KOP SURAT

Bogor, ...................................................

Nomor : KepadaYth,
Lampiran : Semua Karyawan dan Karyawati
Perihal : Undangan Puskesmas ...............................
di -
Tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat mengikuti

pertemuan besok pada ;
Hari / Tanggal :
Jam : 11.00 – 14.00 WIB.
Tempat : Aula UPTD Puskesmas .................
Acara : Pertemuan minilokarya.
Pembahasan : Komitment masyarakat terhadap pelayanan
di Puskesmas ........................
Demikian undangan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Koordinator Admen Sekretaris

 KOP SURAT

NotulenPertemuan NamaPertemuan :Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan

Harapan Masyarakat.
Tanggal: Pukul:
SusunanAcara 1. Pembukaan
2. Pembahasanmateripertemuan
3. Penutup
Notulen Sebelumnya Membahas cara komunikasi dengan pelanggan
Pembahasan Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan harapanmasyarakat ini
akan dipergunakan sebagai bahan untuk mengumpulkan
informasi terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat,
Adapun bentuk dari Kuisioner telah disepakati dengan bentuk
tertutup dan untuk semua pelayanan dengan pertanyanan
yang berkisar mengenai pendapat masyarakat tentang
pelayanan yang diberikan oleh petugas serta segala
fasilitasnya ( Bentuk Kuiseoner Terlampir )
Kesimpulan Kuiseoner telah Dibuat dan telah disepakati bersama
Rekomendasi Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas …...................
DaftarHadir
No Nama Tanda- tangan.
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.

Bogor, .................................

Koordinator Admen Notulen

 KOP SURAT

Instrumen Kajian Harapan Pelayanan Puskesmas

KUISIONER
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPTD PUSKESMAS ............................. TAHUN .........................

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Kebawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen
Puskesmas Kunduran ingin mengetahui Harapanan pelayanan di Puskesmas. Sebelumnya
mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang
ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak Ibu,
kami sampaikan banyak terima kasih.
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat ............................ adalah sarana kesehatan yang ada di
wilayah kecamatan ...................... yang membawahi ................. Desa / kelurahan.
Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu :
- Senin – Kamis : Jam 07.30 – 15.00 wib.
- Jum’at : Jam 07.30 – 11.00 wib.
- Sabtu : Jam 07.30 – 15.00 wib.
Jenis Pelayanan yaitu :
Pelayanan Rawat Jalan
1. Loket pendaftaran.
2. Klinik Umum.
3. Klinik Gigi.
4. Klinik Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).
5. Klinik Gizi.
6. Klinik Berhenti Merokok.
7. Immunisasi.
8. Pelayanan Obat.
9. Tata Usaha dan Rujukan.

Pelayanan 24 jam
1. Unit Gawat Darurat (UGD).
2. Rawat Inap.
3. Ambulance.

Pelayanan Penunjang
1. Laboratorium.
2. Radiologi.
3. Ultrasonografi (USG).
4. Fisioterapi

Selain pelayanan tersebut diatas, UPTD Puskesmas ................... membawahi 2 Puskesmas

Pembantu (PUSTU) dan 13 Pos Kesehatan Desa (PKD) yang melayani :
1. Pelayanan Pengobatan Umum .
2. Pelayanan Persalinan
3. Pelayanan KB, Periksa kehamilan dan Imunisasi

Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :

1. Umum
2. Jamkesda
3. BPJS

Tarif pelayanan di UPTD Puskesmas ..................... mengacu pada Perda, sedangkan tarif
pelayanan laborat, dan tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan
dan disesuaikan dengan Perda.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :

C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK NILAI

1 Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di UPTD
Puskesmas .......................
a Tidak mudah 1
b Kurang mudah 2
c Mudah 3
d Sangat mudah 4
2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan
jenis pelayanannya?
a Tidak sesuai 1
b Kurang sesuai 2
c Sesuai 3
d Sangat sesuai 4
3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang
melayani?
A Tidak jelas 1
B Kurang jelas 2
C Jelas 3
D Sangat jelas 4
4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan
pelayanan?
A Tidak disiplin 1
B Kurang disiplin 2
C Disiplin 3
D Sangat disiplin 4
5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggung jawab petugas dalam
memberikan pelayanan?
A Tidak bertanggung jawab 1
B Kurang bertanggung jawab 2
C Bertanggung jawab 3
D Sangat bertanggung jawab 4
6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan?
A Tidak mampu 1
B Kurang mampu 2
C Mampu 3
D Sangat mampu 4

7 Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini? NILAI

 A Tidak cepat 1
B Kurang cepat 2
C Cepat 3
D Sangat cepat 4
8 Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan
di Puskesmas ini ?
A Tidak adil 1
B Kurang adil 2
C Adil 3
D Sangat adil 4

9 Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas

dalam memberikan pelayanan?
A Tidak sopan dan ramah 1
B Kurang sopan dan ramah 2
C Sopan dan ramah 3
D Sangat sopan dan ramah 4
10 Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan
pelayanan di Puskesmasini?
A Selaluwajar 1
B Kurangwajar 2
C Wajar 3
D Sangatwajar 4
11 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan
A Selalu tidak sesuai 1
B Kadang – kadang sesuai 2
C Banyak sesuainya 3
D Sangat sesuai 4
12 Bagaimana Harapan saudara tentang ketepatan pelaksanaan pelayanan
terhadap jadwal waktu pelayanan di Puskesmas ini?
A Selalu tidak tepat 1
B Kadang – kadang tepat 2
C Banyak tepatnya 3
D Selalu tepat 4
13 BagaimanaHarapansaudaratentangkenyamananpelayanan di lingkungan unit
pelayananini?
A Tidak nyaman 1
B Kurang nyaman 2
C Nyaman 3
D Sangat nyaman 4

14 Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit

 pelayanan?
A Tidakaman 1
B Kurangaman 2
C Aman 3
D Sangataman 4

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 KOP SURAT

Rekapan Kajian Harapan Pelayanan di Puskesmas….................

No. Tanggal Sumber Isi Informasi Tujuan Keterangan

Informasi
1 13-6-2013 Kuisioner Masyarakat menginginkan Agar
kemudahan prosedur masyarakat
pelayanan yang sangat mudah
mudah mendapatkan
pelayanan
2 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar pelanggan
kesesuaian persyaratan mudah
dengan jenis pelayanan mendapatkan
yang sangat sesuai pelayanan
sesuai dengan
persyaratanya
3 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar
kejelasan dan kepastian masyarakat
petugas yang melayani mendapatkan
sangat jelas kejelasan dan
kepastian
petugas yang
melayani
4 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar Petugas
kedisiplinan waktu petugas datang dan
yang diharapkan sangat pulang tepat
disiplin waktu
5 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas
tanggung jawab petugas menjalankan
sangat bertanggung jawab tugasnya sesuai
dengan
tanggung
jawabnya
6 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas
kemampuan petugas sangat dalam
mampu memberikan
pelayanan
sesuai dengan
kompetensinya
7 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas
kecepatan pelayanan cepat dalam
sangat cepat memberikan
pelayanan
8 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas
keadilan untuk tidak
mendapatkan pelayanan membedakan
sangat adil status ekonomi
pelanggan
dalam
memberikan
pelayanan
9 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas
kesopanan dan keramahan bersikap sopan
petugas sangat sopan dan dan murah
ramah senyum
10 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Masyarakat
kewajaran biaya sangat mendapatkan
wajar kewajaran
beaya sesuai
dengan
pelayanan yang
diterima
11 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Biaya pelayanan
kesesuaian antara biaya pelanggan diiur
yang bayarkan dengan yang berdasarkan
ditetapkan klasifikasi
pelayanan yang
diterima
pelanggan
12 19-6-2013 Masyarakat Menginginkan Petugas
ketepatan pelaksanaan menepati waktu
pelayanan terhadap jadual pelayanan
selalu tepat sesuai dengan
jadual yangada
13 19-6-2013 Masyarakat Menginginkan Masyarakatmen
Kenyamanan pelayanan dapatkan
sangat nyaman. kenyamanan
dalam
pelayanan
14 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Masyarakat
keamanan sangat aman mendapatkan
jaminan
keamanan
selama di
Puskesmas

Kepala UPTD Puskesmas ........................ Koordinator Admen