakat
Membuat SOP dan KA pemberdayaan masyarakat
Membuat SOP pelaksanaan SMD
Membuat SOP Komunikasi dg masyarakat dan sasaran program
Membuat perencanaan pelaksanaan program kegiatan dari swadaya masyarakat
Membuat RUK UKM

Melengkapi dan menyempurnakan RPK Puskesmas
Membuat RUK UKM
Membuat kerangka acuan setiap program
Melengkapi jadwal kegiatan UKM

Membuat SOP Kajian kebutuhan masyarakat
Membuat SOP dan hasil kajian kebutuhan sasaran
Membuat hasil analisis kajian
Menyusun dan melengkapi RPK sesuai dengan hasil kajian

Menyempurnakan jadwal sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran
Membuat dan menyusun hasil monitoring
Membuat SOP dan jadwal monitoring
Membuat SOP hasil, bukti dan pembahasan monitoring
Membuat dokumen hasil monitoring penyesuaian rencana
membuat SOP perubahan rencana kegiatan
Membuat dokumentasi proses, pembahasan dan hasil monitoring
Membuat dokumentasi proses, pembahasan perubahan rencana kegiatan
Membuat bukti dokumentasi uraian tugas penanggung jawab (1.2.5.EP 2)
Membuat bukti dokumentasi uraian tugas pelaksana
Membuat dokumen uraian tugas pokok dan tugas integrasi

Membuat dokumen uraian tugas pokok dan tugas integrasi
Melakukan sosialisasi resmi kepada PJP
Melakukan pendistribusian uraian tugas dan membuat bukti tanda terima kepada PJP
Melakukan sosialisasi uraian tugas pd lintas program terkait
membuat hasil monitoring terhadap terhadap PJP dan pelaksana pelayanan UKM. Membuat dokumen tindak lanjut
terhadap penyimpangan dari pelaksanaan pelayanan UKM
Membuat SK/SOP dan laporan hasil kajian uraian tugas. Mendokumentasikan revisi uraian tugas dan membuat ketetapan
hasil revisi uraian tugas
Membuat dokumen identifikasi pihak terkait
Melakukan identifikasi, membuat kerangka acuan dan melakukan sosialisasi lintas program dan lintas sektor terhadap
pelaksanaanprogram UKM
Membuat SK/SOP ttg komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor terkait ttg peaksanaan kegiatan UKM dan
membuat laporan evaluasi hasil komunikasi dan koordinasi dgn lintas program dan lintas sektor terkait
Membuat SK/SOP tentang pengelolaan dan pelaksanaan program. Membuat panduan pengendalian dokumen eksternal,
penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan UKM
Membuat SK/SOP tentang pengelolaan dan pelaksanaan program. Membuat panduan pengendalian dokumen eksternal,
penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan UKM
Membuat SK/SOP, jadwal monitring dan membuat laporan dan evaluasi hasil kegiatan monitoring
Membuat SK/SOP evaluasi kinerja program UKM, membuat laporan hasil evaluasi terhadap kebijakan prosedur program
UKM
Membuat SOP monitoring kesesuaian program, membuat rencana tindaklanjut monitoring dan mendokumentasikan hasil
monitoring dan tindak lanjut
Membuat SOP ttg pengarahan kpd pelaksana progam, tindak lanut hasil pengkajian pencapaian kinerja, pegkajian hasil
tindak lajut dan pelaksanaan penilaian kinerja
Membuat hasil penilaian kinerja program, SOP dan kerangka acuan penilaian kerja
Membuat SK dan SOP tentang hak dan kewajiban sasaran
Membuat SK ttg aturan, tata nilai dan budaya dlm pelaksanaan UKM, membuat laporan pelaksanaan evaluasi
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan
Kab./Kota : Serang
Tanggal :
Surveior :

Adanya bukti komitmen
EP 1 5 10 bersama untuk meningkatkan
kinerja
Belum ada SK ttg Penigkatan
EP 2 0 10 kinerja
Belum ada SK ttg tata nilai dlm
EP 3 0 10 pengelolaan dan pelaksanaan
program
Adanya visi misi dan tata nilai
EP 4 5 10 puskesmas
Belum adanya rencana
EP 5 0 10 perbaikan kinerja dan tindak
lanjut
Belum ada bukti-bukti inovasi
EP 6 0 10 program
Jumlah 10 60 16.67%
Adanya bukti pembahasan

EP 1 5 10 kinerja dan upaya perbaikan
Adanya indikator penilaian

EP 2 5 10 kinerja dan hsil-hasilnya
Adanya bukti komitmen untuk

EP 3 5 10 meningkatkan kinerja
Adanya rencana perbaikan

EP 4 5 10 kinerja

EP 5 0 10 perbaikan kinerja
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 0 10 pertemuan monitoring
belum ada bukti-bukti saran

EP 2 0 10 inovatif dari lintas program
dan lintas sektor
Belum ada bukti keterlibatan

EP 3 0 10 dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja
belum ada bukti keterlibatan

EP 4 0 10 dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja
Jumlah 0 40 0.00%
Sudah ada panduan dan

EP 1 5 10 instrumen, namun belum
diterapkan dan dilaksanakan

pertemuan dengan tokoh
EP 2 0 10 masyarakat, LSM dan sasaran
utk memperoleh masukan

EP 3 0 10 dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerjja

EP 4 0 10 dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja
Jumlah 5 40 12.50%

Belum ada SK/SOP ttg
EP 1 0 10 pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
Belum ada dokumentas
EP 2 0 10 kegiatan perbaikan kinerja
Belum ada bukti sosialisasi
kegiatam perbaikan kinerja ke
EP 3 0 10 linas program dan llintas
sektor
Jumlah 0 30 0.00%

Sudah ada rencana kaji
EP 1 5 10 banding , namun belum
dilaksanakan
Belum ada instrumen kaji
EP 2 0 10 banding
Belum ada laporan
EP 3 0 10 pelaksanaan kaji banding
Belum ada rencana perbaikan

EP 4 0 10 pelaksaaan progam
berdasarkan hasil kaji banding
Belum ada laporan

EP 5 0 10 pelaksanaan perbaikan
Belum ada hasil evaluasi
EP 6 0 10 kegiatan kaji banding
Belum ada hasil evaluasi
EP 7 0 10 perbaikan kinerja sesudah
kegatan kaji banding
Jumlah 5 70 7.14%
Total Skor 40
Total EP 290
CAPAIAN 7.27%
AB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Menyempurnakan bukti komitmen bersama utk meningkatkan kinerja
Membuat SK ttg peningkatan kinerja
Membuat SK ttg tata nilai dlm pengelolaan dan pelaksanaan program
Sosialisasi kembali visi misi dan tata nilai puskesmas
Membuat dan menyusun rencana perrbaikan kinerja dan tindak lanjut
Membuat inovasi program dan menyusun bukti bukti inovasi program
Menyempurnakan bukti pembahasan kinerja
Melengkapi dan menyempurnakan indikator penilaian kinerja
Menyempurnakan bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
Meyempurnakan rencana perbaikan kinerja
Mmembuat bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

Membuat ukti-bukti pelaksanaan pertemuan monitoring, saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor, bukti
keterlibatan dalam penyusunan dan pelaksanaan perbaikan kinerja
Melakukan survei sesuai dengan pedoman. Membuat dan menyusun bukti pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM dan
sasaran, bukti keterlibata dalam penyusunan dan pelksanaan perbaikan kinerja.
Membuat SK/SOP ttg pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. Mendkumentasikan kegiatan perbaikan kinerja dan
menyusun bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke litas program dan lintas sektor
Membuat SK/SOP ttg pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. Mendkumentasikan kegiatan perbaikan kinerja dan
menyusun bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke litas program dan lintas sektor
Melaksanakan kegiatan kaji banding, membuat instrumen kaji banding. Laporan pelaksanaan kaji banding. Encana
perbaikan pelaksanaan program berdasakan hasil kaji banding , hasil evaluasi kegiatan kaji banding dan hasil evaluasi
perbaikan kinerja setelah kegiatan kaji banding.
BAB.VII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)
Puskesmas : UPT PUSKESMAS WARINGINKURUNG

Kab./Kota : KABUPATEN SERANG
Tanggal : MEI 2018
Pendamping UK: dr. Andah Suryani
KRITERIA SKOR
7.1.1. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 5 10 SOP pendaftaran Membuat SOP pendaftaran
Membuat pelatihan pada petugas agar memahami
EP 2 10 10 Alur pendaftaran Membuat alur pelaksanaan
prosedur, dan pendaftaran prosedur tentang
EP 3 5 10 Belum semua petugas memahami tentang prosedur dan pelaksanaan pendaftaran yang benar
Membuat alur pendaftaran / petunjuk tentang
pendaftaran yang baik dan benar
EP 4 5 10 Pasien tersedianya
Belum memahami alur pendaftaran
tempat yang baik
survei pelanggan dan
dan benar
mekanisme lain pendaftaran
Membuat kotak saran, sms dan SOP untuk menilai
EP 5 0 10 untuk mengetahui kepuasan pelanggan kepuasan pelanggan, form survei pasien
10 Membuat tindak lanjut dengan membuat tim survei atas
EP 6 5 Belum adanya tindak lanjut tentang hasil survei pelanggan kepuasan pelanggan
Belum adanya SOP tentang identifikasi keselamatan pasien di tempat
EP 7 5 10 pendaftaran Membuat SOP identifikasi pasien
Jumlah 35 70 50.00%
KRITERIA SKOR
7.1.2. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10 Media informasi ditempat pendaftaran Melakukan sosialisasi informasi ditempat pendaftaran
Hasil evaluasi ditempat pendaftaran membuat hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi
EP 2 5 10 di tempat pendaftran
EP 3 5 10 SOP Penyampaian informasi ketersediaan informasi membuat SOP penyampaian informasi
EP 4 10 10 Proses pemberian informasi ditempat pendaftaran membuat informasi di tempat pendaftaran
Informasi tentang rujukan serta MOU rujukan memberikan informasi tentang rujukan serta membuat
EP 5 0 10 MOU Rujukan
MOU dengan tempat rujukan Melakukan MOU dengan tempat rujukan
EP 6 0 10
Jumlah 30 60 50.00%
KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
7.1.3. Maksimal
EP 1 5 10 informasi tentang hak dan kewajiban pasien membuat informasi tentang hak dan kewajiban
EP 2 5 10 proses pendaftaran pasien belum sesuai dengan hak hak pasien sosialisasi hak dan kewajiban pasien
SOP hak dan kewajiban pasien membuat sop tentang hak dan kewajiban pasien
EP 3 5 10
persyaratan kompetensi petugas membuat persyaratan kompetensi petuga
EP 4 5 10
EP 5 5 10 persyaratan kompetensi petugas membuat persyaratan kompetensi petuga
EP 6 5 10 SOP pendaftaran membuat SOP pendaftaran
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit membuat sop koordinasi dan komunikasi antara
EP 7 5 10 penunjang pendaftaran dengan unit penunjang
EP 8 0 10 bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien melakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
Jumlah 35 80 43.75%
KRITERIA SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

7.1.4. Maksimal
EP 1 5 10 SOP alur pelayanan pasien membuat sop alur pelayanan pasien
SOP alur pelayanan pasien membuat sop alur pelayanan pasien
EP 2 5 10
brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan membuat brosur, papan pengumuman tentang jenis dan
jadwal pelayanan
EP 3 5 10
perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan membuat perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA SKOR
7.1.5. Maksimal
EP 1 5 10 hasil identifikasi pelanggan rapat identifikasi hambatan
bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam meningkatkan implementasi sesuai SOP
pelayanan
EP 2 0 10
pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan Pelaksanaan sesuai SOP dalam mengatasi hambatan
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
KRITERIA SKOR
7.2.1. Maksimal
SOP pengkajian awal klinis membuat SOP pengkajian awal klinis
EP 1 5 10
persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan Petugas melaksanakan pelayanan klinis sesuai SOP
yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 5 10
SOP pelayanan klinis dan SOP asuhan keperawatan membuat SOP pelayanan klinis dan SOP asuhan
keperawatan
EP 3 5 10
EP 4 5 10 SOP pelayanan medis membuat SOP pelayanan medis
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA SKOR
7.2.2. SKOR FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Maksimal
EP 1 5 10 SOP peraturan tentang rekam medis membuat sop peraturan rekam medis dengan unit
SOP kajian awal yang memuat informasi penunjang
membuat sop peraturan rekam medis dan penyampaian
EP 2 5 10
pelaksanaan dan koordinasi dengan petugas terkait komunikasi
Pelaksanaandengan
sesuaiunit
SOP penunjang
dengan petugas terkait
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA SKOR
7.2.3. Maksimal
SOP triase membuat SOP triase
EP 1 5 10
EP 2 0 10 Kerangka acuan pelatihan petugas membuat kerangka acuan pelatihan petugas
pelaksanaan SOP triase sosialisasi SOP triase
EP 3 5 10
EP 4 5 10 SOP rujukan sosialisasi SOP rujukan
Jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA SKOR
7.3.1 SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Persyaratan kompetensi ketenagaan sosialisai SOP dan usulan pelatihan
EP 1 5 10
EP 2 5 10 Pembentukan TIM antar profesi membuat SOP peraturan pembentukan TIM
EP 3 5 10 SOP pendelegasian wewenang membuat SOP pendelegasian wewenang
EP 4 0 10 Nakes mengikuti pelatihan pelatihan untuk semua nakes
Jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA SKOR
7.3.2 SKOR FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Maksimal
EP 1 5 10 persyaratan peralatan klinis di puskesmas sudah ada tapi belum membuat sop pemeliharaan peralatan
mencukupi
EP 2 5 10 SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan membuat SOP sterilisasi peralatan
EP 3 5 10 SOP pemeliharaan gedung membuatan SOP pemeliharaan gedung
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA
SKOR
Maksimal
EP 1 5 10 Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis membuat kebijakan dan SOP penyusunan rencana
layanan medis
pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyususan rencana SOP rencana layanan terpadu
EP 2 5 10 layanan medis
EP 3 5 10 SOP audit klinis membuat SOP audit Klinis
EP 4 0 10 Hasil evaluasi Evaluasi dan tindak lanjut
Bukti evaluasi Evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%
KRITERIA SKOR
Maksimal
EP 1 5 10 SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien Membuat SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan
dalam menyusun
Rencana layanan rencana layanan, dan SOP melibatkan pasien untuk melibatkan
Membuat Rencanapasien dalam menyusun rencana
layanan
dalam penyusunan rencana layanan layanan, dan SOP melibatkan pasien dalam
EP 2 5 10
penyusunan rencana layanan
Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan Membuat Rencana layanan, proses penyusunan
EP 3 5 10 rencana layanan
SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga Membuat SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien
EP 4 5 10 kesehatan untuk memilih tenaga kesehatan
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA SKOR
7.4.3 Maksimal
EP 1 5 10 SOP layanan terpadu Membuat SOP layanan terpadu serta membuat daftar
SOP layanan terpadu tilik
Membuat SOP layanan terpadu serta membuat daftar
EP 2 5 10 tilik
SOP layanan terpadu Membuat SOP layanan terpadu serta membuat daftar
EP 3 5 10 tilik
SOP penyusunan layanan terpadu Membuat SOP penyusunan layanan terpadu serta
EP 4 5 10 membuat daftar tilik
SOP pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan Membuat SOP pemberian informasi tentang efek
EP 5 5 10 samping dan risiko pengobatan
EP 6 5 10 Rekam medis Melengkapi rekam medis yg sudah ada ( memuat
SOP pendidikan/penyuluhan pasien rencana
Membuatlayanan terpadu ) dan sosialisasi
SOP pendidikan/penyuluhan pasien
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%
KRITERIA SKOR
7.4.4 Maksimal
EP 1 5 10 SOP informed consent membuat SOP informed consent
EP 2 5 10 Form informed consent membuat form informed consent
EP 3 5 10 SOP informed consent membuat SOP informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis membuat Dokumen bukti pelaksanaan informed consent
pada rekam medis dan membuat daftar tilik
EP 4 5 10
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut membuat SOP evaluasi informed consent serta
EP 5 5 10 membuat daftar tilik
Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

7.5.1 Maksimal
EP 1 5 10 SOP rujukan membuat SOP rujukan
EP 3 5 10 SOP persiapan pasien rujukan membuat SOP persiapan pasien rujukan
EP 4 5 10 SOP rujukan SOP rujukan
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA SKOR
7.5.2 Maksimal
EP 1 5 10 SOP rujukan Membuat SOP rujukan
EP 3 0 10 Perjanjian kerja dengan fasilitas kesehatan rujukan Membuat SOP rujukan
Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA SKOR
Maksimal
EP 1 5 10 SOP rujukan resume klinis pasien membuat SOP rujukan
EP 2 5 10 Resume klinis pasien yang di rujuk membuat SOP rujukan
Resume klinis pasien yang di rujuk membuat SOP rujukan
EP 3 5 10
EP 4 5 10 Resume klinis pasien yang di rujuk membuat SOP rujukan
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA SKOR
7.5.4 Maksimal
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan Membuat SOP rujukan
EP 2 0 10 bukti pelaksanaannya
Jumlah 5 20 25.00%
KRITERIA SKOR
Maksimal
SOP pelayanan klinis membuat SOP pelayanan klinik
EP 1 5 10
EP 2 0 10 Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan membuat proses dan penerapan rencana layanan
EP 3 0 10 proses pelaksanaan layanan membuat pelaksanaan layanan
EP 4 0 10 proses pelaksanaan layanan membuat pelaksanaan layanan
rekam medis Merevisi Rekam medis yg sudah ada sesuai ketentuan
yg berlaku
EP 5 5 10
EP 6 5 10 rekam medis Merevisi Rekam medis yg sudah ada sesuai ketentuan
yg berlaku
EP 7 5 10 yg berlaku
EP 8 5 10 yg berlaku
Jumlah 25 80 31.25%
KRITERIA SKOR
7.6.2 SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 5 10 Daftar kasus kasus gawat darurat/resiko tinggi yg bisa ditangani membuat daftar kasus kasus gawat darurat yang biasa
Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat ditangani
membuat kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat
EP 2 5 10
darurat
Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi membuat kebijakan dan SOP penanganan pasien
EP 3 5 10 berisiko tinggi
MOU kerjasama Melakukan sosialisasi dan implementasi MOU kerjasama
EP 4 0 10
panduan kewaspadaan universal dan SOP kewaspadaan universal Melakukan sosialisasi dan implementasi Mebuat
EP 5 5 10 Panduan, SPO kewaspadaan universal serta daftar tilik
Jumlah 20 50 40.00%
KRITERIA SKOR
Maksimal
Sk kepala puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat atau membuat Sk kepala puskesmas dan SOP penggunaan
cairan intravena dan pemberian obat atau cairan intravena
EP 1 5 10
rekam medis pasien pencatatan pemberian obat atau cairan intravena rekam medis pasien pencatatan pemberian obat atau
EP 2 5 10 cairan intravena
Jumlah 10 20 50.00%
KRITERIA SKOR FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

7.6.4 SKOR Maksimal
daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi membuat daftar indikator klinis yang digunakan untuk
EP 1 0 10 layanan klinis pemantauan dan evaluasi layanan klinis
pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan melaksanakan pemantauan dan penilaian klinis
EP 2 0 10 indikator yang ditetapkan
EP 3 0 10 data hasil monitoring dan evaluasi membuat data hasil monitoring dan evaluasi
EP 4 0 10 data analisis hasil monitoring dan evaluasi membuat data analisi hasil monitoring dan evaluasi
EP 5 0 10 data tindak lanjut membuat data tindak lanjut

Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
7.6.5 Maksimal
EP 1 5 10 SOP identifikasi dan penanganan keluhan membuat SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 5 10 SOP identifikasi dan penanganan keluhan membuat SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 3 0 10 hasil identifikasi keluhan, analisi dan tindak lanjut membuat hasil identifikasi keluhan, analisi dan tindak
lanjut
EP 4 0 10 dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA SKOR
7.6.6 Maksimal
EP 1 5 10 Sk kepala puskesmas tentang kebijakan dan prosedur untuk Mebuat SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu menghindari pengulangan yang tidak perlu
EP 2 5 10 Sk kepala puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin membuat Sk kepala puskesmas dan SOP layanan klinis
kesinambungan layanan yang menjamin kesinambungan layanan
EP 3 5 10 pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan melaksanakan kegiatan
jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA SKOR
7.6.7 Maksimal
sk kepala puskesmas dan SOP tentang hak menolak atau tidak membuat Sk kepala puskesmas dan SOP tentang hak
EP 1 5 10 melanjutkan pengobatan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan
EP 2 5 10 untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab berkaitan
dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
EP 3 5 10
pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif
EP 4 5 10 pelayanan dan pengobatan
jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA SKOR
7.7.1 Maksimal
membuat sk tentang jenis jenis sedasi yang dapat
EP 1 5 10 sk tentang jenis jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas dilakukan di puskesmas
Sk tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan membuat Sk tentang tenaga kesehatan yang
EP 2 5 10 melakukan sedasi mempunyai kewenangan melakukan sedasi
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas membuat SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
EP 3 5 10 puskesmas
bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian Membuat SK dan SOP monitoring status fisiologi pasien
EP 4 5 10 anestesi lokal dan sedasi selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi lokal dan teknik memcatat pemberian anestesi lokal terekam dalam
EP 5 5 10 pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medik rekam medik untuk semua kasus
jumlah 25 50 50.00%

7.7.2 SKOR Maksimal
catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian membuat catatan pada rekam medis yang membuktikan
sebelum dilakukan pembedahan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
EP 1 5 10
EP 2 5 10 SOP tindakan pembedahan membuat SOP tindakan pembedahan
EP 4 5 10 SOP informed consent membuat SOP tindakan pembedahan
EP 6 0 10 Pencatatan laporan oprasi membuat Pencatatan laporan oprasi
membuat SOP tindakan pembedahan
EP 7 5 10 SOP tindakan pembedahan
jumlah 30 70 42.86%
KRITERIA SKOR
7.8.1 Maksimal
SOP dan bukti pelaksanaanpendidikan/penyuluhan pada pasien membuat SOP dan bukti
EP 1 5 10 pelaksanaanpendidikan/penyuluhan pada pasien
EP 2 5 10 panduan penyuluhan pada pasien melakuakan penyuluhan pada pasien
EP 3 0 10 panduan penyuluhan pada pasien dan media penyuluhan melakuakan penyuluhan pada pasien
hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi

EP 4 5 10 pada pasien pencatatan penilaian efektifitas pendidikan/penyuluhan
jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA SKOR
7.9.1 Maksimal
EP 1 10 10 tidak ada pelayanan rawat inap
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR
7.9.2 Maksimal
EP 1 10 10 tidak ada pelayanan rawat inap
EP 2 10 10
EP 3 10 10
jumlah 30 30 100.00%

7.9.3 SKOR Maksimal
EP 1 10 10 tidak ada pelyanan rawat inap
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
7.10.1 SKOR Maksimal
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien membuat SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut
EP 1 5 10 pasien
membuat Sk tentang penetapan penanggung jawab
EP 2 5 10 Sk tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien dalam pemulangan pasien
EP 3 5 10 kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut membuat kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Mebuat Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain dan SOP tindak lanjut
EP 4 5 10 terhadap umpan balik sarana kesehatan rujukan yang merujuk
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi Mebuat SOP alternatif penanganan pasien yang
EP 5 5 10 tidak mungkin dilakukan memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA SKOR
7.10.2 Maksimal
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjutan pasien membuat SOP pemulangan pasien dan tindak lanjutan
EP 1 5 10 pasien
EP 2 5 10 cara mengetahui bahwa informasi yang diberikan dipahami membuat SOP rujukan
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampain informasi da SOP bukti membuat SOP evaluasi terhadap prosedur penyampain
evaluasi dan tindak lanjut informasi dan SOP bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 3 5 10
jumlah 15 30 50.00%

7.10.3 SKOR Maksimal
EP 1 5 10 SOP tranportasi rujukan membuat SOP tranportasi rujukan
SOP rujukan, kriteria pasien yang perlu/harus dirujuk membuat SOP rujukan, kriteria pasien yang perlu/harus
EP 3 5 10 dirujuk
EP 4 5 10 SOP rujukan, form persetujuan rujukan membuat SOP rujukan, form persetujuan rujukan
jumlah 20 40 50.00%
Total Skor 1510

Total EP 675
CAPAIAN 44.70%
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas : WARINGINKURUNG
Kab./Kota : KABUPATEN SERANG
Tanggal : Mei 2018
Pendamping UKP : dr. Andah Suryani
SKOR
KRITERIA 8.1.1. SKOR FAKTA/ANALISIS
Maksimal
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium sudah ada, SOP sudah ada

EP 1 5 10 sebagian tetapi brosur pelayanan laboratorium belum ada
Sudah ada pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka
EP 2 5 10 pelayanan sudah ada
EP 3 5 10 Petugas sudah mempunyai STR, SIK belum
EP 4 5 10 Sudah ada pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
Jumlah 20 40 50.00%
SKOR
KRITERIA 8.1.2. SKOR
Maksimal
SK dan sebagian SOP tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia sudah ada
EP 1 5 10
SOP pemeriksaan laboratorium sudah ada
EP 2 5 10
Sudah ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
EP 3 5 10
Sudah ada SOP Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil evaluasi
EP 4 5 10
Sudah adanya SOP pemeriksaan laboratorium di luar jam kerja
EP 5 5 10
Sudah adanya SOP pemeriksaan lab yang beresiko tinggi,
EP 6 5 10
Sudah adanya SOP Keselamatan dan kesehatan kerja bagi petugas , SOP
menggunakan APD
EP 7 5 10
Sudah adanya SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan
terhadap penggunaan alat pelindung diri
EP 8 5 10
Sudah adanya SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
EP 9 5 10
Sudah adanya SOP pengelolaan reagen
EP 10 5 10
Sudah adanya SOP pengelolaan limbah
EP 11 5 10
Jumlah 55 110 50.00%
SKOR
Maksimal
Sudah adanya SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
lab, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito)
EP 1 5 10
Sudah adanya SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk
pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan
EP 2 5 10
Sudah ada Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
tetapi belum sesuai dengan standar akreditasi
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
Maksimal
Sudah adanya SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam
medis
EP 1 5 10
Sudah adanya SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan
nilai ambang kritis untuk tiap tes
EP 2 5 10
Sudah adanya SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam
medis
EP 3 5 10
Belum adanya pencatatan hasil laboratorium yang kritis
EP 4 5 10
Sudah adanya SOP monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring,
rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
SKOR
Maksimal
Sudah adanya SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 1 5 10
Sudah adanya SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas
buffer stock untuk melakukan order)
EP 2 5 10
Sudah adanya SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
EP 3 5 10
Belum Tersedianya pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi.
EP 4 5 10
Pelaksanaan SOP pelabelan
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
SKOR
Maksimal
Sudah adanya SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
EP 1 5 10
Form laporan hasil pemeriksaan lab sudah ada tetapi belum sesuai standar
akreditasi
EP 2 5 10
Form laporan hasil pemeriksaan lab belum sesuai standar akreditasi
EP 3 0 10
Sudah adanya SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%
SKOR
Maksimal
Sudah adanya SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
EP 1 5 10
Sudah adanya SOP kalibrasi dan validasi instrumen
EP 2 5 10
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi sudah ada tetapi belum
lengkap
EP 3 5 10
Sudah adanya SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
EP 4 5 10
Sudah adanya SK tentang PME, hasil PME
EP 5 5 10
Sudah adanya SOP rujukan laboratorium
EP 6 5 10
Sudah adanya SOP PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME sudah
ada
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%
SKOR
Maksimal
Belum adanya Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium, Bukti pelaksanaan program
EP 1 5 10
Belum adanya Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
EP 2 5 10
Belum adanya SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens,
Bukti laporan
EP 3 5 10
Belum adanya SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 4 5 10
Belum adanya SOP penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan
manajemen resiko, identifikasi resiko, analisis, tindak lanjut resiko
EP 5 5 10
Belum adanya SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja, bukti pelaksanaan, program orientasi
EP 6 5 10
Belum adanya SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
EP 7 5 10
Jumlah 35 70 50.00%
SKOR
Maksimal
Belum ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
EP 1 5 10
Belum ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 5 10
Belum ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
EP 3 5 10
Belum ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
EP 4 5 10
Belum adanya SK tentang pelayanan obat 24 jam
EP 5 5 10
EP 6 5 10 Belum adanya Formularium Obat Puskesmas

Belum ada SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
EP 7 5 10
Belum ada SOP Evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil

EP 8 5 10 evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 40 80 50.00%
SKOR
Maksimal
Belum adanya SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
EP 1 5 10
Belum adanya SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan
obat
EP 2 5 10
Belum adanya SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
EP 3 5 10
Belum ada SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat sudah ada
tapi SK belum ada
EP 4 5 10
Belum ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, sudah
dilaksanakannya FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
EP 5 5 10
Sudah Dilakukannya pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan
obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setiap 3 bulan sekali
EP 6 5 10
Belum ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
EP 7 5 10
Belum adanya SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 8 5 10
Belum ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika
dan narkotika
EP 9 5 10
Jumlah 45 90 50.00%
SKOR
Maksimal
Belum ada SOP penyimpanan obat
EP 1 5 10
Belum ada penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
EP 2 5 10
Belum ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
EP 3 5 10
Belum ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
EP 4 5 10
Belum ada SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan
EP 5 5 10
Belum ada SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
EP 6 5 10
Belum adanya SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 7 5 10
Pengelolaan belum sesui dengan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
EP 8 5 10
Jumlah 40 80 50.00%
SKOR
Maksimal
Belum ada SOP pelaporan efek samping obat
EP 1 5 10
Belum adanya dokumentasi Efek samping obat dalam rekam medis
EP 2 5 10
Belum SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD
EP 3 5 10
Belum ada SOP tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
SKOR
Maksimal
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC belum
ada
EP 1 5 10
Belum di laksanakan nya pelaporan Kesalahan pemberian obat dan
KNC tepat waktu menggunakan prosedur baku
EP 2 5 10
Belum adanya SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
EP 3 5 10
Belum adanya pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan
EP 4 5 10 obat.
Jumlah 20 40 50.00%
SKOR
Maksimal
Belum adanya SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
Belum ada daftar obat emergensi di unit pelayanan
EP 1 5 10
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan sudah ada tetapi belum
sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
EP 2 5 10
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring
dan tindak lanjut sudah ada tetapi belum sesuai dengan tata tulis dokumen
akreditasi
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
SKOR
KRITERIA 8.3.8.
SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
SKOR
Maksimal
Belum adanya SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

EP 1 5 10 terminologi yang digunakan
Belum adanya standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
EP 2 5 10 puskesmas pabuaran
EP 3 5 10 Belum ada pembakuan singkatan yang digunakan
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
Maksimal
Belum adanya SK dan SOP tentang akses thd rekam medis
EP 1 5 10
Belum adanya membuat Daftar petugas yang mengakses rekam medis
EP 2 5 10
Belum ada Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai
EP 3 5 10 dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

Sudah adanya SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
EP 1 5 10
Sudah adanya SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi
rekam medis
EP 2 5 10
EP 3 5 10 Sudah adanya SK dan SOP penyimpanan rekam medis
Jumlah 15 30 50.00%

Belum adanya SK tentang isi rekam medis
EP 1 5 10
Belum adanya SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,
bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
EP 2 5 10
EP 3 5 10 Belum adanya SOP kerahasiaan rekam medis
Jumlah 15 30 50.00%

Belum adanya SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual
pelaksanaan, bukti pelaksanaan
EP 1 5 10
Belum adanya SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
EP 2 5 10
Belum adanya SOP jika terjadi kebakaran, APAR tersedia, belum pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
EP 3 5 10
Belum adanya SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
sarana dan peralatan
EP 4 5 10
Belum adanya SOP Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadual yang
ditetapkan
EP 5 5 10
Belum adanya Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%
KRITERIA 8.5.2. 5 SKOR Maksimal
Belum adanya SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 1 5 10
Belum adanya SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 2 5 10
Belum adanya SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
EP 3 5 10
Belum adanya SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

Belum adanya rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang
aman
EP 1 5 10
Belum adanya SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
puskesmas
EP 2 5 10
Belum adanya Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas
memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
EP 3 5 10 pemantauan, dan evaluasi
Belum dilakukannya monitoring, evaluasi dan tindaklanjut pelaksanaan
program di atas
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

Belum adanya SK dan SOP petugas untuk memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 1 5 10
Belum dilakukannya sosialisasi SOP sterilisasi
EP 2 5 10
Belum adanya SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan SOP pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
EP 3 5 10
Belum adanya SOP tentang penanganan bantuan peralatan
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
Inventaris peralatan di puskesmas sudah ada tetapi belum sesuai
standar akreditasi
EP 1 5 10
Belum adanya SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP 2 5 10
Belum adanya SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis yang di gunakan
EP 3 5 10
Belum adanya dokumentasi Hasil pemantauan
EP 4 0 10
Belum adanya SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

Belum adanya daftar Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
yang memberi pelayanan klinis
EP 1 5 10
Belum adanya SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
EP 2 5 10
Belum adanya SOP kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan
lisensi
EP 3 5 10
Belum adanya SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

Belum adanya SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,
proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 1 5 10
Belum Dilakukannya analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
EP 2 5 10
Belum adanya SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis
dalam peningkatan mutu klinis
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
Belum Tersedianya informasi mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 1 5 10
Belum adanya bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
EP 2 5 10
Belum adanya SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
EP 3 5 10
Belum adanya dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

Belum adanya Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
EP 1 5 10
Belum adanya SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan, Bukti pemberian kewenangan
khusus pada petugas
EP 2 5 10
Belum dilakukannya penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi
petugas yang diberi kewenangan khusus bukti penilaian
EP 3 0 10
Belum adanya SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%
Total Skor 1035

Total EP 1720
CAPAIAN 60.17%
MPLK).
Membuat sebagian SOP dan brosur pelayanan lab
Membuat pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi
Membuat STR, SIK petugas laboratorium
Melaksanakan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
Membuat sebagian SOP tentang jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang tersedia
Membuat Ssebagian SOP pemeriksaan laboratorium

Membuat SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
lab, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
Membuat SOP Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil

evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Membuat SOP pemeriksaan laboratorium di luar jam kerja
Membuat SOP pemeriksaan lab yang beresiko tinggi,
Membuat SOP Keselamatan dan kesehatan kerja bagi petugas ,

SOP menggunakan APD
Membuat SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan

terhadap penggunaan alat pelindung diri
Membuat SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP

engelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
Membuat SOP pengelolaan reagen
Membuat SOP pengelolaan limbah
Membuat SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan lab, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem
lab untuk pasien urgen (cito)
Membuat SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab
untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan
Membuat dokumen Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium disesuaikan dengan standar akreditasi
Membuat SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam

medis
Membuat SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis:

penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
Membuat SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam

medis
Membuat dokumentasi pencatatan hasil laboratorium yang kritis
Membuat SOP monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut

monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan lab
Membuat SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang

harus tersedia
Membuat SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk melakukan order)
Membuat SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Menyediakan pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk

mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi.
Membuat SOP pelabelan
Membuat SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

lab
Membuat Form laporan hasil pemeriksaan lab sesuai dengan

standar akreditasi
Membuat Form laporan hasil pemeriksaan lab sesuai dengan

standar akreditasi
Membuat SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan

tindak lanjut
Membuat SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
Membuat SOP kalibrasi dan validasi instrumen
Melengkapi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Membuat SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
Membuat SK tentang PME, hasil PME
Membuat SOP rujukan laboratorium
Membuat SOP PMI dan PME
Membuat Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium, Bukti pelaksanaan program
Membuat Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas
Membuat SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insidens, Bukti laporan
Membuat SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya
Membuat SOP penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan

manajemen resiko, identifikasi resiko, analisis, tindak lanjut resiko
Membuat SOP orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan, program orientasi
Membuat SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,

bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan
Membuat SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan

penggunaan obat sesuai dengan tata tulkis dokumen akreditasi
Membuat SOP penyediaan dan penggunaan obat sesuai dengan

tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SK Penanggung jawab pelayanan obat

Membuat SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat
Membuat SK tentang pelayanan obat 24 jam
Menyusun Formularium Obat Puskesmas
Membuat SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,

hasil evaluasi dan tindak lanjut sesuai dengan tata tulis dokumen
akreditasi
Membuat SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,

hasil evaluasi dan tindak lanjut sesuai dengan tata tulis dokumen
akreditasi
Membuat SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi

resep
Membuat SK tentang persyaratan petugas yang berhak

menyediakan obat
Belum adanya SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi

kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
Membuat SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan

obat
Membuat SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa
sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Mendokumentasikan hasil monitoring hasil evaluasi
Membuat SK peresepan psikotropika dan narkotika
Membuat SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien/keluarga sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika dan narkotika sesuai tata tulis dokumen akreditasi
Menyesuaikan SOP penyimpanan obat dengan standar akreitasi
Melaksanakan Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan

tetapi belum secara keseluruhan
Membuat SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan sesuai

Membuat SOP pemberian informasi penggunaan obat sesuai tata

tulis dokumen akreditasi
Membuat SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah sesuai
dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak sesuai

Melaksanakan penanganan obat kedaluwarsa/rusak sesuai SOP
Membuat SOP pelaporan efek samping obat sesuai dengan tata

Membuat dokumentasi Efek samping obat dalam rekam medis
Membuat SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping

obat, KTD, sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SOP tindak lanjut efeksamping obat dan KTD sesuai

dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat

dan KNC sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Melaporkan Kesalahan pemberian obat dan KNC tepat waktu
menggunakan prosedur baku
Membuat SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Membuat laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Membuat SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit

kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan sesuai dengan tata
Membuat SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

yang sesuai dengan tata tulis dokumen akreditasi
Membuat SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.

Hasil monitoring dan tindak lanjut yang sesuai dengan tata tulis
dokumen akreditasi
Tidak ada pelayanan

Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan

Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan

Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Tidak ada pelayanan
Membuat SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang digunakan
Membuat standarisasi kode klasifikasi diagnosis
Membuat pembakuan singkatan yang di gunakan
Membuat SK dan SOP tentang akses thd rekam medis
Membuat Daftar petugas yang mengakses rekam medis
Membuat cek list Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Membuat SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
Membuat SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,

dokumentasi rekam medis
Membuat SK dan SOP penyimpanan rekam medis
Membuat SK tentang isi rekam medis

Membuat SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
Membuat SOP kerahasiaan rekam medis
Membuat SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, Jadual

pelaksanaan, bukti pelaksanaan
Membuat SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,

ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
Membuat SOP jika terjadi kebakaran, pelatihan penggunaan APAR,

pelatihan dan jika terjadi kebakaran
Membuat SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

sarana dan peralatan
Membuat dan melaksanakan SOP Inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadual yang ditetapkan
Mendokumentasikan pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
Membuat SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya
Membuat SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya
Membuat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya
Membuat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
Membuat rencana program untuk menjamin lingkungan fisik

yang aman
Membuat SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan

fisik puskesmas
Membuat Panduan program keamanan lingkungan fisik

puaskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindaklanjut pelaksanaan
program
Membuat SK dan SOP petugas untuk memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
Mensosialisasikan SOP sterilisasi
Membuat SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan,

hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan SOP pemantauan
berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen,
Membuat SOP tentang penanganan bantuan peralatan

Melengkapi daftar inventaris peralatan di puskesmas
Membuat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi
Membuat SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin untuk peralatan klinis yang di gunakan
Membuat laporan hasil pemantauan
Membuat SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Membuat daftar pola ketenagaan dan persayaratan

kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
Membuat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan
Membuat SOP kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikasi dan
lisensi
Membuat SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi,

rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
Membuat SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,

proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Melakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Membuat SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis

dalam peningkatan mutu klinis
Menyediakan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
Meminta dukungan manajemen puskesmas untuk pendidikan

dan pelatihan
Membuat SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
Mendokumentasikan pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Membuat Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis
Membuat SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, Membuat surat
pelimpahan wewenang
Meminta tim kredensial untuk melakukan penilaian tentang

kompetensi petugas
Membuat SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian

kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi
dan tindak lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien
Puskesmas : Waringinkurung
Kab./Kota : Serang
Tanggal : Mei 2018
Pendamping UKP : dr. Andah Suryani
SKOR
KRITERIA 9.1.1. SKOR FAKTA/ANALISIS
Maksimal
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 1 5 10
belum ada Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)
pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria
EP 2 10 10 puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar
pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis belum
EP 3 0 10
ada
EP 4 10 10 Belum ada Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
EP 5 10 10 Belum ada Bukti identifikasi , dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
EP 6 10 10 SK dan SOP/SPO Penanganan KTD,KTC,KPC,KNC

EP 7 10 10 Belum ada Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC dan KNC
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, panduan manajemen risiko klinis, bukti
EP 8 10 10 identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis ( minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus) belum ada
EP 9 0 10 ada Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti

EP 10 10 10
evaluasi, dan tindak lanjut
Jumlah 75 90 83.33%
SKOR
Maksimal
ada Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti
EP 1 5 10
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
ada Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu
10 10
klinis
EP 2 10 10 Belum ada pelaksanaan budaya mutu dan keselaatan pasien dalam pelayanan
Belum ada SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
EP 3 10 10
pemberi layanan klinis dan penilaiannya
Jumlah 35 40 87.50%
SKOR
Maksimal
Sudah ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi
EP 1 10 10
dan kepastian ketersediaan sumber daya
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
EP 2 10 10
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Belum ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
EP 3 0 10
monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 20 30 66.67%
SKOR
Maksimal
ada Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang
EP 1 10 10
jelas
Belum ada Dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi

EP 2 0 10
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
EP 3 0 10 Belum ada Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Sudah ada Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan
EP 4 10 10
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
EP 5 0 10
Belum ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, dan bukti monitoring dalam
EP 6 5 10 Baru format
pelaksanaan
EP 7 0 10 Baru format Belum ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Jumlah 25 70 35.71%
SKOR
Maksimal
SK tentang standar layanan klinis dan SOP bukti monitoring pelaksanaan standar dan
EP 1 10 10
SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut belum ada
EP 2 10 10 Sudah ada SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas
10 10 acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP Layanan Klinis
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan

EP 3 10 10
standar pelayanan klinis
10 10 Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis
EP 4 10 10 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

EP 5 10 10 Dokumen SOP layanan klinis di puskesmas
Jumlah 70 70 100.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 10 10 SK tentang indikator mutu layanan klinis
EP 2 10 10 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Belum ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
EP 3 0 10 pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Belum ada dokumen/panduan sebagai acuan berupa : (1). Pedoman pemeriksaan fisik
0 10 diagnostik. (2) pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3) pedoman pengobatan dasar,
(4) pedoman pengobatan rasional, (5) pedoman PI/UP
Belum ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak
EP 4 0 10
lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Jumlah 20 50 40.00%
SKOR
Maksimal
Belum ada penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
EP 1 10 10
keselamatan pasien
Belum ada target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan
EP 2 10 10
berbagai pertimbangan
Belum ada bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan
EP 3 10 10
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
Belum ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
EP 1 10 10
periodik
EP 2 10 10 Belum ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Belum ada bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
EP 3 10 10
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Maksimal
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
EP 1 10 10 keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing
dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian
EP 2 10 10
tugas, program kerja tim
EP 3 10 10 uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Belum ada rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 4 10 10
pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
Jumlah 40 40 100.00%
SKOR
Maksimal
baru format laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
EP 1 5 10 baru format
disusun secara periodik
Baru format hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
Baru format pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4 0 10 Belum ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 5 0 10 Belum ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang

EP 6 10 10
direncanakan
EP 7 10 10 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
Baru format bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
EP 8 5 10
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 40 80 50.00%
SKOR
Maksimal
baru format bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 1 5 10
keselamatan pasien
Baru format bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis
EP 2 5 10
dan keselamatan pasien
Belum ada bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
EP 3 0 10
layanan klinis
Belum ada dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 4 0 10
keselamatan pasien
Jumlah 10 40 25.00%
SKOR
Maksimal
SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 1 10 10
pasien
Belum ada dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
EP 2 0 10 laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu
EP 3 0 10 Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 4 0 10
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 370

Total EP 610
CAPAIAN 60.66%
eselamantan Pasien (PMKP).
Membuat SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien dan mencari
Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)
Memilih dan menetapkan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian
Menyiapkan hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
Menyiapkan bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
Menyiapkan bukti identifikasi , dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Membuat SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Menyiapkan bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC dan KNC
Membuat SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, panduan manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis ( minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
Menyiapkan bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
Membuat kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut
Menyiapkan bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut serta menyiapkan Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu
klinis
Melaksanakan budaya mutu dan keselamatan pasien
Membuat SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
Menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
membuat Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Menyusun Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti evaluasi
dan tindak lanjut belum ada
Menyiapkan bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas
Menyiapkan dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Memberikan pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

Menyiapkan bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki
Menyusun rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencana
Menyusun rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, serta menyiapkan bukti monitoring dalam pelaksanaan
Menyiapkan bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Membuat SK dan SOP layanan klinis, menyiapkan bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring
dan tindak lanjut
Membuat SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas ; Mencari dan menetapkan
acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis
belum ada acuan yang digunakan untuk menyusun standar
Membuat SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis ; Mencari dan menetapkan acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis
Menyiapkan acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan sop layanan klinis
Membuat SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

Membuat dokumen SOP layanan klinis di puskesmas
Membuat SK tentang indikator mutu layanan klinis

Membuat SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Melakukan bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
Menyiapkan bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Akan menetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
akan membuat target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
Membuat bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Membuat bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Membuat bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Membuat bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
Membuat SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program
kerja tim
Membuat uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Membuat rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring, dan evaluasi
Membuat laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Membuat hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Membuat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
membuat ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
Membuat SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
membuat bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
membuat bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Membuat dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Membuat dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Membuat Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Membuat dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 90 590
2 285 1210
3 15 320
4 95 530
5 110 1010
6 40 290
7 Err:509 Err:509
8 Err:509 Err:509
9 Err:509 Err:509
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P Err:509 Err:509
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
15.25%
31.67%
4.69%
17.92%
10.89%
7.27%
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Sa Akreditasi Ukp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Akreditasi Ukp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 0 10 SK Jenis Pelayanan belum ada

EP 2 0 10 Belum tersedia tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan

EP 3 0 10 Belum ada SK dan SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat

EP 4 5 10 SMD sudah dilaksanakan tetapi IKH belum tercantum

Ep 6 0 10 Belum ada notulen lengkap

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 0 10 Belum ada dokumen hasil kajian

EP 3 0 10 Belum ada dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 2 5 10 Sudah membuat informasi tentang jenis-jenis pelayanan puskesmas

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Ep 5 5 10 Adanya maklumat pelayanan

Ep 6 0 10 Belum tesedianya media komunikasi

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 7 5 10 Alur kerja sudah dibuat tapi belum lengkap

EP 11 5 10 Adanya surat tugas di setiap kegiatan

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 0 10 Belum ada tindak lanjut terhadap terhadap keluhan

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada SK dan SOP tentang penilaian kinerja Puskesmas.

EP 2 0 10 Belum ada rencana,instrumen,dan hasil penilaian kinerja pelayanan

EP 3 0 10 Belum ada hasil analisis penilaian kinerja pelayanan

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Membuat SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan

Jenis dan Jadwal Pelayanan yang ada di brosur,flyer,papan pemberitahuan

Membuat SK dan SOP menjalin komunikasi dengan masyarakat

Melaksanakan SMD Susulan sehingga sesuai dengan prosedur yang

Notulen dari rapat persiapan, pelaksanaan, dan Evaluasi SMD,MMD,PTP,

Membuat SOP tentang pengembangan pelayanan

Dibuat perencanaan upaya perbaikan pelaksanaan dan hasil-hasil yang

melengkapi RUK yang sudah dibuat

membuat SK dan SOP monitoring untuk kegiatan

Menjalankan jenis pelayanan sesuai dengan SK

Memberikan informasi lebih lanjut lagi pada masyarakat terutama

Membuat SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada

Menindaklanjuti sosialisasi kelintas sektoral sasaran kegiatan UKM dan

Melaksanakan sesuai jadwal kegiatan

membuat SOP SK untuk koordinasi dan intergrasi penyelenggaraan UKM

Membuat SOP tentang monitoring kegiatan pelayanan UKP dan UKM

Membuat SK dan SOP tentang pemberian informasi,kepada

Membuat SK dan mengumpulkan SOP tentang penilaian kinerja

Membuat rencana,instrumen,dan hasil penilaian kinerja pelayanan

Merencanakan analisis penilaian kinerja

Membuat SK kepala puskesmas tentang pengumpulan data kinerja

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 5 5 10 Sebagian besar tenaga sudah mempunyai surat ijin sesuai yg dipersyaratkan

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Sudah ada struktur organisasi Puskesmas yg ditetapkan oleh dinkes kabupaten

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 5 10 sudah dilakukan perubahan struktur organisai berdasarkan perkembangan tersebut

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal