FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (P2PTM)

DI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Tanggal : ….. / …... / 20…..

I. KETERANGAN DINKES PROVINSI

1. Dinkes Kab/Kota : .....................................................................
2. Provinsi : …………………………………………………
3. Nama Bidang*) : .....................................................................
4. Nama Seksi*) : ………..........................................................
5. Alamat Institusi : .....................................................................
6. Nama Petugas/ Koordinator P2PTM : .....................................................................
7. No telp yang bisa dihubungi : .....................................................................
(Koordinator P2PTM)

II. KONDISI KABUPATEN/KOTA

1. Jumlah Total Puskesmas : .....................................
2. Jumlah Posbindu (Posyandu ) :
a. Posyandu Event :
b. Posyandu Prima :
3. Jumlah Puskesmas mampu laksana IVA :
4. Jumlah Puskesmas melapor form offline SIPTM :
5. Sasaran Program :
a. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun :
b. Jumlah penduduk usia 10 – 18 tahun :
c. Jumlah penduduk usia >15 tahun :
d. Jumlah penduduk usia >40 tahun :
e. Jumlah perempuan usia 30-50 tahun yang sudah
menikah/pernah berhubungan seksual :

III. KEBIJAKAN/ATURAN/REGULASI TENTANG PENGENDALIAN PTM YANG DIMILIKI

Ada Tidak Keterangan*)

Perda / Perkada Kawasan Tanpa Rokok*)
Struktur / Penanggung jawab /Pemegang Program
P2PTM
Anggaran Khusus PTM
SK/SE Kepala Daerah tentang Penetapan Data Sasaran
Pembangunan Kesehatan
*)Sebutkan surat keputusan No, Tanggal, tentang, institusi/Bidang/Bagian yang melaksanakan

1
IV. KEMITRAAN
Ada Tidak Keterangan
Jejaring Kerja P2PTM :
- Kegiatan dengan sektor lain terkait,
Bila Ya, Sebutkan : ................................
- Kegiatan dengan program lain terkait
Bila Ya, Sebutkan :.................................
Pemanfaatan CSR (corporate social responsibility)/
tanggungjawab sosial perusahaan

Pemanfaatan Dana Bagi Hasil Cukai Hasil Tembakau

(DBHCHT)
Perencanaan monitoring evaluasi

Kegiatan dengan TOGA TOMA

V. KEGIATAN P2PTM

Ada/Tidak Jumlah Sumber

Kegiatan
Sasaran Dana
1. Peningkatan Kapasitas SDM P2PTM
- Sebutkan …….
2. Monitoring Implementasi KTR
3. Advokasi Pemerintah Daerah terkait Peraturan KTR
4. Deteksi Dini PTM
5. Sosialisasi P2PTM
6. Implementasi RBM PTM
7. ……………..
8. …………….

VI. DATA CAPAIAN

a. Data Capaian RPJMN dan Renstra

No Indikator Jumlah Capaian
Target/Sasaran
RPJMN
1 Prevalensi obesitas
pada penduduk usia >
18 tahun
2 Persentase merokok
penduduk usia 10-18
tahun
RENSTRA
1 Persentase Penduduk sesuai
kelompok usia yang dilakukan
skrining PTM prioritas

2
 1. Hipertensi
2. DM
3. Obesitas
4. Stroke
5. Jantung
6. PPOK
7. Kanker Payudara
8. Kanker Leher Rahim
9. Kelainan Refraksi dan/atau
Otitis Media Supurative Kronis
(OMSK)
2 Jumlah Puskesmas yang mampu
melaksanakan layanan Pandu PTM
3 Persentase penyandang hipertensi
yang tekanan darahnya terkendali di
Puskesmas/FKTP
4 Persentase penyandang diabetes
melitus yang gula darahnya
terkendali di Puskesmas/FKTP
5 Implementasi KTR (Ya/Tidak)

6 Jumlah Puskesmas yang

melaksanakan layanan UBM

*Jumlah target/sasaran diisi dengan jumlah kabupaten/kota/puskesmas/orang lainnya

b. Data Capaian SPM

No SPM Jumlah Target/Sasaran Capaian
1 Pelayanan kesehatan pada usia
produktif
2 Pelayanan kesehatan pada usia
lanjut
3 Pelayanan kesehatan penderita
hipertensi
4 Pelayanan kesehatan penderita
diabetes melitus
*Jumlah target/sasaran diisi dengan jumlah kabupaten/kota/puskesmas/orang lainnya

VII. DATA SEBARAN ALAT KESEHATAN

Jumlah
Jumlah Kondisi alat Sumber Tahun Puskesmas
No Nama
alat Pengadaan Pengadaan Penerima
Baik Rusak Alkes
Kit Optalmologi
1
Komunitas
2 Ear Kit
3 Otoskop

3
 4 Opthalmoskop
Oto-acoustic
5
Emissions (OAE)
6 IVA KIT
7 Posbindu Kit
8 EKG
9 Spirometri
10 Co Analyzer
11 Peakflow meter
Hematologi
12
Analyzer
13 Photometer
14
15

VIII. Kebutuhan Usulan DAK

No Nama Alat Kesehatan dan BHP Jumlah

1
2
3
4

IX. Tantangan/Kendala :
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………

X. Solusi/strategi yang dilakukan :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

No. Nama NIP Tandatangan No Telp/ email

1. …………………… …………………… ………………….. …………………..

2. ………………….. …………………… ………………….. ………………….