PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi-Malingping, KM.15 PicungPandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

KUISIONER
SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI PUSKESMAS PICUNG 2018
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Kebawah 5 S1
Terakhir

: 2 SLTP 6 S 2 Keatas

: 3 SLTA 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa

2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas
Picung ingin mengetahui Kebutuhan pelayanan di Puskesmas.

Puskesmas Picung adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah kecamatan Picung yang membawahi 9
Desa.

Kuisioner Tentang Jenis Pelayanan yang di sediakan oleh Puskesmas

NO URAIAN YA TIDAK

1. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan pemeriksaan dan

pengobatan penyakit?

2. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan UGD?

3. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan KIA dan KB?

4. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan pemeriksaan Gigi?

5. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan PONED/persalinan?

6. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan TB?

7. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan PROLANIS (Program

Pengelolaan Penyakit Kronis)?

8. Apakah di puskesmas, anda membutuhkan pelayanan obat?

9. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan program Gizi?

 10. Apakah di Puskesmas, anda membutukan pelayanan kesehatan lingkungan?

11. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan program promosi kesehatan?

12. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan program Kesehatan Remaja ?

13. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan program pencegahan penyakit

menular?

14. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan Laboratorium?

15. Apakah di Puskesmas, anda masyarakat membutuhkan pelayanan Radiologi?

16. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan gawat darurat ?

17. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan rawat inap?

18. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan Puskesmas pembantu?

19. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan PKD ?

20. Apakah di Puskesmas, anda membutuhkan pelayanan Pusling ?

B. Bagaimana saran dan kritikan dan terhadap pelayanan yang ada di Puskesmas Picung ?

..............................................................................................................................................

Responden

(...................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi-Malingping, KM.15 PicungPandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

REKAPAN KAJIAN HARAPAN PELAYANAN DI PUSKESMAS

No. Tanggal Sumber Isi Informasi Kebutuhan dan Tujuan Ket

Informasi Harapan Masyarakat

1 12/02/2018 Kuisioner Masyarakat menginginkan Agar masyarakat

kemudahan prosedur mudah
pelayanan yang sangat mudah mendapatkan
pelayanan

2 12/02/2018 Kuisioner Masyarakat menginginkan Agar pelanggan

kesesuaian persyaratan dengan mudah
jenis pelayanan yang sangat mendapatkan
sesuai pelayanan sesuai
dengan
persyaratanya

3 12/02/2018 Kuisioner Masyarakat menginginkan Agar masyarakat

kejelasan dan kepastian mendapatkan
petugas yang melayani sangat kejelasan dan
jelas kepastian petugas
yang melayani

4 12/02/2018 Kuisioner Masyarakat menginginkan Agar Petugas

kedisiplinan waktu petugas datang dan
yang diharapkan sangat pulang tepat
disiplin waktu

5 12/02/2018 Kuisioner Masyarakat menginginkan Agar petugas

tanggung jawab petugas sangat menjalankan
bertanggung jawab tugasnya sesuai
dengan tanggung
jawabnya

6 12/02/2018 Kuisioner Masyarakat menginginkan Agar petugas

kemampuan petugas sangat dalam
mampu memberikan
pelayanan sesuai
dengan
kompetensinya

7 12/02/2018 Kuisioner Masyarakat menginginkan Agar petugas

kecepatan pelayanan sangat cepat dalam
cepat memberikan
pelayanan

8 12/02/2018 Kuisioner Masyarakat menginginkan Agar petugas

keadilan untuk mendapatkan tidak
pelayanan sangat adil membedakan
status ekonomi
pelanggan dalam
memberikan
pelayanan
9 12/02/2018 Kuisioner Masyarakat menginginkan Agar petugas
kesopanan dan keramahan bersikap sopan
petugas sangat sopan dan dan murah
ramah senyum

10 12/02/2018 Kuisioner Masyarakat menginginkan Masyarakat

kewajaran biaya sangat wajar mendapatkan
kewajaran biaya
sesuai dengan
pelayanan yang
diterima

11 12/02/2018 Kuisioner Masyarakat menginginkan Biaya pelayanan

kesesuaian antara biaya yang pelanggan
bayarkan dengan yang dibayar
ditetapkan berdasarkan
klasifikasi
pelayanan yang
diterima
pelanggan

12 12/02/2018 Kuisioner Masyarakatmenginginkan Petugas menepati

ketepatan pelaksanaan waktu pelayanan
pelayanan terhadap jadwal sesuai dengan
selalu tepat jadwal yangada

13 12/02/2018 Kuisioner Masyarakat menginginkan Masyarakatmend

kenyamanan pelayanan sangat apatkan
nyaman. kenyamanan
dalam pelayanan

14 12/02/2018 Kuisioner Masyarakat menginginkan Masyarakat

keamanan sangat aman mendapatkan
jaminan
keamanan selama
di Puskesmas