INSTRUMEN PENILAIAN KESIAPAN DESA SIAGA TBC DINAS KESEHATAN KAB.

KAMPAR TAHUN 2022

Puskesmas : ..................................................
Desa : ……………………………………………….
Nama Responden : ..................................................................................................
Jabatan :...................................................................................................
Lama Bertugas dalam Jabatan tsb : ...........................................................................
Nama Pewawancara : ............................................................................................
Tanggal Wawancara : ............................................................................................

KETERANGAN DEMOGRAFI 2021 2022 2023 2024 2025

1 Jumlah Penduduk
2 Estimasi Kasus TBC

KETERANGAN SUMBER Status Kepegawaian

DAYA KESEHATAN 2021 2022 2023 2024 2025
PNS Kontrak
1 Dokter Umum
2 Dokter Gigi
3 Sarjana Kesehatan
Masyarakat
4 Perawat
5 Bidan
6 Analis lab
7 Sanitarian
8 Pekarya
9 Administrasi
10 Kader :
1.Posyandu
2.Posbindu
3.PMO
4.Jumantik
5. Kader TB
Kader lainnya
11 Dokter praktek mandiri

KETERANGAN HASIL PELAKSANAAN PROGRAM TBC 2021 2022 2023 2024 2025
1 Jumlah penderita TBC Baru
2 Jumlah seluruh kasus TBC
3 TBC anak
4 BTA Negatif Rongent positif
5 Hasil Pengobatan :
1. Sembuh
2. Pengobatan Lengkap
3. Kambuh
4. Drop Out
5. Pindah
6. Meninggal
6 Jumlah penderita Asma
7 Jumlah penderita Pneumonia

KETERANGAN SARANA KESEHATAN Aktif Tidak Aktif

1 POSKESDES (Pos Kesehatan Desa)
2 POLINDES (Pos Bersalin Desa)
3 POSBINDU (Pos Pembinaan Terpadu)
POSYANDU (Pos Pelayanan Keluarga Berencana - Kesehatan
4 Terpadu
5 Pos Obat Desa
Ada Tidak Ada
6 Klinik

7 Sarana Laboratorium

.- Mikroskop Binokuler

.- TCM

Reagen.- t Ziehl Nelsen

8 Obat Anti Tuberkulosis

Kombipack / FDC

KETERANGAN PROGRAM/KEGIATAN 2021 2022 2023

1 Penyuluhan
2 Forum Pertemuan Desa
3 Program PISPK
Indeks Keluarga Sehat (IKS)

KETERANGAN DANA 2021 2022 2023

1 Alokasi Dana Desa untuk Kesehatan

.............., .............................20....
Pewawancara / Assessor

_____________________________
 Kriteria Desa Potensial Percontohan Pengembangan Desa Siaga TBC

DINAS KESEHATAN KAB. KAMPAR

1 Komitmen Kepala Desa/Kelurahan
Tokoh Masyarakat
2 Komitmen Ketua PKK
3 Kader Kesehatan
4 Kader PMO
5 Bidan desa
6 Pos TB desa
7 Pos kesehatan desa
Alokasi Anggaran Desa untuk
8 Kesehatan
9 Jumlah kasus TBC
10 Jumlah Kasus Asma
11 Jumlah Kasus Pneumonia
12 Kegiatan penyuluhan
13 Forum Pertemuan Desa/Kelurahan
14 Organisasi tingkat desa
15 Program PIS PK
Kemudahan Akses masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan dasar
16 yang buka atau memberikan
pelayanan setiap hari

Kemudahan UKBM yang dapat

melaksanakan surveilans berbasis
masyarakat, penanggulangan
17 bencana dan kedaruratam
kesehatan, penyehatan lingkungan

Peraturan/regulasi tingkat
desa/kelurahan yang melandasi
18 tentang pengembangan desa/
kelurahan siaga aktif
 Pembinaan PHBS di Rumah Tangga
19 di desa/kelurahan

Indikator Desa Siaga TBC

No Indikator
1 Ketersediaan Tenaga Kader Terlatih
Kesehatan yg aktif
2 Terlatihnya kader PMO
3 Terdapat Organisasi Desa Siaga TBC
dengan SK Kepala Desa

Alokasi Anggaran Desa untuk

4 Kegiatan Penanggulangan TBC di
Desa
5 Meningkatnya Cakupan Penemuan
Kasus TBC
6 Meningkatnya Keberhasilan
Pengobatan
Terselenggaranya Pertemuan rutin
Monev TBC bulanan di desa yang
7 difasilitasi petugas puskesmas.

Terlaksananya pemeriksaan kontak

8 serumah kasus TBC

Indikator TB Fasyankes
No Indikator Keterangan Jawaban
1 Apakah untuk setiap penderita telah Ya= 25, Tidak = 0
ditunjuk seorang PMO?
2 Apakah PMO telah diberi penyuluhan? Ya= 25, Tidak = 0
 Apakah pemeriksaan dahak ulang untuk
3 memantau kemajuan pengobatan Ya= 25, Tidak = 0
dilaksanakan sesuai protap (yaitu pada
akhir tahap intensif, pada 1 bulan
sebelum akhir pengobatan dan pada
akhir pengobatan)?
Apakah ada penderita yang mangkir Tidak Ada=25,
4 (tidak mengambil obat) yang belum Ada=0
dilacak?
Total

Berapa jumlah penderita Baru BTA

1 Positif yang mulai pengobatan dalam
periode 3 - 6 bulan yang lalu. Berapa
persen diantaranya yang mengalami
konversi?

Berapa jumlah penderita Baru BTA

3 Positif yang mulai pengobatan dalam
periode 6 - 9 bulan yang lalu. Berapa
persen diantaranya yang sembuh?
Berapa jumlah suspek yang diperiksa
4 dalam 3 bulan terakhir (lihat buku daftar
suspek TB.06)?
Berapa jumlah penderita TBC BTA Positif
5 diantara suspek yang diperiksa dalam 3
bulan terakhir?
Bandingkan jumlah suspek yang
6 diperiksa dengan jumlah penderita TBC
BTA Positif yang ditemukan?

Berapa jumlah penderita TBC BTA

7 Negatif / Rontgen Positif dan TBC Ekstra
Paru yang ditemukan dalam 3 bulan
terakhir?
Bandingkan jumlah penderita TBC BTA
8 Positif dengan jumlah penderita BTA
Negatif dan TBC Ekstra Paru
9 Apakah semua penderita yang
ditemukan sudah dapat pengobatan?
 Apakah semua penderita yang diobati
10 (termasuk penderita BTA Neg/Ro Pos
dan Ekstra Paru) mempunyai kartu
penderita (TB.01)?

Bagaimana cara pemberian obat dalam

11 tahap intensif dan dalam tahap lanjutan
(setiap hari/tiap 3hari/tiap minggu/tiap
bulan)?
Apakah penderita menelan obat di unit
12 pelayanan dengan pengawasan
langsung petugas?