CHECK LIST PEMANTAUAN PROGRAM LANSIA

Puskesmas / Status Puskesmas : / Rawat Inap/ Jalan

Puskesmas Santun lansia :

Pejabat/ PJ Program yang :

dikunjungi

Waktu Supervisi/TANGGAL :

I. DATA UMUM:

NO VARIABEL JUMLAH

1 Jumlah Desa / Kelurahan

2 Jumlah Polindes / Ponkesdes / Poskesdes ............/ ............../ ................

3 Jumlah Perawat / Perawat di Desa / Perawat desa ............/ ............../ ................

berdomisili

4 Jumlah Posyandu Lansia/ aktif ............/ ..............

5. Jumlah Kader posynadu Lansia/aktif …………../……………………..

6 Pkm Yang Home care / Long Term care

7 Jumlah Panti Werdha

II. MANAJEMEN PROGRAM

NO VARIABEL ya tidak KETERANGAN

1 Register kohort LANSIA Bila tidak, alasan

 2 Buku pedoman terkait Program Bila ya, sebutkan:
LANSIA

3 Laporan Bulanan desa dan

Puskesmas

 PWS LANSIA
 LAP.STRATA POSYANDU
 LAP.LAIN2

III. CAPAIAN PROGRAM TAHUN 2021

Target Cakupan Capaian

No Indikator Sasaran SPM thd
Kab/kota N % target

A. JUMLAH SASARAN PRA

LANSIA

B JUMLAH SASARAN LANSIA

>60

>70

D. CAKUPAN PROGRAM ;
1 Jumlah Pelayananan
Kesehatan .Yg Di Layani :

Pra Lansia

Lansia 60 Th

Lansia 70 Th
2. Jumlah Lansia Dengan Tingkat
Kemandirian:

Tingkat Kemandian A

Tingkat Kemandian B

Tingkat Kemandian C

3 Jumlah Lansia Yang di

Berdayakan

E Cakupan lain2

IV. PELAKSANAAN PUSKESMAS SANTUN LANSIA

NO VARIABEL ya tidak
KETERANGAN

1 Apa ada alur layanan / SOP

2 Apa SARANA LAYANAN mendukung santun
lansia Sebutkan jika ada…apa saja

3 Apa LANSIA di Puskesmas diperiksa oleh Bila tidak, alasan

Dokter

4 Apa ada pelayanan pemeriksaan Sederhana / Lengkap

Laboratorium Sebutkan : pemeriksaan apa saja

V. Program LANSIA dan Program Inovasi lainnya :

VI. Temuan dan Saran Perbaikan:

 Temuan:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
 ..............................................................................................................................................

Saran Perbaikan: ( RTL )

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

......................, ......................................

Petugas Supervisi Petugas yg dikunjungi

-------------------------------- ---------------------------------------- ----------------------------------------------

Mengetahui

Kepala Puskesmas

---------------------------------------

CHECK LIST PEMANTAUAN PROGRAM ANAK USIA REMAJA ( AUS ) DAN REMAJA

Puskesmas / Status Puskesmas : / Rawat Inap/ Jalan

Puskesmas PKPR :

Pejabat/ PJ Program yang :

dikunjungi

Waktu Supervisi/TANGGAL :

I. DATA UMUM:
NO VARIABEL JUMLAH

1 Jumlah Desa / Kelurahan

2 Jumlah Polindes / Ponkesdes / Poskesdes ............/ ............../ ................

3 Jumlah Perawat / Perawat di Desa / Perawat desa ............/ ............../ ................

berdomisili

4 Jumlah Posyandu Remaja/ aktif ............/ ..............

5. Jumlah Kader posynadu Remaja/aktif …………../……………………..

6 Jumlah Kelas Remaja

7 Jumlah Kelompok Remaja

8. Jumlah Kelompok Remaja beresiko yang di bina Jika ada sebutkan……..

9 Jumlah Sekolah yang ada :

SD/MI/SDLB ………………/………..……./………….

SMP/Mts/SMP LB ……………../……………./………………

SMA/SMK/MA/SMA LB ………/…………../………………/………………

10 Jumlah Sekolah yg memiliki UKS

SD/MI/SDLB ………………/………..……./………….

SMP/Mts/SMP LB ……………../……………./………………

SMA/SMK/MA/SMA LB ………/…………../………………/………………
 11 Jumlah kader Tiwi sada/KKR

SD/MI/SDLB ………………/………..……./………….

SMP/Mts/SMP LB ……………../……………./………………

SMA/SMK/MA/SMA LB ………/…………../………………/………………

II. MANAJEMEN PROGRAM

NO VARIABEL ya tidak KETERANGAN

1 Register kohort Anak usia Bila tidak, alasan

Sekolah dan Kohort Remaja
Cek semua desa

2 Buku pedoman terkait Program Bila ya, sebutkan:

AUS Remaja

3 Laporan Bulanan desa dan

Puskesmas

 REMAJA
 LAP PENJARINGAN
 LAP.LAIN2
III. CAPAIAN PROGRAM TAHUN 2019:

Target Cakupan Capaian

No Indikator Sasaran SPM thd
Kab/kota N % target

A. JUMLAH SASARAN Remaja

B JUMLAH KONSELOR SEBAYA

D. CAKUPAN PROGRAM
REMAJA ;

1 KIE

2. PELAYAAN MEDIS

3 KONSELING
4 PENJARINGAN MURID BARU

JUMLAH MURID YANG DI

SKRENING SD SEDERAJAT

JUMLAH MURID YANG DI

SKRENING SMP SEDERAJAT

JUMLAH MURID YANG DI

SKRENING SMA SEDERAJAT

5 PEMERIKSAAN BERKALA :

SD SEDERAJAT

SMP SEDERAJAT

SMA SEDERAJAT

6 CAKUPAN TTD REMATRI

7 REMATRI YG ANEMIA

IV. PELAKSANAAN PUSKESMAS PKPR

NO VARIABEL ya tidak
KETERANGAN

1 Apa ada alur layanan / SOP

2 Apa SARANA LAYANAN mendukung PKPR

Sebutkan jika ada…apa saja

3 Apa REMAJA di Puskesmas diperiksa oleh Bila tidak, alasan

Dokter
4 Apa ada pelayanan pemeriksaan Sederhana / Lengkap
Laboratorium Sebutkan : pemeriksaan apa saja

5 Apa ada layanan konseling

6 Sarana alat di PKPR

V. Program AUS REMAJA dan Program Inovasi lainnya :

VI. Temuan dan Saran Perbaikan:

 Temuan:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Saran Perbaikan: ( RTL )

 ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

......................, ......................................

Petugas Supervisi Petugas yg dikunjungi

-------------------------------- ---------------------------------------- ----------------------------------------------

Mengetahui

Kepala Puskesmas

---------------------------------------