PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi-Malingping, KM.15 Picung Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS PICUNG

NOMOR : C.047/SK/PKM-PCG/I/2018
TENTANG
ISI DAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS PICUNG
PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS PICUNG,

Menimbang : a. bahwa isi rekam medis merupakan sumber informasi utama

mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting;
b. bahwa rekam medis bersifat rahasia, wajib dijaga kerahasiaannya
dan tidak boleh disebarluaskan kepada pihak lain tanpa izin tertulis
dari pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b maka
perlu menetapkan Keputusan Penanggung Jawab Puskesmas Picung
tentang Isi dan Kelengkapan Rekam Medis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2014 tentang Sistem Indonesian Case Base Group (INA-CBGs);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS PICUNG

TENTANG ISI DAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS DI
PUSKESMAS PICUNG.
KESATU : Penetapan Isi Rekam Medis yang dapat dilaksanakan di Puskesmas
Picung sebagaimana terlampir pada keputusan ini;
KEDUA : Kelengkapan Isi Rekam Medis diperlukan untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan pasien terhadap
asuhan yang diberikan;
KETIGA : Data identitas pasien dilengkapi oleh unit rekam medis pada saat pasien
mendaftar, sedangkan data klinis dilengkapi oleh petugas pemberi
pelayanan kesehatan. Berkas rekam medis dilengkapi maksimal 1 x 24
jam;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Picung
Pada Tanggal : 05 Januari 2018
Penagggung Jawab Puskesmas Picung

SUFYANSORI,
Lampiran : Keputusan Penanggung Jawab Puskesmas Picung
Nomor : C.047/SK/PKM-PCG/I/2018
Tanggal : 05 Januari 2018

ISI DAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

PADA PUSKESMAS PICUNG

1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas.

2. Kelengkapan isi rekam medis meliputi:
a. Identitas Pasien;
b. Tanggal Periksa;
c. Vital sign dan antropometri;
d. Hasil anamnesis,sekurang-kurangnya keluhan utama;
e. Pemeriksaan fisik yang menunjang;
f. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan(bila ada);
g. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
h. Diagnosis ditulis lengkap, bila memungkinkan diberi kode ICD-10;
i. Rencana terapi;
j. Pengobatan dan /atau tindakan;
k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
l. Nama dan tanda tangan atau paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan kesehatan.
3. Apabila pasien sudah dilakukan asuhan keperawatan, lembar asuhan keperawatanharus diisi
lengkap.
4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, meliputi:
a. Identitas Pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan /atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan atau paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lain yang
memberikan pelayanan kesehatan.
5. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
6. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, tanggal dan tanda tangan/
paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung.
7. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan.
8. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
9. Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan
dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
10. Isi rekam medis yang telah dinyatakan lengkap disimpan di lemari rekam medis oleh petugas
di Unit Rekam Medis.

Penanggung Jawab Puskesmas Picung

SUFYANSORI,