CEKLIST SUPERVISI KESEHATAN IBU DAN ANAK

PUSKESMAS :
TANGAL :

A ADMINISTRASI ADA TIDAK KETERANGAN

1 Kohort Ibu

2 Kohort Bayi Balita

3 Kohort
Kespro/Kescatin

4 Kohort Lansia

5 Laporan Ibu

6 Laporan Anak dan

Remaja

7 Laporan KB

8 Laporan Lansia

9 Laporan PWS

10 Laporan Kematian

B DATA DINDING ADA TIDAK KETERANGAN

1 Peta Wilayah

2 Grafik PWS

3 Kantong Persalinan

4 Rencana Kegiatan

5 SOP

C DATA CAPAIAN ABSOLUTE PROSENTASE KETERANGAN

1 K1

2 K6

3 KN 1

4 KN Lengkap
 5 KF 1

6 KF Lengkap

7 Persalinan Nakes

8 CPR

9 Balita

10 Usia Lanjut

A. SARANA DAN PRASARANA

………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

B. PELAKSANAAN PROGRAM
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

C. PERMASALAHAN
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

D. REKOMENDASI
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………