DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CIPONDOH

jl. kh. hasyim ashari no. 1 kecamatan cipondoh telp. (021) 5541919

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIPONDOH

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
Nomor : 440/Kep.125/SK.CPD/2018

TENTANG
KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CIPONDOH

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai

kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu disusun kebijakan pengelolaan rekam
medis di UPT Puskesmas Cipondoh;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG

KEBIJAKAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS
CIPONDOH.

KESATU : Kebijakan pengelolaan rekam medis di Puskesmas Cipondoh

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tangerang
pada tanggal 05 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS IPONDOH,

Amir Ali
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS CIPONDOH
NOMOR…….
TENTANG : KEBIJAKAN
PENGELOLAAN REKAM MEDIS
PUSKESMAS CIPONDOH

1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X

2. Petugas puskesmas yang boleh mengakses rekam medis adalah:
a. Tenaga Medis dan Paramedis
b. Pasien atau yang dikuasakan (resume medis)
c. Aparatur penegak hukum (visum et repertum)
d. Pengadilan
e. Pihak asuransi atau perusahaan rekanan berdasarkan persetujuan pasien.
f. Badan atau lembaga tertentu (untuk pendidikan, penelitian dan audit
medis)
g. Bagian IT
3. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap rekam
medis harus mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai prosedur
yang berlaku dan wajib menjaga kerahasiaan.
4. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai berikut:
a. Unit Numbering System ( satu pasien satu nomor rekam medis)
b. Pemberian nomor rekam medis menggunakan nomor rekam medis (eRM)
dari sistem dengan aplikasi Epusk NG secara otomatis.
5. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut :
a. Rekam medis disimpan sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
b. Setelah batas waktu 2 (dua) tahun dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan.
c. Rekam medis elektronik disimpan dalam server dan di back up oleh bagian
IT.
d. Penyimpanan berkas rekam medis di puskesmas cipondoh adalah secara
sentralisasi yaitu menyimpan berkas rekam medis seorang pasien dalam
satu kesatuan.
6. Sistem penjajaran berkas rekam medis dilakukan dengan sistem nomor
langsung (Straight Numerical Filling System).
7. Assembling berkas rekam medis adalah perakitan atau penyusunan berkas
rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku
8. Isi rekam medis mencakup :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan tahun kunjungan
c. Anamnesis
d. Pemeriksaan Fisik
e. Diagnosa
f. Pengobatan dan atau tindakan
g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
h. Informed Consent persetujuan tindakan medik jika diperlukan
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
 j. Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan (login dengan user name pemberi
pelayanan/penanggungjawab).
9. Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya.
10. Semua petugas UPT Puskesmas Cipondoh wajib menjaga kerahasiaan
rekam medis.
11. Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan pengobatan pasien dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka pnegakan
hukum atas perintah pengadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasiensendiri
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
12. Pengisian rekam medis pasien harus lengkap dan tepat.
13. Singkatan yang digunakan dalam pelayanan di puskesmas cipondoh diatur
tersendiri