LAPORAN HASIL KEGIATAN SUPERVISI FASILITATIF PUSTU/PKD/BIDAN DESA

A. HASIL SUPERVISI PKD/PUSTU/ BIDAN DESA

1. PKD/Pustu/ Bidan Desa :....................................................
2. Surat izin Praktik Bidan : ada /tidak ada
3. Kondisi PKD/Pustu : baik/rusak
4. PKD/Pustu di pakai untuk pelayanan :.....................................................
5. PKD /Pustu buka hari :.....................................
6. Luas PKD/Pustu:....................
7. Struktur fisik ruang : Luas kamar :...................lantai........Kebersihan:.............
8. Bidan Desa menempati :PKD/ Pustu /Rumah sendiri/ kontrak
9. Rencana kerja tahun 2022:............Rencana kerja bulanan: ada / tidak ada.
10. Jadwal kerja terpasang di dinding: Ada /Tidak ada
11. Buku Kegiatan: ada / tidak ada ,hasil kegiatan di catat: ya / tidak
12. Sasaran bulan Oktober 2022 ini:
a. Ibu hamil :..............ibu hamil risti:..................
b. Ibu Nifas:................ibu nifas risti:..................
c. Bayi:........................Bayi risti........................
d. Balita gizi buruk.................
e. Kasus TBC...............Orang,DBD............Orang,Kusta...............Orang
13. Stiker P4K yang sudah terpasang:......................
14. Buku Adminitrasi yang ada dan di kerjakan : Terlampir.
15. Penyuluhan :
a. Poster imunisasi di tempel : ada / tidak ada
b. Ada poster ISPA di tempel di ruangan /leaflet ISPA: ada / tidak ada
c. Buku KIA: ada / tidak ada
d. Poster diare di tempel di ruangan/leaflet diare : ada / tidak ada
e. Tersedia lembar balik ABPK ber-KB : ada / tidak ada
f. Ada sarana Penyuluhan KIA : ada / tidak ada
16. Pencatatan dan pelaporan
a. Print Out laporan E Kohort Bulan Oktober 2022
b. PWS KIA : Bulan :Januari - Oktober 2022
PWS KIA target capaian PWS KIA target capaian
1. Jumlah Kematian Ibu ........ ........ 10 KN 1 ......% .......%
2. Jumlah kematian neo ........ ........ 11 KN Lengkap ......% ........%
3. Jumlah kematian bayi ........ ........ 12 PKO ......% ........%
4. Jumlah kematian balita ....... ........ 13 PKN ......% ........%
5. K1 ......% ........% 14 Kunjungan bayi ......% ........%
6. K4 ......% ........% 15 Kunjungan ......% ........%
balita
7. Detris ......% ........% 16 MTBS ......% ........%
8. Linakes ......% ........% 17 KB aktif ......% ........%
9. KF3 ......% ........%
c. PWS Imunisasi : Ada /Tidak ada
d. Ada arsip laporan bulanan : Ada /Tidak ada
10. Jumlah posyandu :...............Posyandu lansia:.............Posbindu:....................
11. Alat Kesehatan yang ada: Bidan Kit /PKD Kit,..............................................
12. Alat kesehatan yang rusak:..............................................................................
B. Saran:

C. Lain-lain:

Mengetahui Blora,tgl Oktober 2022

Kepala UPTD Puskesmas Ngawen Petugas
1. dr Nur Istifah
2. Sri Purwati,S.Tr.Keb
3. Eko Sugiyono,S.Kep
dr Nur Istifah 4. ...............................
NIP: 19660212 200212 2 001
Lampiran no 14 Buku Adminitrasi yang ada dan di kerjakan :

Pustu /PKD/Bidan Desa :

No Jenis Adminitrsi dikerjakan Tidak di keterangan

kerjakan
1 E Kohort : Ibu Hamil,Bayi,Balita.
2 Kohort : Ibu Hamil,Bayi,Balita
3 Regester Ibu Hamil
4 Regester Ibu Nifas
5 Regester Kunjungan Neonatal
6 Regester Balita
7 Regester KB
8 Regester Umum
9 Buku SDIDTK
10 Register Perkesmas/UKP/Ibu hamil,Bayi,Balita
11 Register Lansia
12 Hasil kegiatan MTBM dan MTBS :
13 Buku Inventaris
14 Buku Tamu
15 Buku Catatan Kematian : Ibu Bayi,dan Balita
16 Buku rencana Sasaran Imunisasi
17 Buku Laporan Obat
18 Buku laporan setoran pasien ke loket
19 Buku Rujukan
20 a.Manitoring dan Evaluasi Peningkatan Mutu dan
Kinerja Pustu/PKD / Bidan Desa
b. Laporan Rekomendasi Pustu/ PKD / Bidan Desa
21 Buku P2M/KLB
22 Buku PUS/WUS
23 Notulen Rapat : Desi/Kegt Pkk,Dll

Blora,Tanggal Oktober 2022

Petugas :
1. dr Nur Istifah

2. Sri Purwati,S.Tr.Keb

3. Eko Sugiyono,S.Kep

4. .................................