MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN

BAB II (UKM)

ELEMEN
NO STANDAR KRITERIA REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
PENILAIAN
1 2.1 2.1.1 (identifikasi SOP, SK, KAK identifikasi
kebutuhan & 2.1.1.1 kebutuhan & harapan Laporan SMD, MMD, PIS-PK
harapan mayarakat
mayarakat) RUK, data analisi IKH & UMPAN linprog
2.1.1.2
& linsek
data Kinerja UKM, Notulensi hasil
2.1.1.3 -
analisis kinerja UKM, UMPAN
2.1.1.4 RUK UKM & UMPAN
2.1.2 SK, SOP,KAK, PMK 8/2019
(Pemberdayaan 2.1.2.1 RUK & RPK PKM
Pemberdayaan masyarakat
masyarakat)
2.1.2.2 - UMPAN
RUK & RPK yg ada kegiatan
2.1.2.3
pemberdayaan, CSR
data cakupan kegiatan, quisioner, hasil
2.1.2.4
evaluasi & RTL
2.1.3 2.1.3.1 RPK Tahunan
(RPK UKM) RPK bulanan UKM & bukti penyusunan
2.1.3.2
RPK (umpan)
2.1.3.3 KAK Program KAK sesuai dengan RPK
2.1.3.4 bukti pralokbul (UMPAN)
2.1.3.5 bukti analisa perubahan jadwal

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Nagrak Penanggungjawab UKM

Dinda Ismaya, Am. Keb., S.ST Erni Yulianti, SKM

NIP. 197109111992032007
 MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN
BAB II (UKM)

ELEMEN
NO STANDAR KRITERIA REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
PENILAIAN
2 2.2 2.2.1 Bukti Proses Penyusunan
2.2.1.1
(Penjadwalana jadwal LP/LS (umpan)
Pelaksanaan
UKM) Bukti Sosialisasi Jadwal LP/LS
2.2.1.2
(Lokbul, lokmintri) medsos

Bukti penyampaian perubahan

2.2.1.3 -
jadwal kegiatan UKM, medsos
2.2.2 Tersedia rincian jadwal
(Kejelasan 2.2.2.1
kegiatan UKM (KAP)
Informasi )
Rincian kegiatan UKM & Bukti
2.2.2.2 KAP( Kerangk Acuan Program)
penymapaian LP/LS (Umpan)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Nagrak Penanggungjawab UKM

Dinda Ismaya, Am. Keb., S.ST Erni Yulianti, SKM

NIP. 197109111992032007
 MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN
BAB II (UKM)

ELEMEN
NO STANDAR KRITERIA REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
PENILAIAN
3 2.3 2.3.1
(Komunikasi & SK, Pedoman, SOP Koordinasi & Bukti Pelaksanaan Komunikasi
2.3.1.1
Koordinasi ) Komunikasi (UMPAN)/Buku Visum/Medsos

2.3.1.2 tersedia PDCA

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Nagrak Penanggungjawab UKM

Dinda Ismaya, Am. Keb., S.ST Erni Yulianti, SKM

NIP. 197109111992032007
 MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN
BAB II (UKM)

ELEMEN
NO STANDAR KRITERIA REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
PENILAIAN
4 2.4 2.4.1 (Pembinaan
PJ Program) 1. Jadwal Pembinaan Pj UKM
Ke koordinator & pelaksaan
2.4.1.1
Program (bulanan & tahunan)
2. Bukti Pembinaan (UMPAN)

2.4.1.2 PDCA Tiap Program

Bukti Identifikasi Masalah

2.4.1.3
(UMPAN)
Bukti Hasil evaluasi Pembinaan
2.4.1.4
(Monitoring)

Rincian kegiatan UKM & Bukti

2.4.1.5 KAP( Kerangk Acuan Program)
penymapaian LP/LS (Umpan)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Nagrak Penanggungjawab UKM

Dinda Ismaya, Am. Keb., S.ST Erni Yulianti, SKM

NIP. 197109111992032007
 MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN
BAB II (UKM)

ELEMEN
NO STANDAR KRITERIA REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
PENILAIAN
5 2.5 2.5.1 (PIS-PK) 2.5.1.1 SOP&SK SOP,SK Tim Pembina Keluarga
Format rencana Kunjungan Rumah &
2.5.1.2
UMPAN
2.5.1.3 - data PIS-PK
Bukti Penyampaian Informasi & Hasil
2.5.1.4
Analisis Kunjungan Keluarga
Rencana Intervensi lanjut & Bukti
2.5.1.5
Proses Penyusunan RTL
Bukti koordinasi Mengkoordinir
2.5.1.6
Intervensi Lanjut (UKM)
Hasil Analisis Awal PIS-PK & Rencana
2.5.2 (IKS) 2.5.2.1
Intervensi Lanjut
Bukti Sosialisasi Hasil Analisis (lokbul
2.5.2.2
& lokmintri)
2.5.2.3 bukti intervensi lanjut
bukti koordinasi dgn PJ UKPP & PJ
2.5.2.4
Jejaring & jaringan
data capaian, hasil evaluasi dan bukti
2.5.2.5
proses evaluasi (Umpan)
Laporan Hasil Tindak Lanjut & Bukti
2.5.1.6
Pemutakhiran data
2.5.3 (germas) 2.5.3.1 SK SK Penetapan Sasaran germas
2.5.3.2 ruk germas & DAUN
2.5.3.3 Bukti Pembinaan Germas LP/LS
2.5.3.4 Bukti Pemberdayaan masyarakat
2.5.3.5 Data Capaian Hasil monitoring
2.5.3.6

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Nagrak Penanggungjawab UKM

Dinda Ismaya, Am. Keb., S.ST Erni Yulianti, SKM

NIP. 197109111992032007
 MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN
BAB II (UKM)

ELEMEN
NO STANDAR KRITERIA REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
PENILAIAN
6 2.6 2.6.1 (Promkes) capaian Kinerja Promkes (Bulanan, Tri, Tahunan)
2.6.1.1
Indikator Kinerja Promkes
Renja Promkes sesuai RPK, Jadwal pelaksanaan
2.6.1.2
Bulanan (Bukti UMPAN)
Renja Pemantauan Sesuai RPK, (Bukti Pemantauan
2.6.1.3 -
TL)
2.6.1.4 RTL, Bukti RTL (Umpan)
2.6.1.5 SOP, SK Rincian kegiatan Promkes
2.6.2 (Kesling) capaian Kinerja Kesling (Bulanan, Tri, Tahunan)
2.6.2.1
Indikator Kinerja kesling
Renja Kesling sesuai RPK, Jadwal pelaksanaan
2.6.2.2
Bulanan (Bukti UMPAN)
Renja Pemantauan Sesuai RPK, (Bukti Pemantauan
2.6.2.3
TL)
2.6.2.4 RTL, Bukti RTL (Umpan)
2.6.2.5 Rincian kegiatan Kesling
2.6.3 (Kesga) capaian Kinerja Kesga (Bulanan, Tri, Tahunan)
2.6.2.1
Indikator Kinerja kesga
Renja Kesling sesuai RPK, Jadwal pelaksanaan
2.6.2.2
Bulanan (Bukti UMPAN)
Renja Pemantauan Sesuai RPK, (Bukti Pemantauan
2.6.2.3
TL)
2.6.2.4 RTL, Bukti RTL (Umpan)
2.6.2.5 Rincian kegiatan Kesga
capaian Kinerja Gizi (Bulanan, Tri, Tahunan)
2.6.4 (gizi) 2.6.2.1
Indikator Kinerja kesga
Renja Kesling sesuai RPK, Jadwal pelaksanaan
2.6.2.2
Bulanan (Bukti UMPAN)
Renja Pemantauan Sesuai RPK, (Bukti Pemantauan
2.6.2.3
TL)
2.6.2.4 RTL, Bukti RTL (Umpan)
2.6.2.5 Rincian kegiatan Gizi
capaian Kinerja Kesga (Bulanan, Tri, Tahunan)
2.6.4 (P2P) 2.6.2.1
Indikator Kinerja P2P
 Renja Kesling sesuai RPK, Jadwal pelaksanaan
2.6.2.2
Bulanan (Bukti UMPAN)
Renja Pemantauan Sesuai RPK, (Bukti Pemantauan
2.6.2.3
TL)
2.6.2.4 RTL, Bukti RTL (Umpan)
2.6.2.5 Rincian kegiatan P2P

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Nagrak Penanggungjawab UKM

Dinda Ismaya, Am. Keb., S.ST Erni Yulianti, SKM

NIP. 197109111992032007
 MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN
BAB II (UKM)

ELEMEN
NO STANDAR KRITERIA REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
PENILAIAN
7 2.7 2.7.1
(UKM SK Jenis Pelayanan, Bukti
2.7.1.1 SK
Pengembangan) Penyusunan & penetapan SK

capaian Kinerja (Bulanan, Tri,

2.7.1.2
Tahunan) Indikator Kinerja

Renja Kesling sesuai RPK,

2.7.1.3 - Jadwal pelaksanaan Bulanan
(Bukti UMPAN)
Renja Pemantauan Sesuai
2.7.1.4
RPK, (Bukti Pemantauan TL)

2.7.1.5 RTL, Bukti RTL (Umpan)

Rincian kegiatan

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Nagrak Penanggungjawab UKM

Dinda Ismaya, Am. Keb., S.ST Erni Yulianti, SKM

NIP. 197109111992032007
 MONITORING KELENGKAPAN DOKUMEN
BAB II (UKM)

ELEMEN
NO STANDAR KRITERIA REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
PENILAIAN
8 2.8 2.8.1 2.8.1.1 KAK KAK & Jadwal Supervisi (Kapus)
(Indikator Kinerja
UKM) 2.8.1.2 KAK Supervisi PJ UKM Jadwal Supervisi (PJ UKM) & UMPAN
2.8.1.3 - Hasil analisis Pelaksanaan Kegiatan
2.8.1.4 Bukti Proses Pelaksanaan Supervisi
Bukti Penyampaian Hasil Supervisi
2.8.1.5
( Umpan)
2.8.1.6 Bukti TL Kapus & PJ UKM
2.8.2 2.8.2.1 KAK Bukti Pemantauan sesuai Rencana
( Jadwal
pemantauan) data hasil pemantauan kegiata UKM,
2.8.2.2
Bukti Hasil Pembahasan Lokbul & Tribul
2.8.2.3 - RTL & Bukti RTL
2.8.2.4 Penyesuaian Rencana
Jadwal Penyesuaian Baru & Bukti
2.8.2.5
Koordinasi
2.8.3 Sk Penetapan Indikator kinerja UKM,
2.8.3.1 SK
(upaya perbaikan Lampiran Indikator Masing2 Pel.UKM
kinerja ukm) 2.8.3.2
PKP, SPM ( Bulanan, Tribul, Tahunan)
Capaian Kinerja Kesga ( Bulanan, Tribul,
Tahunan)
Hasil Analisis Capaian Kinerja
2.8.3.3 Bukti Proses Pembahasan Umpan
2.8.3.4 RTL & Bukti RTL
2.8.2.5 Penyusunan Laporan (ekpedisi)
2.8.2.6 umpan Balik dari dinkes
2.8.2.7 TL peedback dari dinkes (UMPAN)
2.8.4 2.8.2.5 Rencana Kinerja & UMPAN
(Penilaian 2.8.2.5 RTL & Umpan
Kinerja UKM 2.8.2.5 laporan Kinerja Tahunan Berjalan
2.8.2.5 Bukti pengiriman Pelaporan
 2.8.4
(Penilaian
Kinerja UKM

2.8.2.5 Umpan balik dari dinkes, bukti TL

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Nagrak Penanggungjawab UKM

Dinda Ismaya, Am. Keb., S.ST Erni Yulianti, SKM

NIP. 197109111992032007