PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS DRAMAGA
Jalan Raya Ciherang Nomor 87 Kode Pos 16680 Bogor
Telp. (0251)8623417 Email – puskesmasdramaga@ymail.com

Bogor,

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : Seluruh Staf Puskesmas Dramaga
Perihal : Undangan Di
Tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat mengikuti

pertemuan besok pada ;
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Pertemuan minilokarya.
Pembahasan : Komitment masyarakat terhadap pelayanan
Di Puskesmas Dramaga
Demikian undangan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui

Kepala Puskesmas Dramaga

drg. Fitriani Tjiptoputranti

NIP.196302251993032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
PUSKESMAS DRAMAGA
Jalan Raya Ciherang Nomor 87 Kode Pos 16680 Bogor
Telp. (0251)8623417 Email – puskesmasdramaga@ymail.com

Notulen Pertemuan Nama Pertemuan : Pembuatan Kuisioner Kebutuhan

dan Harapan Masyarakat.
Tanggal: Pukul:
Susunan Acara 1. Pembukaan
2. Pembahasan materi pertemuan
3. Penutup
Notulen Sebelumnya Membahas cara komunikasi dengan pelanggan
Pembahasan Pembuatan Kuisioner Kebutuhan
danharapanmasyarakat ini akan dipergunakan sebagai
bahan untuk mengumpulkan informasi terhadap
kebutuhan danharapanmasyarakat, Adapun bentuk dari
Kuisioner telah disepakati dengan bentuk tertutup dan
untuk semua pelayanan dengan pertanyanan yang
berkisar mengenai pendapat masyarakat tentang
pelayanan yang diberikan oleh petugas serta segala
fasilitasnya( Bentuk Kuiseoner Terlampir )
Kesimpulan Kotak Saran telah Dibuat dan telah disepakati bersama
Rekomendasi Kebijakan Kepala Puskesmas Dramaga

Bogor,
.................................

Notulen
 DAFTAR HADIR
PUSKESMAS DRAMAGA
KEGIATAN : HARI:
TENTANG PEMBUATAN KUISIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN
MASYARAKAT.

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Drg. Fitriani Tjiptoputranti
2
3

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29
 Instrumen Kajian Harapan Pelayanan Puskesmas
KUISIONER
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI PUSKESMAS DRAMAGA TAHUN 201

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar /
Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen
Puskesmas Dramaga ingin mengetahui Harapanan pelayanan diPuskesmas.
Sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu
daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak Ibu, kami sampaikan banyak terimakasih.
UPT Pusat Kesehatan Masyarakat adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah
kecamatan yang membawahi Desa / kelurahan.
Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu :
- Senin – Kamis : Jam 07.30 – 15.00 wib.
- Jum’at : Jam 07.30 – 11.00 wib.
- Sabtu : Jam 07.30 – 15.00 wib.
Jenis Pelayanan yaitu :
Pelayanan Rawat Jalan
1. Loket pendaftaran.
2. Klinik Umum.
3. Klinik Gigi.
4. Klinik Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).
5. Klinik Gizi.
6. Klinik Berhenti Merokok.
7. Immunisasi.
8. Pelayanan Obat.
9. Tata Usaha danRujukan.

Pelayanan 24 jam
1. Unit Gawat Darurat (UGD).
2. Ambulance.

Pelayanan Penunjang
1. Laboratorium.
 Selain pelayanan tersebut diatas, Puskesmas Dramaga membawahi 2 Puskesmas
Pembantu (PUSTU) dan 13 Pos KesehatanDesa(PKD) yang melayani :
1. Pelayanan Pengobatan Umum .
2. Pelayanan Persalinan
3. Pelayanan KB, Periksa kehamilan dan Imunisasi

Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :

1. Umum
2. Jamkesda
3. BPJS

Tarif pelayanan di Puskesmas Dramaga mengacu pada Perda, sedangkan tariff

pelayanan laborat, dan tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang
diberikan dan disesuaikan dengan Perda.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :

C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK NILAI

1 Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di
Puskesmas Dramaga
a Tidak mudah 1
b Kurang mudah 2
c Mudah 3
d Sangat mudah 4
2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan
dengan jenis pelayanannya?
a Tidak sesuai 1
b Kurang sesuai 2
c Sesuai 3
d Sangat sesuai 4
3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas
yang melayani?
A Tidak jelas 1
B Kurang jelas 2
C Jelas 3
D Sangat jelas 4
4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam
memberikan pelayanan?
A Tidak disiplin 1
B Kurang disiplin 2
C Disiplin 3
D Sangat disiplin 4
5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggung jawab petugas dalam
memberikan pelayanan?
A Tidak bertanggung jawab 1
B Kurang bertanggung jawab 2
C Bertanggung jawab 3
D Sangat bertanggung jawab 4
6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam
memberikan pelayanan?
A Tidak mampu 1
B Kurang mampu 2

C Mampu 3
D Sangat mampu 4
7 Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di NILAI
puskesmas ini?
A Tidak cepat 1
B Kurang cepat 2
C Cepat 3
D Sangat cepat 4
8 Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan
pelayanan di Puskesmas ini ?
A Tidak adil 1
B Kurang adil 2
C Adil 3
D Sangat adil 4

9 Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan

petugas dalam memberikan pelayanan?
A Tidak sopan dan ramah 1
B Kurang sopan dan ramah 2
C Sopan dan ramah 3
D Sangat sopan dan ramah 4
10 Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk
mendapatkan pelayanan di Puskesmas ini?
A Selalu wajar 1
B Kurang wajar 2
C Wajar 3
D Sangat wajar 4
11 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang
dibayarkan dengan biaya yang telahditetapkan
A Selalu tidak sesuai 1
B Kadang – kadang sesuai 2
C Banyak sesuainya 3
D Sangat sesuai 4
12 Bagaimana Harapan saudara tentang ketepatan pelaksanaan pelayanan
terhadap jadwal waktu pelayanan di Puskesmas ini?
A Selalu tidak tepat 1
B Kadang – kadang tepat 2
C Banyak tepatnya 3
D Selalu tepat 4
13 Bagaimana Harapan saudara tentang kenyamanan pelayanan di
lingkungan unit pelayanan ini?
A Tidak nyaman 1
B Kurang nyaman 2
C Nyaman 3
D Sangat nyaman 4

14 Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di

lingkungan unit pelayanan?
A Tidak aman 1
B Kurang aman 2
C Aman 3
D Sangat aman 4
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
PUSKESMAS DRAMAGA
Jalan Raya Ciherang Nomor 87 Kode Pos 16680 Bogor
Telp. (0251)8623417 Email – puskesmasdramaga@ymail.com

Rekapan Kajian Harapan Pelayanan di Puskesmas Dramaga

No Tanggal SumberInf Isi Informasi Tujuan Keterang

. ormasi an
1

5
6

10
11

12

13

14

Dramaga, ...............................

Kepala Puskesmas Dramaga

drg. Fitriani Tjiptoputranti

NIP. 196302251993032002