PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS MALANGBONG

Jalan Alun Alun Timur No.05 Malangbong ( 0262 ) 421038 Mlb 44188
E.mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Garut , 2017

Nomor : KepadaYth,
Lampiran : Semua Karyawan dan Karyawati
Perihal : Undangan Puskesmas Malangbong
di -
Tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat mengikuti

pertemuan besok pada ;
Hari / Tanggal :
Jam : 11.00 – 14.00 WIB.
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Malangbong
Acara : Pertemuan minilokarya.
Pembahasan : Komitment masyarakat terhadap pelayanan
di Puskesmas Malangbong
Demikian undangan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Koordinator Admen Sekretaris

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jalan Alun Alun Timur No.05 Malangbong ( 0262 ) 421038 Mlb 44188
E.mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

NotulenPertemuan Nama Pertemuan : Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan

Harapan Masyarakat.
Tanggal: Pukul:
Susunan Acara 1. Pembukaan
2. Pembahasan materi pertemuan
3. Penutup
Notulen Sebelumnya Membahas cara komunikasi dengan pelanggan
Pembahasan Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan harapanmasyarakat ini
akan dipergunakan sebagai bahan untuk mengumpulkan
informasi terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat,
Adapun bentuk dari Kuisioner telah disepakati dengan bentuk
tertutup dan untuk semua pelayanan dengan pertanyanan
yang berkisar mengenai pendapat masyarakat tentang
pelayanan yang diberikan oleh petugas serta segala
fasilitasnya ( Bentuk Kuiseoner Terlampir )
Kesimpulan Kuiseoner telah Dibuat dan telah disepakati bersama
Rekomendasi Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Malangbong
DaftarHadir
No Nama Tanda- tangan.
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.

Bogor, .................................

Koordinator Admen Notulen

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jalan Alun Alun Timur No.05 Malangbong ( 0262 ) 421038 Mlb 44188
E.mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Instrumen Kajian Harapan Pelayanan Puskesmas

KUISIONER
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPT PUSKESMAS MALANGBONG TAHUN 2017

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Kebawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen
Puskesmas Kunduran ingin mengetahui Harapanan pelayanan di Puskesmas. Sebelumnya
mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang
ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak Ibu,
kami sampaikan banyak terima kasih.
UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Malangbong adalah sarana kesehatan yang ada di
wilayah kecamatan Malangbong yang membawahi 11 Desa / kelurahan.
Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu :
- Senin – Kamis : Jam 07.30 – 15.00 wib.
- Jum’at : Jam 07.30 – 11.00 wib.
- Sabtu : Jam 07.30 – 15.00 wib.

Jenis Pelayanan yaitu :

Pelayanan Rawat Jalan
1. Loket pendaftaran.
2. Klinik Umum.
3. Klinik Gigi.
 4. Klinik Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).
5. Klinik Gizi.
6. Klinik Berhenti Merokok.
7. Immunisasi.
8. Pelayanan Obat.
9. Tata Usaha dan Rujukan.

Pelayanan 24 jam
1. Unit Gawat Darurat (UGD).
2. Rawat Inap.
3. Ambulance.

Pelayanan Penunjang
1. Laboratorium.
2. Ultrasonografi (USG).
3. EKG

Selain pelayanan tersebut diatas, UPT Puskesmas Malangbong membawahi 5 Puskesmas

Pembantu (PUSTU) yang melayani :
1. Pelayanan Pengobatan Umum .
2. Pelayanan Persalinan
3. Pelayanan KB, Periksa kehamilan dan Imunisasi

Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :

1. Umum
2. Jamkesda
3. BPJS

Tarif pelayanan di UPT Puskesmas Malangbong mengacu pada Perda, sedangkan tarif
pelayanan laborat, dan tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan
dan disesuaikan dengan Perda.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :

C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK NILAI

1 Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di UPTD
Puskesmas Malangbong
a Tidak mudah 1
b Kurang mudah 2
c Mudah 3
d Sangat mudah 4
2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan
jenis pelayanannya?
a Tidak sesuai 1
b Kurang sesuai 2
c Sesuai 3
d Sangat sesuai 4
3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang
melayani?
A Tidak jelas 1
B Kurang jelas 2
C Jelas 3
D Sangat jelas 4
4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan
pelayanan?
A Tidak disiplin 1
B Kurang disiplin 2
C Disiplin 3
D Sangat disiplin 4
5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggung jawab petugas dalam
memberikan pelayanan?
A Tidak bertanggung jawab 1
B Kurang bertanggung jawab 2
C Bertanggung jawab 3
D Sangat bertanggung jawab 4
6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan?
A Tidak mampu 1
B Kurang mampu 2
C Mampu 3
D Sangat mampu 4
7 Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini? NILAI
A Tidak cepat 1
B Kurang cepat 2
C Cepat 3
D Sangat cepat 4
8 Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan
di Puskesmas ini ?
A Tidak adil 1
B Kurang adil 2
C Adil 3
D Sangat adil 4

9 Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas

dalam memberikan pelayanan?
A Tidak sopan dan ramah 1
B Kurang sopan dan ramah 2
C Sopan dan ramah 3
D Sangat sopan dan ramah 4
10 Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan
pelayanan di Puskesmasini?
A Selaluwajar 1
B Kurangwajar 2
C Wajar 3
D Sangatwajar 4
11 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan
A Selalu tidak sesuai 1
B Kadang – kadang sesuai 2
C Banyak sesuainya 3
D Sangat sesuai 4
12 Bagaimana Harapan saudara tentang ketepatan pelaksanaan pelayanan
terhadap jadwal waktu pelayanan di Puskesmas ini?
A Selalu tidak tepat 1
B Kadang – kadang tepat 2
C Banyak tepatnya 3
D Selalu tepat 4
13 BagaimanaHarapansaudaratentangkenyamananpelayanan di lingkungan unit
pelayananini?
A Tidak nyaman 1
B Kurang nyaman 2
C Nyaman 3
D Sangat nyaman 4
14 Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit
pelayanan?
A Tidakaman 1
B Kurangaman 2
C Aman 3
D Sangataman 4

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jalan Alun Alun Timur No.05 Malangbong ( 0262 ) 421038 Mlb 44188
E.mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

Rekapan Kajian Harapan Pelayanan di Puskesmas Malangbong

No. Tanggal Sumber Isi Informasi Tujuan Keterangan
Informasi
1 10-4-2017 Kuisioner Masyarakat menginginkan Agar masyarakat
kemudahan prosedur mudah mendapatkan
pelayanan yang sangat pelayanan
mudah
2 10-4-2017 Masyarakat menginginkan Agar pelanggan
kesesuaian persyaratan mudah mendapatkan
dengan jenis pelayanan yang pelayanan sesuai
sangat sesuai dengan
persyaratanya
3 10-4-2017 Masyarakat menginginkan Agar masyarakat
kejelasan dan kepastian mendapatkan
petugas yang melayani kejelasan dan
sangat jelas kepastian petugas
yang melayani
4 10-4-2017 Masyarakat menginginkan Agar Petugas datang
kedisiplinan waktu petugas dan pulang tepat
yang diharapkan sangat waktu
disiplin
5 10-4-2017 Masyarakat menginginkan Agar petugas
tanggung jawab petugas menjalankan
sangat bertanggung jawab tugasnya sesuai
dengan tanggung
jawabnya
6 10-4-2017 Masyarakat menginginkan Agar petugas dalam
kemampuan petugas sangat memberikan
mampu pelayanan sesuai
dengan
kompetensinya
7 10-4-2017 Masyarakat menginginkan Agar petugas cepat
kecepatan pelayanan sangat dalam memberikan
cepat pelayanan
8 17-4-2017 Masyarakat menginginkan Agar petugas tidak
keadilan untuk membedakan status
mendapatkan pelayanan ekonomi pelanggan
sangat adil dalam memberikan
pelayanan
9 17-4-2017 Masyarakat menginginkan Agar petugas
kesopanan dan keramahan bersikap sopan dan
petugas sangat sopan dan murah senyum
ramah
10 17-4-2017 Masyarakat menginginkan Masyarakat
kewajaran biaya sangat mendapatkan
wajar kewajaran beaya
sesuai dengan
pelayanan yang
diterima
11 17-4-2017 Masyarakat menginginkan Biaya pelayanan
kesesuaian antara biaya pelanggan diiur
yang bayarkan dengan yang berdasarkan
ditetapkan klasifikasi pelayanan
yang diterima
pelanggan
12 17-4-2017 Masyarakat Menginginkan Petugas menepati
ketepatan pelaksanaan waktu pelayanan
pelayanan terhadap jadual sesuai dengan jadual
selalu tepat yangada
13 17-4-2017 Masyarakat Menginginkan Masyarakatmendapa
Kenyamanan pelayanan tkan kenyamanan
sangat nyaman. dalam pelayanan
14 17-4-2017 Masyarakat menginginkan Masyarakat
keamanan sangat aman mendapatkan
jaminan keamanan
selama di Puskesmas

Kepala UPT Puskesmas Malangbong Koordinator Admen

dr H. Hadi Harsono
NIP.19610920 198903 1 005