PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN
Jln. Pangeran Kornel No. 48 (0261) 202114 Sumedang 45313

SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)

Nomor Responden .
Umur . Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah 4. D1-D2-D3
2. SLTP 5. S1
3. SLTA 6. S2
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Lain-Lain
3. Wiraswasta / Usahawan
II. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
NAMA
N I P / DATA LAIN

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

1. Bagaimana pemahaman saudara tentang 8. Bagaimana pendapat saudara

kemudahan prosedur pelayanan di unit ini mendapatkan pelayanan di unit
a. Tidak Mudah a.
b. Kurang Mudah b.
c. Mudah c.
d. Sangat Mudah d.
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian 9. Bagaimana pendapat saudara t
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya keramahan petugas dalam mem
a. Tidak Sesuai a.
b. Kurang Sesuai b.
c. Sesuai c.
d. Sangat Sesuai d.
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan 10. Bagaimana pendapat saudara t
kepastian petugas yang melayani untuk mendapatkan pelayanan
a. Tidak jelas a.
b. Kurang Jelas b.
c. Jelas c.
d. Sangat Jelas d.
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan 11. Bagaimana pendapat saudara te
petugas dalam memberikan pelayanan biaya yang dibayarkan den
a. Tidak Disiplin ditetapkan
a.
b. Kurang Disiplin b.
c. Disiplin c.
d. Sangat Disiplin d.
5. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung 12. Bagaimana pendapat saudar
jawab petugas dalam memberikan pelayanan pelaksanaan terhadap jadwal wa
a. Tidak Bertanggung jawab a.
b. Kurang bertanggung jawab b.
c. Bertanggung jawab c.
d. Sangat Bertanggung jawab d.
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan 13. Bagaimana pendapat saudara t
petugas dalam memberikan pelayanan lingkungan unit pelayanan
a. Tidak Mampu a.
b. Kurang Mampu b.
c. Mampu c.
d. Sangat Mampu d.
7. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan 14. Bagaimana pendapat saudar
pelayanan di Puskesmas Sumedang Selatan pelayanan di Puskesmas sumeda
a. Tidak Cepat a.
 b. Kurang Cepat b.
c. Cepat c.
d. Sangat Cepat d.

Keluhan,saran dan masukan terhadap pelayanan di Puskesmas Sumedang Selatan ................. Sila

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................
NTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
SKESMAS SUMEDANG SELATAN
ornel No. 48 (0261) 202114 Sumedang 45313

ASAN MASYARAKAT
Diisi Oleh
aban masyarakat/responden) Petugas

4. Pelajar/Mahasiswa
5. Lain-Lain

AH / PENGUMPUL DATA

N TENTANG PELAYANAN PUBLIK

jawaban masyarakat/responden)

Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan untuk

mendapatkan pelayanan di unit ini ?
Tidak Adil
Kurang Adil
Adil
Sangat Adil
Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan
keramahan petugas dalam memberikan pelayanan
Tidak Sopan dan Tidak Ramah
Kurang Sopan dan Kurang Ramah
Sopan dan Ramah
Sangat Sopan dan Sangat Ramah
Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya
untuk mendapatkan pelayanan
Tidak wajar
Kurang wajar
Wajar
Sangat wajar
Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuain antara
biaya yang dibayarkan dengan biaya yg telah
ditetapkan
Selalu tidak sesuai
Kadang-kadang sesuai
Banyak sesuainya
Selalu sesuai
Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan
pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan
Selalu Tidak Tepat
Kadang-kadang Tepat
Banyak Tepatnya
Selalu Tepat
Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan di
lingkungan unit pelayanan
Tidak Nyaman
Kurang Nyaman
Nyaman
Sangat Nyaman
Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan
pelayanan di Puskesmas sumedang Selatan
Tidak Aman
 Kurang Aman
Aman
Sangat Aman

smas Sumedang Selatan ................. Silahkan tulis di belakang

.............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................