FORM MONITORING DAN EVALUASI

UPAYA KESEHATAN JIWA

PUSKESMAS

I. DATA PUSKESMAS
1 Puskesmas :
.....................................................................

2 Alamat Kantor :
.....................................................................

3 Nama Bidang *) :
.....................................................................
4 Nama Seksi **) :
.....................................................................

Jumlah Tenaga yang

5 :
Mengelola KESWA
.....................................................................
Nama Petugas/Koordinator
6 :
KESWA .....................................................................
Nomor Telp
7 Petugas/Koordinator :
KESWA .....................................................................

*) Sesuai dengan Struktur Dinkes setempat

**) Dilampirkan struktur organisasi Puskesmas

II. PROFIL PUSKESMAS

A. Data Umum
No Data Umum Jumlah
1 Jumlah Desa
2 Jumlah Pustu
3 Jumlah Posbindu
4 Jumlah Kader Kesehatan

B. Data Demografi
No Data Penduduk dan Pelaksanaan Program P2KESWA Jumlah
1 Jumlah total penduduk
2 Jumlah penduduk usia 0 - 3
3 Jumlah penduduk usia 4 -14
4 Jumlah penduduk usia 0-18
5 Jumlah penduduk Usia 15 - 59 tahun
6 Jumlah penduduk usia > 60 tahun

C. Data Sekolah
No Sekolah Jumlah Jumlah Siswa Jumlah Siswa
Sekolah Usia ≤ 18 tahun
1 SD sederajat
2 SMP sederajat
1 SMA sederajat
2 SLB
 No Sekolah Jumlah Jumlah Siswa Jumlah Siswa
Sekolah Usia ≤ 18 tahun
3 SMA yang sudah
dilatih
Keterampilan Sosial

D. Data Tenaga Kesehatan

No Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah
1 Dokter Umum
2 Dokter Gigi
3 Perawat
4 Bidan
5 Apoteker/Kefarmasian
6 Lain-lain ..................................

III. DATA PROGRAM KESWA

A. Pelatihan KESWA
NO KEGIATAN Jumlah Ket

1 Pelatihan Deteksi Dini Penatalaksanaan

Kasus Gangguan Jiwa yang sering ditemui di
FKTP bagi Dokter dan Perawat
Dokter
Perawat
2 Pelatihan Relawan Kesehatan Jiwa
Relawan mendapatkan pelatihan
3 Pelatihan Ketrampilan Sosial Kecakapan
Hidup Keswa Anak dan Remaja bagi Guru di
SMA dan yang sederajat
Pengelola Program Keswa Puskesmas
Tenaga Kesehatan
Guru
4 Pelatihan Ketangguhan Mental Ante Natal
Bagi Ibu Hamil
Kader terlatih
5 Pelatihan Skrining Penyalahgunaan NAPZA
dengan menggunakan ASSIST
Tenaga Kesehatan
6 Pelatihan Pemberdayaan Orang Tua dalam
Pencegahan Penyalahgunaan NAPZA
Tenaga Kesehatan
7 Pelatihan Asesmen dan Rencana Terapi
Gangguan Penggunaan Narkotika
Tenaga Kesehatan
8 Orientasi Instrumen Deteksi Dini
Pengelola Program Keswa Puskesmas
Tenaga Kesehatan
B. Data Kegiatan P2 KESWA
No Kegiatan P2 KESWA Ada/Tidak Keterangan
Ada
1 Sebutkan regulasi/peraturan daerah Sebutkan :
di tingkat kecamatan terkait ……………………….
kesehatan jiwa, jika ada. Mohon
dilampirkan.
2 Apakah kesehatan jiwa masuk dalam
perencanaan pembangunan prioritas
daerah
3 Sebutkan kebijakan/perencanaan
program di tingkat Puskesmas tentang
Program Bebas Pasung, jika ada
4 Sebutkan Standar Prosedur
Operasional/ SPO atau panduan
tentang Program Bebas Pasung, jika
ada.

C. Sumber Dana Program Keswa

No Sumber Dana APBN: APBN: Lain- Total
APBD
Dekon DAK lain

1 Berapa anggaran
Puskesmas? (Rp)
2 Berapa anggaran untuk
program kesehatan jiwa
Puskesmas? (Rp)

D. Kemitraan
1 Kerja sama lintas sektor dalam Jenis Kegiatan Sektor yang terlibat
penanggulangan masalah
kesehatan jiwa selama tahun
…..(sebutkan 3 yang utama)
2 Dalam program Bebas Pasung,
Dinkes bekerja sama dengan
sektor apa saja? Sebutkan.

IV. KONDISI ALAT KESEHATAN DAN OBAT KESWA DI KABUPATEN/KOTA

Kondisi alat
Jumlah Sumber Tahun
No Nama
alat Baik Rusak Pengadaan Pengadaan

1 Alat / jaket
fiksasi    
2 Amitriptilin
tablet salut 25
mg (HCl)
3 Clozapine tablet
25 mg
4 Diazepam tablet
(5mg)

5 Diazepam
 injeksi (5 mg/ml
dan 10 mg/ 2
ml)
6 Flufenazine
Decanoat inj 25
mg/ ml
7 Haloperidol inj 5
mg/ ml
8 Haloperidol
Tablet 5 mg
9 Haloperidol
Decanoat inj 50
mg/ ml
10 Klorpromazin
HCl Tablet salut
100 mg
11 Risperidone
tablet 2 mg
12 Trifluoperazin
HCl tablet 5 mg
13 Triheksifenidil
tablet 2 mg

V. Data Capaian Program P2 KESWA

NO KEGIATAN CAPAIAN tahun 2020 Ket
Absolut %
1 Persentase ODGJ berat yang
mendapatkan layanan
2 Penyalahguna NAPZA yang
mendapatkan pelayanan rehabilitasi
medis
3 Persentase penderita Depresi pada
penduduk ≥ 15 tahun yang mendapat
layanan
4 Persentase penderita gangguan
mental emosional pada penduduk ≥
15 tahun yang mendapat layanan

VI. PEMANTAUAN DAN EVALUASI

1 Jumlah kasus yang mendapatkan layanan kesehatan jiwa

sepanjang tahun 2020:
Jumlah gangguan perkembangan pada anak remaja
2
Jumlah kasus Gangguan Cemas (anxietas)
3
Jumlah gangguan Depresi
4
Jumlah kasus psikotik akut
5
Jumlah kasus skizophrenia
6
Jumlah gangguan somatoform
7
Jumlah kasus insomnia
8
 Jumlah kasus campuran gangguan cemas dan depresi
9
Jumlah kasus penyalahgunaan NAPZA
10
Jumlah kasus percobaan bunuh diri
11
Jumlah kasus Demensia
12
Jumlah kasus pasung
13
a. Jumlah kasus pasung sampai dengan Desember tahun
2020 sebelumnya
b. Jumlah temuan baru kasus pasung sepanjang tahun 2021
c. Jumlah kasus pasung yang dilepaskan sepanjang tahun
2021
d. Jumlah kasus pasung yang mendapatkan pelayanan
kesehatan jiwa tahun 2021
e. Jumlah yang dipasung kembali sepanjang tahun 2021
f. Jumlah total kasus pasung sampai dengan tahun 2021
14 Jumlah kasus GME
usia > 15 tahun (berdasarkan SDQ dan SRQ)
15 Jumlah kasus penyalahguna NAPZA yang mendapatkan
rehabilitasi medis

VII. KENDALA
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..............................................................................................................................

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..............................................................................................................................

Tanggal Monev : ...................................................

Mengetahui :
Kepala Puskesmas……………………………………

………………………………………
NIP.