KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS NANGA BELITANG

NOMOR : 012/ KAPUSK/UKPP/I/ 2023

TENTANG
PELAYANAN KLINIS
UPTD PUSKESMAS NANGA BELITANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS NANGA BELITANG

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan sesuai

kebutuhan pasien serta perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a diatas perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Nanga Belitang tentang Pelayanan
Klinis.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 tahun 2016

tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

47 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Kegawatdaruratan;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

21 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hami, Persalinan,
Dan Masa Sesudah Melahirkan, Pelayanan Kontrasepsi,
Dan Pelayanan Kesehatan Mental;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

Hk.01.07/MENKES/165/2023 Tentang Standar

Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NANGA BELITANG
TENTANG PELAYANAN KLINIS UPTD PUSKESMAS NANGA
BELITANG
Kesatu : Kebijakan pelayanan klinis UPTD Puskesmas Nanga Belitang
mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan yang di maksud adalah seperti terlampir dan menjadi
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dalam surat keputusan
ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : NANGA BELITANG

Pada tanggal : 05 JANUARI 2023
Kepala UPTD Puskesmas Nanga Belitang

dr.CHRISTIAN TITIAN TODINGBUA

NIP. 19670902 200012 1 002
LAMPIRAN
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS NANGA BELITANG
NOMOR : 012 / KAPUSK/UKPP / I / 2023
TENTANG
PELAYANAN KLINIS
UPTD PUSKESMAS NANGA BELITANG

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS DI UPTD PUSKESMAS NANGA BELITANG

1. Pendaftaran Pasien
a. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
b. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi
kriteria sebagai berikut :
− Pendidikan minimal D3
− Terampil dalam mengoperasikan komputer
c. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien.
d. Dilakukan skrining awal secara visual sebelum/saat pasien ke ruang
pendaftaran.
e. Ruang pendaftaran harus menggunakan pembatas/sekat antara petugas
dan pasien.
f. Tempat duduk di ruang tunggu pasien harus diberi jarak dan di beri
tanda berupa stiker tempat duduk prioritas.
g. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua identitas yaitu
nama lengkap pasien, tanggal lahir atau nomor rekam medis.
h. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia dan informasi tarif
pelayanan, jenis dan jadwal pelayanan, alur dan proses pendaftaran,
alur dan proses pelayanan, rujukan, nomor telepon penting dan
ketersediaan tempat tidur mudah diakses di tempat pendaftaran.
i. Hak dan kewajiban pasien harus di perhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran.
j. Petugas pendaftaran/rekam medis berkewajiban menyampaikan hak
dan kewajiban pasien sesuai kebijakan Puskesmas yang berlaku.
k. Kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya wajib
diidentifikasi dan tindaklanjuti.
l. Dilakukan evaluasi berkala terhadap kepatuhan petugas terhadap
prosedur pendaftaran.
m. Dilakukan evaluasi terhadap kepuasan pendaftar melalui survei
kepuasan pelanggan.
2. Pengkajian Awal Klinis
a. Kajian awal di lakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga
profesional yang kompeten, yaitu dokter, dokter gigi, bidan, perawat, ahli
gizi dan sanitarian.
b. Kajian awal meliputi status fisik atau neurologis atau mental,
psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen
nyeri, asesmen resiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi
tubuh), asesmen gizi, kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.
c. Apabila petugas tidak sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya
terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis.
d. Pasien dengan kondisi gawat, kebutuhan darurat atau mendesak segera
diberikan prioritas dalam pengkajian dan pelayanan.
e. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
yang meliputi anamnesis/alloanamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (jika diperlukan).
f. Petugas menentukan apakah pasien membutuhkan kajian profesi lain,
jika membutuhkan maka dibuatkan rujukan internal dan
didokumentasikan.
g. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan pemeriksaan
penunjang wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
h. Proses kajian di lakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu.
i. Proses kajian di lakukan sesuai dengan langkah – langkah SOAP
(subjektif, objektif, assesent, planning).

3. Rencana Asuhan Layanan Klinis

a. Rencana asuhan layanan klinis dilaksanakan tenaga profesional yang
kompeten yaitu dokter, dokter gigi, bidan, perawat, ahli gizi dan
sanitarian b. Rencana asuhan meliputi asuhan medis oleh dokter dan
dokter gigi, asuhan keperawatan oleh perawat, asuhan kebidanan oleh
bidan, asuhan gizi oleh ahli gizi dan asuhan sanitasi oleh sanitarian.
c. Apabila petugas tidak sesuai kompetensi dan kewenangannya terdapat
kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis.
d. Dalam menyusun rencana layanan klinis, pemberi layanan klinis harus
melibatkan pasien, menjelaskan tujuan layanan klinis yang akan
 diberikan, memberikan pendidikan kesehatan mengenai penyakit yang
diderita pasien.
e. Proses kajian dapat dilakukan secara individual, atau jika diperlukan
dilakukan oleh tim kesehatan atntarprofesi yang terdiri atas dokter,
dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhanyang
lain sesuai kebutuhan pasien. Jika dalam pemberian asuhan diperlukan
tim kesehatan, harus dilakukan koordinasi dalam penyusunan rencana
asuhan terpadu.
f. Tim Interprofesi melaksanakan tugasnya sebagai berikut:

• Di dalam gedung
Penanganan kolaboratif antar profesi di unit pelayanan jika pasien
membutuhkan rujukan internal/konsultasi ke unit pelayanan lain
sesuai kebutuhan, yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat,
bidan, sanitarian, ahli gizi, analis laborat, asisten apoteker.
Pelayanan ANC terpadu, yang terdiri dari bidan, dokter gigi, ahli gizi,
analis laboratorium. Pertolongan kolaboratif dalam kegawatdaruratan
obstetri, terdiri dari bidan dan dokter.

• Di luar gedung
Pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care yang
terdiri dari : Penanggung jawab Program promosi kesehatan, gizi,
kesehatan lingkungan, kesehatan gigi masyarakat, Pemberantasan
Penyakit (P2) kusta, diare, TB paru, IMS/HIV/AIDS, Malaria, DBD,
ISPA, tenaga perawat dan atau bidan penanggung jawab wilayah,
petugas farmasi, jika diperlukan melibatkan medis.

Sebagai Tim Reaksi Cepat Penanggulangan KLB dan

Penanggulangan Bencana yang terdiri dari : Petugas survailance,
perawat atau bidan, tenaga medis, petugas farmasi, pengemudi
ambulance.

g. Dalam melaksanakan tugasnya tim interprofesi mengacu pada

prosedur yang telah ditetapkan proses kajian, perencanaan dan
pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan dan tempat yang
memadai.
h. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas.
i. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur
klinis yang dibakukan.
j. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam
tim layanan yang terpadu.
k. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien dan melibatkan pasien.
l. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya
pasien.
m. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya.
n. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan harus didentifikasi.
o. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien.
p. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien
melalui pendidikan dan penyuluhan pasien dan keluarga secara
berkelompok, KIE (konseling informasi dan edukasi) saat tatap muka
dengan petugas.
q. Rencana layanan harus di catat dalam rekam medis.
r. Penulisan Rekam medis memuat :

• Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat/perjalanan penyakit
• Pemeriksaan fisik yang meliputi tanda-tanda vital (nadi, tensi, hitung
nafas, suhu tubuh), berat badan dan tinggi badan sesuai
kepentingan klinis
• Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi mulai kepala sampai ujung
kaki (kepala, mata, telinga, hidung, tenggorokan, jantung, paru,
perut, ekstremitas, kulit dan gambar status lokalis) sesuai
kepentingan klinis
• Prosedur pemeriksaan fisik lain nya sesuai prosedur pemeriksaan
masing – masing unit pelayanan
• Petugas mencatat diagnosa penyakit (ICD 10)
• Petugas mencatat rencana penatalaksanan
• Petugas mencatat persetujuan/informed consent bila diperlukan
• Petugas mencatat pengobatan dan atau tindakan medik
• Petugas mencatat pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
• Petugas yang menangani menuliskan nama dan membubuhkan
tanda tangan
• Petugas mencatat KIE yang telah dilaksanakan
 • Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan dengan
pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang
bersangkutan.

4. Pelaksanaan Layanan Klinis

a. Pelaksanaan layanan klinis dilaksanakan oleh dokter dan dokter gigi.
b. Apabila petugas tidak sesuai kewenangannya terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara tertulis kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan.
c. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan
klinis.
d. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan.
e. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
f. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat secara
lengkap dalam rekam medis.
g. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis.
h. Tindakan medis/pengobatan yang beresiko wajib diinformasikan pada
pasien sebelum mendapat persetujuan.
i. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (infomed consent) wajib di
dokumentasi.
j. Pelaksanaan layanan klinis harus di monitor, dievaluasi, dan dilakukan
tindak lanjut.
k. Hasil evaluasi dan tindak lanjut harus tetap di lakukan evaluasi.
l. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan
indikator yang jelas.
m. Hak dan kebutuhan pasien harus di perhatikan pada saat pemberian
layanan.
n. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindaklanjuti.
o. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu.
p. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus
dijamin berkesinambungan.
5. Pelayanan Kasus Gawat Darurat Dan Resiko Tinggi
a. Kasus – kasus gawat darurat harus dilaksanakan sesuai prosedur
pelayanan pasien gawat darurat.
b. Kasus gawat darurat yang ditangani adalah :

• Hipertensi urgensi dan emegensi

• Hipotensi/syok ringan – sedang
• Intoksikasi dengan keadaan umum yang baik
• Demam >40˚C
• Sesak/sianosis dengan kesadaran baik
• Sulit BAK >8jam
• Status asmaticus
• Benda asing di mata, telinga dan hidung
• Dan kasus gawat darurat lainnya yang mengancam jiwa.
c. Penanganan pasien gawat darurat dilakukan secara bertahap :

• Melakukan triase
• Membuat diagnosis klinis
• Memberikan terapi awal demi menyelamatkan nyawa atau mencegah
keparahan dan/atau kecatatan pada pasien
d. Kasus – kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus berisiko tinggi oleh dokter, perawat dan bidan yang
telah mendapat pendelegasian wewenang.

6. Pemulangan dan Tindak Lanjut

a. Pemulangan dan tindak lanjut pasien dipandu dengan prosedur yang
jelas.
b. Pemberi asuhan menyusun rencana pemulangan bersama dengan
pasien dan keluarga pasien.
c. Pemulangan pasien dilakukan berdasarkan kriteria yang ditetapkan
pemberi asuhan dan memastikan kondisi pasien layak untuk
dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah
dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan
perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan
perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya
memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat
dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang menolak untuk
 perawatan rawat inap, pasien/keluarga pasien yang meminta pulang
atas permintaan sendiri.
d. Kriteria pemulangan pasien :

• Rawat Jalan
− Pasien dalam kondisi stabil.
− Tidak didapatkan tanda – tanda kegawatdaruratan.
− Prognosis baik.
− Mampu minum obat.
− Disarankan kontrol apabila obat habis.
• UGD
− Pasien dalam kondisi stabil (skor GCS 14 – 15).
− Tidak didapatkan tanda gawat darurat yang mengancam jiwa.
− Prognosis pasien baik.
− Mampu meminum obat dan mematuhi petunjuk dokter pemeriksa.
− Apabila terjadi tanda-tanda penurunan kondisi, segera kembali
memeriksakan diri.
− Mampu kontrol apabila obat habis.
• Rawat Inap
− Pasien secara klinis sudah menunjukkan tanda-tanda perbaikan,
misalnya tidak panas dalam waktu 24 jam tanpa pemberian obat
antipiretik, GDS dalam keadaan stabil, tensi dalam keadaan
stabil, dehidrasi sudah teratasi, dsb.
− Pasien sudah bisa minum obat secara peroral.
− Tidak didapatkan tanda-tanda kegawatdaruratan yang mengancam
jiwa.
− Kondisi pasien sudah stabil.
− Mampu kontrol apabila obat habis.
• Ruang persalinan
− Ibu dalam kondisi yang stabil, misalnya : kontraksi uterus bagus,
keras, pendarahan tidak massif, BAK normal.
− Tanda-tanda vital bagus.
− Ibu mampu minum obat secara peroral.
− Kondisi bayi stabil, bayi sudah BAB dan BAK.
− Bayi mampu menetek.
− Ibu dan keluarga dinilai mampu melakukan perawatan secara
mandiri di rumah.
− 1x24 jam sejak pasien melahirkan baru boleh dipulangkan.
 e. Pada saat pemulangan informasi tentang resume pasien selama rawat
inap diberikan kepada pasien/keluarga pasien. Resume ini berisikan :

• riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik

• indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain
• prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan
• obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang
• kondisi kesehatan pasien dan
• instruksi tindak lanjut dan penjelasan kepada pasien, termasuk
nomor kontak yang dapat dihubungi dalam situasi darurat

7. Rujukan
a. Rujukan pada pasien dipandu dengan prosedur yang jelas.
b. Informasi rujukan yang harus disampaikan pada pasien atau keluarga
pasien :
• Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan demi
keselamatan dan peningkatan derajat kesehatan pasien
• Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
• Risiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan rujukan
• Transportasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan
kondisi pasien serta kesediaan sarana transportasi
• Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan
• Fasilitas kesehatan lanjutan yang dituju
• Bila pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus saat
dirujuk akan didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten
• Pembiayaan rujukan bagi pasien peserta jaminan kesehatan ataupun
bukan peserta jaminan kesehatan
c. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
d. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan
dipandu oleh prosedur yang jelas.
e. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan dan tanggung jawab mereka berkenan dengan keputusan
tersebut.
f. Dokter/petugas yang menangani bertanggung jawab untuk
melaksanakan proses rujukan.
g. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh
dokter/petugas yang menangani.
h. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan
alternatif pelayanan.
i. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
j. Resume klinis meliputi nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan
yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut.

Ditetapkan di : NANGA BELITANG

Pada tanggal : 05 JANUARI 2023
Kepala UPTD Puskesmas Nanga Belitang

dr.CHRISTIAN TITIAN TODINGBUA

NIP. 19670902 200012 1 002