53 Pelayanan Klinis 2018 Ok

2,5cm PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADANG
Jl.Raya Padang No. 48 Kec. Padang Telp( 0334 ) 889522
Size 12
E-mail : padangpuskesmas@gmail.com
LUMAJANG – 67352
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PADANG

NOMOR: 445/174/427.55.19/2018
TENTANG
PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS PADANG
KEPALA PUSKESMAS PADANG
Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan
yang bermutu dan aman;
b. bahwa pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan
efisien. Dalam perencanaan dan pelaksanaannya harus
menghindari pengulangan yang tidak perlu;
c. bahwa diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan
kemampuanPuskesmas Padang dan dipadukan sebagai hasil
kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis
bagi pasien;
d. bahwa sehubungan dengan butir a, b, dan c maka ditetapkan
layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.02.02 / Menkes /
514 / 2015 tentang Panduan Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / Menkes / Per /
III / 2008 tentang Rekam Medis.
1
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PADANG

TENTANGPELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS PADANG.
Kesatu : Kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas Padang sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan.
Ditetapkan di : LUMAJANG
Pada tanggal : 15 JANUARI 2018
Kepala Puskesmas Padang
dr. RINA YULYA AGUSTIN

Penata
NIP. 19800814 201001 2 016
2
Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Padang
Nomor : 445/174/427.55.19/2018
Tentang : Pelayanan Klinis di Puskesmas Padang
PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS PADANG
A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas;
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria
telah mengikuti On the Job training rekam medis;
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien;
4. Nomor antrian pendaftaran dibedakan menjadi dua kriteria yaitu pasien umum
dan pasien khusus (hamil, disabilitas dan lansia);
5. Pasien dengan kriteria khusus didahulukan untuk mendapatkan pelayanan;
6. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien, alamat/tempat
tinggal, dan nomor rekam medis;
7. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, ketersediaan
tempat bed pasien, dan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas
kesehatan yang lain harus dapat disediakan di tempat pendaftaran;
8. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran;
9. Hak-hak pasien meliputi :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas;
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
c. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
d. Memilih tenaga kesehatan sesuai peraturan yang berlaku di puskesmas;
e. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data medisnya;
f. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
g. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
3
10. Kewajiban pasien meliputi :
a. Mematuhi peraturan yang berlaku di puskesmas;
b. Memberikan informasi yang jujur,lengkap dan akurat sesuai kemampuan
dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
c. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga kesehatan
di Puskesmas dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan.
11. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi
dan ditindak lanjuti. Kendala fisik, bahasa, dan budaya yang di identifikasi di
Puskesmas Padang adalah hambatan bahasa dan budaya.
B. REKAM MEDIS
I. Akses terhadap rekam medis diberikan kepada pihak internal dan pihak
eksternal di Puskesmas Padang dengan persetujuan dari Kepala Puskesmas
Padang sesuai prosedur yang berlaku,
1. Yang termasuk pihak internal di Puskesmas Padang adalah :
a. Dokter Umum;
b. Dokter gigi;
c. Perawat;
d. Bidan;
e. Tenaga kesehatan yang lain ( harus punya STR/SIP di Puskesmas
Padang).
2. Yang termasuk pihak eksternal adalah
a. Pasien (dengan permintaan dan persetujuan pasien sendiri);
b. Aparat penegak hokum;
c. Institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang undangan;
d. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
II. Cara penomoran rekam medis
Di Puskemas Padang setiap pasien mempunyai satu nomor Rekam
Medis.Untuk pemberian kode di Puskesmas Padang ada dua cara,yaitu
menurut kode wilayah dan urutan per kepala keluarga pasien.
III. Penyimpanan Rekam Medis
1. Penyimpanan Rekam Medis di Puskesmas Padang di simpan dengan cara
sentralisasi yaitu penyimpanan berkas Rekam Medis seorang pasien
dalam satu kesatuan catatan kunjungan di Puskesmas baik di layanan
Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Sistem penjajaran berkas Rekam Medis menurut nomor yang dipakai
adalah system angka langsung
4
IV. Masa retensi rekam medis
a. Rekam Medis pasien rawat inap
1. Rekam medis pasien rawat inap disimpan sekurang – kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
dipulangkan
2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka

waktu 5 (lima) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan ringkasan tersebut
b. Rekam Medis pasien Rawat Jalan
1. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang – kurangnya dalam
jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis
3. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 5 (lima) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut
4. Rekam medis pasien di masukan kedalam family folder dan disimpan pada
rak penyimpanan di loket pendaftaran
V. Isi Rekam Medis
a. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
 Hari Tanggal
 Identitas pasien
 Hasil anamnesis mencakup keluhan utama, Riwayat penyakit
Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan
Sebelumnya, Riwayat Penyakit Keluarga, Riwayat Alergi
 Hasil pemeriksaan fisik
 Diagnosis
 Terapi
 KIE
 Nama dan Tanda Tangan dokter, dokter gigi, atau tanda tangan
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
 Pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram dan persetujuan
tindakan bila diperlukan
 Pasien yang mendapat tindakan medis disertai persetujuan informed
consent
b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap memuat:
1. identitas pasien
2. Anamnesa
5
3. Vital sign
4. Pemeriksaan
5. Resume Medis
6. Lembar Catatan Harian Dokter
7. Rekam medis Pelayanan Rawat inap
8. Rencana Asuhan keperawatan
9. Lembar Catatan Perawat
10. Lembar Observasi perawat
11. Formulir Pelaporan efek samping Obat
12. Catatan Pengobatan pasien
13. Lembar Sebab Kematian
14. Skrinning Gizi
15. Formulir Asuhan Gizi
16. Rencana Pemulangan Pasien Rawat Inap (Discharge planning)
17. Pengantar Kontrol Rawat Jalan
18. Blanko monitoring Pra-Selama-pasca rujukan
19. Blanko Tindakan Operasi
20. Monitoring Pasien selama Pemberian Anastesi
VI. Kelengkapan isi Rekam Medis
Petugas melakukan ceklist kelengkapan isi Rekam Medis dan
menganalisa dan mengembalikan Rekam Medis yang tidak lengkap untuk
dilengkapi oleh petugas pelayanan.
C. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang
kompeten melakukan pengkajian;
2. Kajian awal memberikan informasi untuk memahami pelayanan apa yang di
cari pasien, menetapkan diagnosa awal, mengetahui riwayat pasien terhadap
pengobatan sebelumnya, memahami respons pasien terhadap pengobatan
sebelumnya, memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta
rencana tindak lanjut dan evaluasi;
3. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan;
4. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan;
5. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan
yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian
terapi;
6. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan
lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis;
7. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP;
6
8. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan;
9. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten;
10. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia;
11. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan
harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang;
12. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan;
13. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai;
14. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas;
15. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis
yang dibakukan ;
16. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim
layanan yang terpadu;
17. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien;
18. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien;
19. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya;
20. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi;
21. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien;
22. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis;
23. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
D. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan
klinis;
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain;
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan;
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam
medis;
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis;
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan;
7
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan;
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut;
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut;
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat. Kasus gawat darurat yang
ditangani di Puskesmas Padang antara lain:
a. Kejang Demam;
b. Syok hipovolemik;
c. Status Asmatikus;
d. Eklamsi;
e. Asfiksi Neonatal Berat;
f. Penurunan kesadaran dengan GCS < 10;
g. Krisis Hipertensi;
Pada kasus pasien yang termasuk gawat darurat dilakukan stabilisasi bila
tidak bisa di tangani dilakukan rujukan;
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus berisiko tinggi. Kasus berisiko tinggi yang ditangani di
Puskesmas Padang antara lain :
a. TBC
b. Difteri
c. Morbili
d. Varicela
e. HIV/AIDS
f. Hepatitis;
Pada kasus pasien berisiko tinggi jika perlu rawat inap maka di tempatkan di
ruang observasi;
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi
harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal);
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptic;
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator
yang jelas;
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan;
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak
lanjuti;
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu;
8
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin
kesinambungannya;
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan;
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain;
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu
oleh prosedur yang baku;
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut;
23. Pelayanan anestesi lokal dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur
baku;
Jenis anastesi lokal yang ada di Puskesmas Padang : Lidocain Hcl, Chloretyl
spray;
Jenis sedasi yang ada di Puskesmas Padang : Diazepam oral, injeksi,
suppositoria;
24. Pelayanan anestesi lokal dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten;
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed
consent;
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan;
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan
rencana layanan.
E. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN
1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku;
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan;
3. Kasus – kasus yang perlu dilakukan rujukan :
a. Status asmatikus
b. Status konvulsi
c. Anemia
d. Stroke
e. Pre eklamsi berat
f. Bronkitis kronis
4. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani;
5. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan;
9
6. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis;
7. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut;
8. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan;
9. Pasien yang dirujuk dilakukan stabilisasi untuk menjaga kondisi dan posisi tetap
stabil;
10. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten;
11. Kriteria merujuk pasien meliputi:
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi;
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
tidak mampu diatasi;
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan;
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan peralatan di sarana kesehatan yang lebih mampu;
e. Diluar kriteria 144 diagnosa penyakit yang diatur oleh Kemenkes Nomor
HK.02.02/MENKES/514 tahun 2015;
12. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi
tentang tindak lanjut layanan.
Kriteria pemulangan pasien :
a. Telah dinyatakan sembuh oleh Dokter;
b. Atas permintaan pasien (pulang paksa);
c. Paramedis memulangkan pasien sesuai advis;
d. Telah menyelesaikan administrasi;
e. Meninggal.
Kepala Puskesmas Padang
dr. RINA YULYA AGUSTIN

Penata
NIP. 19800814 201001 2 016
10
Lampiran :
I. Tarif
II. Inventaris Ruangan
III. Daftar Diagnosa ICD X
IV. Daftar Pembakuan Singkatan yang digunakan dalam Rekam Medis
11
I. TARIF
RETRIBUSI DAN JENIS PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN
DINAS KESEHATAN
JASA
PELAYANAN
NO JENIS PELAYANAN KETERANGAN
DAN JASA
SARANA (Rp)
BAGI
PENDUDUK DIBUKTIKAN
KAB.LUMAJANG, IDENTITAS DIRI
A RAWAT JALAN PELYANAN KESEHATAN DASAR :
RETRIBUSI YANG MASIH
DITANGGUNG BERLAKU
APBD
I PELAYANAN PENGOBATAN UMUM DAN GIGI
Rawat Jalan/pengobataan umum tanpa tindakan 5.000
Rawat Jalan/pengobatan gigi tanpa tindakan 5.000 Subsidi Pemerintah
Tumpatan sementara 5.000
PENANGANAN GAWAT DARURAT (TINDAKAN GAWAT

II
DARURAT PRA RUJUKAN)
1 Pasang Infus 15.000
2 Jahitan Luka 1 s/d 3 simpul (kelipatannya) 5.000
3 Perawatan luka baru 5.000

Subsidi Pemerintah
4 Ambil benda asing dihidung/telinga 10.000
5 Fiksasi patah tulang tertutup 10.000
6 Pengobatan luka bakar 10.000
IIII PEMBERIAN OBAT OBATAN
Pemberian obat PKD 5.000 Subsidi Pemerintah
IV PELAYANAN IMUNISASI
Imunisasi Program 5.000 Subsidi Pemerintah
V PELAYANAN KIA DAN KB (TERBATAS)
1 Konsultasi pojok Gizi 5.000 Subsidi Pemerintah
2 Pemberian Kapsul Vitamin A 5.000
3 Pemberian Kapsul Iodium 5.000
4 Pemeriksaan/control ibu hamil 5.000
5 Buku KIA 7.000
6 Pemeriksaan Ibu Meneteki 5.000
7 Pemeriksaan Ibu Nifas 5.000
8 Pemeriksaan Bayi (Neonatus) 5.000
9 Pemeriksaan Bayi / DDTK, MTBS 5.000
10 Pemeriksaan Balita / DDTK, MTBS 5.000
12
11 Pemeriksaan Apras / DDTK, MTBS 5.000
12 Pil KB (disediakan oleh Program KB) 3.000
13 Kondom (disediakan oleh Program KB) 3.000
PENYULUHAN & PENANGGULANGAN FAKTOR

VI
RESIKO KESEHATAN
1 Pengobatan Program Kusta 2.220.000

Subsidi Pemerintah
2 Pengobatan Program TBC Paru 376.500
RAWAT JALAN NON PELAYANAN KESEHATAN

B
DASAR DAN INOVASI
1 Pengobatan Spesialis tanpa tindakan 8.000
2 Khitan 50.000
3 Ambil serumen 10.000
Jahitan luka non gawat darurat 1 s/d 3 simpul (dan

4 5.000
kelipatannya)
5 Operasi kecil (extirpasi,exisi) 10.000
6 Katerisasi (regular) 25.000
7 Perawatan luka (regular) 5.000
8 Pencabutan Gigi permanen 7.000
9 Pencabutan Gigi permanen dengan penyulit 15.000
10 Pencabutan Gigi sulung 5.000
11 Pembersihan karang gigi (scaling)/stain per rahang 10.000
12 Tumpatan Amagam / glass ionomer 7.000
13 Tumpatan Gigi composit light curing 25.000
14 Operasi Gigi (open method) 75.000
15 Tindik 5.000
PELAYANAN KB :
1 KB suntik 5.000
2 Pasang Implant 27.500
3 Pasang IUD 27.500
4 Bongkar Implant 27.500
5 Bongkat IUD 15.000
6 Bongkar pasang implant 35.000
7 Bongkar pasang IUD 35.000
PEMERIKSAAN KESEHATAN UNTUK PENERBITAN

REKOMENDASI/SURAT KETERANGAN KESEHATAN
1 Keperluan sekolah 5.000
2 Keperluan melamar pekerjaan 5.000
3 Keperluan asuransi 10.000
4 Calon Pengantin Wanita 5.000
13
5 Keluar Negeri 5.000
6 Keperluan SIM 5.000
7 Visum et Repertum 20.000
OBSTETRI/PONED :
1 Persalinan Normal 350.000
2 Persalinan pathologi Pervag 450.000
3 Curetage 400.000
4 Digital 100.000
5 Placenta manual 150.000
6 Sectio Caesaria 900.000
7 MOW 270.000
8 MOP 250.000
9 Sewa OK 100.000
10 Biaya anesthesia (general,limbal) 300.000
MATA :
1 Anel/Canaliculi lacrimalis 27.500
2 Epilasi Bulu Mata 27.500
3 Chalasion 65.000
4 Hordeolum/Granuloma 65.000
5 Operasi Pterigium 350.000
6 Operasi Katarak IOL 2.000.000
PELAYANAN INOVASI LAINNYA :
1 Nebulizer per kali pakai 30.000
2 Pengobatan Akupuntur 10.000
3 Sliming Akupuntur 15.000
4 Pemeriksaan Osteoporosis 15.000
C RAWAT INAP
1 Paket Rawat Inap zaal per hari per pasien 75.000
2 Paket Rawat Inap klas I (kamar isi 2 pasien)per hari/psien 100.000
3 Paket Rawat Inap VIP per hari per pasien 125.000
4 Paket Rawat Inap zaal per hari per pasien 100.000 Berlaku pada
Puskesmas yang
5 Paket Rawat Inap klas I (kamar isi 2 pasien)per hari/psien 125.000 mampu
menyedikan paket
6 Paket Rawat Inap VIP per hari per pasien 150.000 makan
D PEMAKAIAN MOBIL PUSKESMAS KELILING :
1 a.Kurang dari 10 KM 35.000
b.Selanjutnya tiap (satu) KM 5.000
PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

E
PUSKESMAS
14
1 Faeces 5.000
2 Darah 5.000
3 Urine 5.000
4 Tes Kehamilan 15.000
PEMAKAIAN OKSIGEN :
Perjam 7.500
RADIOLOGI :
1 Elektro cardio Gram 30.000
2 Dental X Ray 25.000
3 USG Obsgyn dengan Print 15.000
4 USG Obsgyn tanpa Print 25.000
5 USG dengan pesawat colour dopler 100.000
F PELAYANAN KESEHATAN PADA LABKESDA
I HEMATOLOGI :
1 Darah Lengkap 30.000
2 Hemoglobin 7.500
3 Lekosit 7.500
4 Hitung Jenis 7.500
5 LED 7.500
6 Thrombosit 7.500
7 Hematokrit 7.500
8 Eritrosit 7.500
9 Eosinosit 7.500
10 Retikulosit 7.500
11 Waktu Perdarahan (BT) 7.500
12 Waktu Pembekuan (CT) 8.000
13 PPT 20.000
14 KPTT 20.000
15 Hapusan Darah 20.000
16 Golongan Darah ABO 10.000
17 Golongan Darah Rhesus 10.000
18 Malaria 12.500
19 Microfilaria 12.500
20 Viskositas Darah 16.500
21 Viskositas Plasma 16.500
22 Widal 20.000
23 Rheumatoid Arthritis 30.000
15
II URINE :
1 Urine Lengkap 20.000
2 Protein 6.500
3 Glukosa/reduksi 6.500
4 Urobilin 6.500
5 Bilirubin 6.500
6 Sedimen 6.500
7 PH Urine 6.500
8 Berat Jenis 6.500
9 Urobilinogen 6.500
10 Keton Bodies / Aseton 6.500
11 Nitrit 6.500
III TES KEHAMILAN :
Test Kehamilan 15.000
IV JANTUNG :
ECG (Elektro Cardiografi) 30.000
V FAECES :
Faeces lengkap 15.000
VI FAAL HATI :
1 Albumin 12.500
2 Globulin 12.000
3 Bilirubin Total Direct 17.500
4 SGOT (AST) 15.000
5 SGPT (ALT) 15.000
6 Gamma GT 20.000
7 Fosfatase Alkali 15.000
8 Protein Total 15.000
9 Cholinesterase 70.000
VII LEMAK :
1 Cholesterol Total 17.500
2 Trigliserida 17.500
3 HDL Cholesterol 17.500
4 LDL Cholesterol 20.000
5 Lipid Total 17.500
VII FAAL GINJAL :
1 Urea Nitrogen (BUN) 15.000
2 Creatinin 15.000
16
3 Uric Acid 15.000
4 Creatinin Clearance 25.000
5 Ureum 15.000
IX GULA DARAH :
1 Gula Darah Puasa 10.000
2 Gula Darah 2 jam PP 10.000
3 Gula Darah Sewaktu 10.000
4 Test Toleransi Glukosa 20.000
X MICROBIOLOGI PREP.DIRECT :
1 Prep.Malaria 10.000
2 Prep.GO 10.000
3 Prep.Difteria 10.000
4 Prep.BTA 15.000
5 Prep Trichomonas 10.000
6 Prep Candida Albinas 10.000
7 Prep Jamur / Spora 10.000
XI LAIN – LAIN :
1 Analisa Sperma 50.000
2 Narkoba (5 Jenis) 175.000
3 Pengambilan Sampel untuk Rujukan 20.000
XII LINGKUNGAN :
1 Mikro Biologi Air 50.000
2 Mikro Biologi Makmin 60.000
3 Kimia Terbatas 125.000
4 Kimia Lengkap Air Bersih 250.000
5 Kimia Lengkap Air Minum 300.000
6 Limbah cair 100.000
7 Borax 15.000
8 Formalin 25.000
G PELAYANAN KESEHATAN PADA BAKOR-PIPPM
I FISIOTERAPI :
1 SWD (Shout Wve Diathermi) 15.000
2 UST (Ultra Sound Therapi) 20.000
3 Traction Leher 20.000
4 Vo2 max 25.000
5 Sinar Ultra Merah 15.000
6 Tredmill Plus ECG 50.000
17
II KONSULTASI :
1 Gizi 5.000
2 Penyakit Metabolik 5.000
III PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI 25.000
IV BIO TRAKSI 50.000
V PIJAT BAYI 15.000
II. INVENTARIS RUANGAN

A. Ruangan Pemeriksaan Umum
NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMUM REALITA
I. Set Pemeriksaan Umum
1 Anuskop 3 buah 0
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah 2
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan
3 1 buah
refraksi 0
4 1 buah
Buku Ishihara Test 1
Corong telinga/Speculum telinga ukuran
5 1 set
kecil, besar, sedang 1
6 1 buah
Emesis basin /Nierbeken besar 1
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set 0
8 1 buah
Handle kaca laring 1
9 Handle kaca nasopharing 1 buah 1
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah 0
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor
1 buah 1
AC/DC
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set 0
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah 0
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah 1
18 1 buah
Opthalmoscope 1
19 Otoscope I buah 1
20 Palu reflex 1 buah 1
21 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai kebutuhan 0
22 Skinfold calliper 1 buah 0
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet 1 buah 1

Chart)
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 1 buah 0
25 1 buah
Spekulum hidung dewasa 1
18
26 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 2
27 Stetoskop untuk dewasa 1 buah 1
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam 4 buah 4
panjang 12 cm
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam 4 buah 4
panjang 16,5 cm
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah 1
31 Termometer untuk dewasa 1 buah 1
32 Timbangan dewasa 1 buah 1
33 Tonometer Schiotz 1 buah 1
II.BAHAN HABIS PAKAI
Sesuai Sesuai
1 Kebutuhan Kebutuhan
Alkohol
Sesuai Sesuai
2 Povidone Iodine Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
3 Podofilin Tinctura 25% Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
4 Kapas Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
5 Kasa non steril Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
6 Kasa steril Kebutuhan Kebutuhan
Masker wajah Sesuai Sesuai

Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Sesuai

Sesuai Sesuai
9 Sarung tangan steril Kebutuhan Kebutuhan
Sarung tangan non steril Sesuai Sesuai

III.PERLENGKAPAN
1 1 buah
Bantal 1 buah
2 Baskom cuci tangan 1 buah 0 buah
3 Kasur 1 buah 1 buah
4 Lampu spiritus 1 buah 0buah
5 Lemari alat 1 buah 0buah
6 Meja instrument 1 buah 1buah
7 Meteran tinggi badan 1 buah 1 buah
8 Perlak 2 buah 2 buah
9 Pispot 1 buah 0 buah
10 Sarung bantal 2 buah 2 buah
11 Seprei 2 buah 2 buah
19
12 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah
13 Stop Watch 1 buah 0buah
14 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan 2 buah 2 buah
injakan pembuka penutup
IV.MEUBELAIR
1 3
Kursi Kerja 3
2 Lemari arsip 1 1
3 Meja tulis ½ biro 1 3
V.PENCATATAN DAN PELAPORAN
Sesuai Sesuai
Buku register pelayanan
Sesuai Sesuai
2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai Kebutuhan Kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang diberikan
Sesuai Sesuai
3 Formulir Informed Consent Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
4 Formulir rujukan Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
5 Kertas resep Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
Surat Keterangan Sakit
Sesuai Sesuai
7 Surat Keterangan Sehat Kebutuhan Kebutuhan
B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat
NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMUM REALITA
I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1 3 buah
Baki logam tempat alat steril tertutup 3
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 1
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran 1 set 1
kecil, besar, sedang
5 Doppler 1 buah 1
6 Dressing Forceps 1 buah 1
7 EKG* 1 buah 1
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah 2
9 Forceps Aligator 3 buah 1
10 Forceps Bayonet 3 buah 3
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah 3
20
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 buah 3
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah 3
tajam/tajam
tajam/tumpul
tumpul / tumpul
16 Gunting bedah standar, lurus ujung 3 buah 3
tumpul / tumpul
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung 3 buah 3
tajam/tajam
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung 3 buah 3
tajam/tumpul
19 Gunting pembalut 1 buah 1
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah 3
21 Handle kaca laring 1 buah 1
22 Handle kaca nasopharing 1 buah 1
23 Hooked probes 1 buah -
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1
26 Kait dan kuret serumen 1 buah 1
27 Kanula hidung anak 1 buah -
28 Kanula hidung dewasa 1 buah 1
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah 3
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 3 buah 1
1x2 (Halstead-Mosquito)
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi 3 buah 3
(Halstead-Mosquito)
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 3 buah 3
(Halstead-Mosquito)
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi 3 buah 3
(Halstead-Mosquito)
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah 3
35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm 3 buah 3
(Mayo-Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit alat steril
36 2 buah
(23cm) 2
37 Korentang, penjepit sponge 2 buah -

38 Kursi roda 1 buah 1 buah
39 Lampu kepala 1 buah 1
40 Laringoskop anak 1 buah -
41 Laringoskop dewasa 1 buah 1
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah -
43 Magill Forceps 3 buah -
44 1 buah
Nebulizer 1
45 Otoskop 1 buah 1
46 Palu reflex 1 buah 1
21
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah 1
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah 3
49 Pinset anatomis, 18 cm 3 buah 3
50 Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah 3
51 Pinset bedah, 18 cm 3 buah 3
52 Pinset epilasi 1 buah -
53 Pinset telinga 1 buah -
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah -
55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah -
56 Resusitator dewasa & sungkup 1 buah 1
57 Resusitator neonatus & sungkup 1 buah -
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah -
59 Semprit gliserin 1 buah 1
60 Silinder korentang steril 1 buah 1
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah 3
62 Spalk 1 buah 1
63 Spekulum hidung 1 buah 1
64 Spekulum mata 1 buah -
65 Sphygmomanometer untuk anak 1 buah 1
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1
67 Stand lamp untuk tindakan 1 buah (rusak)
68 Standar infus 2 buah 1
69 Steteskop anak 1 buah 1
70 Steteskop dewasa 1 buah 1
71 Steteskop janin/Laenac 1 buah -
72 Suction pump (alat penghisap) 1 buah 1
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam
73 4 buah
panjang 12 cm 4
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam 4 buah 4

panjang 16,5 cm
75 Tabung oksigen dan regulator 1 buah 4
Tempat tidur periksa dan
76 1 buah
perlengkapannya 1
77 1 buah
Termometer anak 1
78 Termometer dewasa 1 buah 1
79 Timbangan anak 1 buah 1
80 Timbangan dewasa 1 buah 1
81 Tissue Forceps 1 buah 1
82 Torniket karet 1 buah 1
22
83 Usungan (brankar ) 1 buah 1
II. Bahan Habis Pakai
1 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Abocath/wing needle No. 20
2 Abocath/wing needle No. 23 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
3 Abocath/wing needle No. 26 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Abocath/wing needle No.18

5 Alkohol 1 botol 1 botol -

6 Anestesi topikal tetes mata 1 botol -
7 Benang chromic catgut Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Benang silk
9 Cairan desinfektan/Povidone Iodine Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
10 Disposable syringe 1 cc Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Disposable syringe 10 cc
12 Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Disposable syringe 5 cc
14 Disposable syringe 50 cc Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
15 1 buah
Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 -
16 Endotracheal tube ( ETT ) 3 1 1 buah -
17 Endotracheal tube ( ETT ) 4 1 1 buah -
18 Goggle 1 buah -
Infus set/ intra vena set dewasa
Infus set/intra vena set anak
21 Jarum jahit untuk operasi mata, ½ Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

lingkaran
22 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
penampang segitiga
23 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
penampang bulat
24 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
penampang segitiga
25 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
penampang bulat
26 Kapas Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
27 Kasa non steril Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
28 Kasa steril Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
29 Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah 2 buah

30 Kateter karet No. 10 (Nelaton) Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
33 Lubricant gel 1 tube 1 tube
23
34 Masker wajah Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Micropore surgical tape


Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10
37 Nasogastric Tube/selang lambung Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
( 3,5,8 )
38 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
39 Sabun tangan atau antiseptic 1 botol 1 botol

40 Sarung tangan non steril Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Sarung tangan steril

42 Selang karet untuk anus Sesuai kebutuhan Sesuai

43 Skapel, mata pisau bedah besar 1 box -
44 Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box -
45 Verban elastic Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
46 Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 tube 1 tube
III. Perlengkapan
1 Bak instrument tertutup 2 buah 1

2 Bantal 1 buah 1
3 Celemek plastic 1 buah -
4 Dorongan tabung oksigen dengan tali 1 buah 1
pengaman
5 Duk bolong, sedang 2 buah -
6 Jam/timer 1 buah 1
7 Kain balut segitiga ( mitella ) 5 buah -
8 Kasur 1 buah 1
9 Kotak penyimpan jarum bekas 2 buah 2
10 Lemari alat 1 buah -
11 Lemari obat 1 buah 1
12 Mangkok untuk larutan 2 buah 1
Meja instrumen/alat
13 1 buah 1
14 Perlak plastic 2 buah -

15 Pispot 2 buah 1
16 Sarung bantal 2 buah 2
17 Seprei 2 buah 2
18 Sikat tangan 1 buah -
19 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah -
20 Stop Watch 1 buah -
21 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 2 buah 2
dengan injakan pembuka penutup
22 Toples kapas/Kasa steril 1 buah 1
24
23 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah 1
24 Waskom bengkok 4 buah 4
25 Waskom cekung 2 buah 2
26 Waskom cuci 2 buah 1
IV. Meubelair
1 Kursi kerja 3 1
2 Lemari arsip 1 -
3 Meja tulis ½ biro 1 1
V. Pencatatan & Pelaporan
Sesuai kebutuhan
1 Buku register pelayanan Sesuai
Kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain Sesuai kebutuhan
2 Sesuai
sesuai kebutuhan pelayanan yang
Kebutuhan
diberikan
Sesuai kebutuhan
3 Formulir Informed Consent Sesuai
Kebutuhan
Formulir rujukan Sesuai kebutuhan
4 Sesuai
Kebutuhan
Sesuai kebutuhan
5 Sesuai
Kertas resep
Kebutuhan
Sesuai kebutuhan
6 Surat Keterangan Sakit Sesuai
Kebutuhan
C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1 1 buah
1/2 Klem Korcher -
2 Anuskop 3 -
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1 buah
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 buah
5 Doppler 1 buah 1 buah
6 Gunting Benang 1 buah -
7 Gunting Verband 1 buah -
8 Korcher Tang 1 buah 1 buah
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah -
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah 1 buah
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah -
12 Palu Refleks 1 buah 1 buah
13 Pen Lancet 1 buah 1 buah
14 Pinset Anatomi Panjang 1 buah 1 buah
15 Pinset Anatomi Pendek 1 buah -
25
16 Pinset Bedah 1 buah -
17 Silinder Korentang Steril 1 buah -
18 Sonde mulut 1 buah 1 buah
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah -
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah -
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah 1 buah
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah -
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 buah
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah
25 Stetoskop Dewasa 1 buah 2 buah
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 1 buah
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 2 buah -
12 cm
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 2 buah -
16,5 cm
29 Tampon Tang 1 buah 1 buah
30 Tempat Tidur Periksa 1 buah 2 buah
31 Termometer Dewasa 1 buah 1 buah
32 Timbangan Dewasa 1 buah 1 buah
33 Torniket Karet 1 buah -
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 buah
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah -
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah -
4 Lampu periksa 1 buah 1 buah
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 buah
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 buah
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah -
8 Stetoskop pediatric 1 buah -
9 Termometer Anak 1 buah 1 buah
10 Timbangan Anak 1 buah 1 buah
11 Timbangan bayi 1 buah 1 buah
III. Set Pelayanan KB

2 Implant Kit 1 buah 1 buah
3 IUD Kit 1 buah 1 buah
IV. Set Imunisasi

1 Vaccine carrier 1 buah -
2 Vaccine Refrigerator 1 buah -
V. Bahan Habis Pakai
26
1 Alkohol Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
2 Benang Chromic Catgut Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
3 Cairan Desinfektan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
4 Disposable Syringe, 1 cc Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
5 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
6 Disposable Syringe, 5 cc Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
7 Kain Steril Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
8 Kapas Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
9 Kain Non Steril Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
10 Kasa Steril Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
11 Lidi kapas Steril Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
12 Lubrikan gel 1 tube 1 tube
13 Masker Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
14 Podofilin Tinctura 25% Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Sabun Tangan atau Antiseptik

16 Sarung tangan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
VI. Perlengkapan
1 Ari timer 1 buah

2 Bantal 1 buah 2 buah
3 Baskom cuci tangan 1 buah 1 buah
4 Celemek plastik 1 buah
5 Duk bolong, sedang 2 buah
7 Kotak penyimpanan jarum bekas 1 buah 1 buah
8 Lemari alat 1 buah 1 buah
9 Lemari obat 1 buah 1 buah
10 Meteran (untuk mengukur tinggi fundus) 1 buah 2 buah
12 Pispot 1 buah
13 Pita pengukur LILA 1 buah 2 buah
14 Pompa payudara untuk ASI 1 buah
15 Sarung bantal 2 buah 2 buah
16 Selimut 1 buah 1 buah
17 Sprei 2 buah
18 Set tumbuh kembang anak 1 buah
19 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan
20 2 buah 2 buah
injakan pembuka penutup
21 Tirai 1 buah 2 buah
22 Toples kapas/kasa steril 1 buah 1 buah
23 Tromol kasa/kain steril 1 buah 1 buah
24 Waskom bengkok kecil 1 buah 1 buah
V Meubelair
1 Kursi kerja 4 buah 6 buah

2 Lemari arsip 1 buah 1 buah
3 Meja tulis ½ biro 1 buah 1 buah
VI Pencatatan dan Pelaporan
I Kesehatan Ibu dan KB

Sejumlah ibu
Sejumlah ibu hamil
1 Buku KIA (JICA) hamil yang
yang dilayani
dilayani
27
2 Buku kohort ibu,anak 9 buah 9 buah
3 Buku register KB 9 buah 9 buah
4 Formulir dan surat keterangan lain sesuai
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
5 Formulir informed consent Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
6 Formulir laporan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
7 Formulir rujukan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
II Kesehatan Anak
1 Bagan dinding MTBS 1 buah 1 buah

2 Bagan MTBS 1 buah 1 buah
3 Buku register bayi 1 buah 1 buah
4 Formulir deteksi dini tumbuh kembang anak Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Formulir kuisioner pra skreening perkembangan
KPSP
Formulir laporan kesehatan anak balita dan anak
prasekolah
7 Formulir laporan kesehatan bayi Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Formulir pencatatan balita sakit umur 2 bulan
sampai 5 tahun
Formulir pencatatan bayi muda umur kurang dari 2
bulan
Formulir rekapitulasi kesehatan anak balita dan
pra sekolah
11 Formulir rekapitulasi kesehatan bayi Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
12 Register kohort anak balita Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
13 Register kohort bayi 1 buah 1 buah
II Imunisasi
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
2 Formulir laporan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
D. Ruangan Persalinan
No. Peralatan VK Bersalin Standar Realita

a. Set Obstetri dan Ginekologi
1 Bak instrumen tertutup besar (obgin) 3 buah 0
2 Bak instrumen tertutup kecil 3 buah 2 buah
3 Bak instrumen tertutup medium 3 buah -
4 Doppler 1 buah 1 buah
5 Doyeri probe lengkung 1 buah -
6 Endotracheal tube dewasa 2,5 3 buah 0
7 Endotracheal tube dewasa 3 3 buah 0
8 Endotracheal tube dewasa 4 3 buah 0
9 Gunting benang 3 buah 2 buah
10 Gunting episiotomi 3 buah 2 buah
11 Gunting iris lengkung 3 buah 2 buah
12 Gunting operasi lurus 3 buah 2 buah
13 Gunting tali pusat 3 buah 2 buah
14 Klem feaster/klem ovum 3 buah -
15 Klem kasa (korentang) 3 buah 1 buah
16 Klem kelly/klem kocher lurus 3 buah -
17 Klem linen backhauss 3 buah -
18 Klem mosquito halsted lengkung 3 buah -
19 Klem mosquito halsted lurus 3 buah -
20 Klem pemasang klip hegenbarth 3 buah -
21 Lampu periksa halogen 1 buah -
22 Masker oksigen+kanula nasal dewasa 2 Buah -/1
23 Meja instrumen 2 Buah 1
24 Needle holder matheiu 3 Buah -
25 Pelvimeter obstetrik 1 Buah 0
26 Pinset jaringan (sirurgis) 3 Buah 2 buah
27 Pinset jaringan semken 3 Buah -
28 Pinset kasa (anatomis) 3 Buah 1 buah
29 Resusitator dewasa 1 set -
30 Retraktor finsen tajam 1 Buah -
31 Setengah kocher 3 Buah 3 buah
32 Skalpel no 3 3 Buah -
28
33 Skalpel no 4 3 Buah -
34 Spekulum (sims) besar 5 buah -
35 Spekulum (sims) kecil 5 buah -
36 Spekulum (sims) medium 5 buah -
37 Spekulum cocor bebek grave besar 5 buah -
38 Spekulum cocor bebek grave kecil 5 buah -
39 Spekulum cocor bebek grave medium 5 buah -
40 Standar infus 1 buah 1 buah
41 Stetoskop dewasa 1 buah 1 buah
42 Stetoskop janin 1 buah 1 buah
43 Stilet untuk pemasangan ETT 1 buah -
44 Tabung oksigen dan regulator 1 set 1 set
45 Tempat klem kasa (korentang) 2 buah 1 buah
46 Tempat tidur periksa 1 set 1 set
47 Tempat tidur untuk persalinan 1 set 1 set
48 Tensimeter dewasa 1 buah 1 buah
49 Termometer dewasa 1 buah 1 buah
b. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
1 Aligator ekstraktor 3 buah -
2 Gunting mayo CVD 3 buah -
3 Klem kasa lurus 3 buah -
4 Klem penarik benang AKDR 3 buah -
5 Sonde uterus sims 3 buah -
6 Tenakulum 3 buah -
c. Set Resusitasi Bayi
1 Baby suction pump portable 1 set -
2 Endotracheal tube 2,5 1 buah -
3 Endotracheal tube 3 1 buah -
4 Endotracheal tube 3,5 1 buah -
5 Endotracheal tube 4 1 buah -
6 Infant T piece resucitation dengan PEEP 1 buah -
7 Infant T piece system 1 buah -
8 Laringoskop neonatus bilah lurus (3 ukuran) 1 set -
9 Meja resusitasi dengan pemanas 1 set 1 set
10 Oxygen concentrator 1 buah -
11 Penghisap lendir DeLee (neonatus) 1 buah 1 buah
12 Pompa penghisap lendir elektrik 1 buah -
13 Stetoskop suplex neonatus 1 buah -
d. Bahan Habis Pakai
Sesuai Sesuai
1 Alkohol
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
2 Benang crhomic catgut
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
3 Desinfektan
kebutuhan kebutuhan
Sesuai
4 Gelang bayi -
kebutuhan
Sesuai Sesuai
5 Infus set dewasa
kebutuhan kebutuhan
Infus set dengan wing needle untuk anak dan bayi no 23 Sesuai
6 -
dan 25 kebutuhan
Sesuai Sesuai
7 Jarum jahit tajam
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
8 Jarum jahit tumpul
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
9 Kantong urin
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
10 Kapas
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
11 Kateter folley dewasa
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
12 Kateter nelaton
kebutuhan kebutuhan
Sesuai
13 Kateter intravena 16 G -
kebutuhan
Sesuai Sesuai
14 Kateter intravena 18 G
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
15 Kateter intravena 20 G
kebutuhan kebutuhan
29
16 Kateter penghisap lendir dewasa 10 2 buah -
18 Nasogastric tube dewasa 3 buah -
19 Nasogastric tube 3 buah -
Sesuai Sesuai
20 Pembalut
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
21 Pengikat tali pusat
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
22 Plester non woven
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
23 Sabun cair untuk cuci tangan
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
24 Sarung tangan
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
25 Sarung tangan panjang (manual plasenta)
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
26 Sarung tangan steril
kebutuhan kebutuhan
27 Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah -
28 Spuit/disposable syringe (steril) 1 ml 5 buah 5 buah
29 Spuit/disposable syringe (steril) 10 ml 5 buah -
32 Three way stopcock (steril) 5 buah -
e. Perlengkapan
2 Lemari obat 1 buah 1 buah
3 Mangkok iodin 1 buah 1 buah
4 Pengukur panjang bayi 1 buah 1 buah
5 Pengukur tinggi badan 1 buah -
6 Pisau cukur 1 buah -
7 Timbangan bayi 1 buah 1 buah
8 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah
9 Tromol kasa 1 buah 1 buah
10 Waskom bengkok ukuran 30 cm 1 buah 1 buah
11 Waskom bengkok ukuran 23 cm 2 buah 1 buah
f. Meubelair
1 Kursi kerja 3 buah 4 buah
2 Lemari arsip 1 buah 1 buah
3 Meja tulis ½ biro 1 buah 1 buah
g. Pencatatan dan Pelaporan
Sesuai Sesuai
1 Formulir informed consent
kebutuhan kebutuhan
2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
pelayanan yang diberikan kebutuhan kebutuhan
3 Formulir laporan 1 buah 1 buah
Sesuai Sesuai
4 Formulir partograf
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
5 Formulir persalinan/nifas dan KB
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
6 Formulir rujukan
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
7 Formulir surat kelahiran
kebutuhan kebutuhan
Sesuai
8 Formulir surat kematian -
kebutuhan
Sesuai
9 Formulir surat keterangan cuti bersalin -
kebutuhan
E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

A. Set Perawatan Pasca Persalinan
1 ARI meter 1 buah -
2 Boks bayi 1 buah 1 buah
3 Sphygmomanometer dewasa 1 buah -
4 Standar infuse 1 buah 1 buah
5 Stetoskop anak 1 buah -
30
6 Tabung oksigen dan regulator 1 buah -
7 Tempat tidur dewasa 1 set 2 set
8 Termometer anak 1 buah -
9 Termometer dewasa 1 buah -
1 buah
10 Timbangan bayi 1 buah
A. Bahan Habis Pakai
1 Infus set dewasa 2 set 2 set
2 Kantong urin 2 buah 1 buah
Sesuai Sesuai
3 Kasa non steril
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
4 Kasa steril
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
5 Kateter folley dewasa
kebutuhan kebutuhan
Sesuai
6 Kateter intravena 16G -
kebutuhan
Sesuai Sesuai
7 Kateter intravena 18G
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
8 Kateter intravena 20G
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
11 Sarung tangan
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
12 Sarung tangan steril
kebutuhan kebutuhan
13 Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah -
15 Spuit/disposable syringe (steril) 10 ml 5 buah -
B. Perlengkapan
1 Bantal 1 buah 2 buah
2 Baskom kecil 1 buah 1 buah
Sesuai Sesuai
3 Handuk pembungkus neonates
kebutuhan kebutuhan
4 Kantong metode kanguru sesuai ukuran neonates 1 set -
6 Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah 1 buah
7 Lemari obat 1 buah -
9 Lemari kecil pasien 1 buah -
11 Pispot 1 buah 1 buah
12 Pompa payudara untuk ASI 1 buah -
13 Sarung bantal 2 buah -
14 Selimut bayi 2 buah -
15 Selimut dewasa 2 buah -
16 Sprei 2 buah -
17 Set tumbuh kembang anak 1 buah -
18 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 2 buah
Tempat sampah tertutup dilengkapi injakan pembuka dan
19 2 buah 1 buah
penutup
20 Toples kapas/kasa steril 2 buah -
21 Tromol kasa/kain steril 2 buah -
22 Waskom bengkok kecil 2 buah -
C. Meubelair
1 Kursi kerja 3 buah -
2 Lemari arsip 1 buah -
3 Meja tulis ½ biro 1 buah -
D. Pencatatan dan Pelaporan Pasca Persalinan
1 Buku register pelayanan 1 buah 1 buah
Sesuai Sesuai
2 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan
kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
3 Rekam medik pasien
kebutuhan kebutuhan
31
F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
NO JENIS PERALATAN STANDAR REALITA

I.Set Kesehatan Gigi & Mulut
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 buah 1 buah
 Enamel Access Cutter 1 buah -
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon
1 buah 5 buah
Excavator Small)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang
1 buah 2 buah
(Spoon Excavator Medium)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar
1 buah 1 buah
(Spoon Excavator Large)
 Double Ended Applier and Carver 1 buah 3 buah
 Spatula Plastik 1 buah 1 buah
 Hatchet 1 buah -
 Batu Asah 1 buah -
2 Bein Lurus Besar 1 buah 1 buah
3 Bein Lurus Kecil 1 buah 4 buah
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece
1 set 1 set
4 (Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional
1 set -
5 (Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 5 buah
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 5 buah
Gunting Operasi Gusi (Wagner)
1 buah -
8 (12 cm)
9 Handpiece Contra Angle 1 buah 1 buah
10 Handpiece Straight 1 buah 1 buah
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah 16 buah
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 buah -
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
 Kursi Gigi 1 buah 1 buah
 Cuspidor Unit 1 buah 1 buah
 Meja Instrumen 1 buah 1 buah
 Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah 1 buah
 Kompresor Oilless 1 PK 1 buah 1 buah
14 Jarum exterpasi 1 set -
15 Jarum K-File (15-40) 1 set -
16 Jarum K-File (45-80) 1 set -
17 Light Curing 1 buah 2 buah
18 Mikromotor dengan Straight danContra Angle Hand Piece
1 buah -
(Low Speed Micro Motor portable)
19 Pelindung Jari 1 buah -
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah -
21 Penahan Lidah 1 buah -
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 buah 2 buah
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 buah 2 buah
24 Penumpat Plastis 1 buah 3 buah
25 Periodontal Probe 1 buah -
26 Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah 1 buah
27 Pinset Gigi 5 buah 11 buah
28 Polishing Bur 1 set -
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 buah -
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type
1 buah -
Chisel/Mesial)
31 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah -
32 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 buah -
33 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 buah -
34 Skeler Ultrasonik 1 buah 1 buah
35 Sonde Lengkung 5 Buah 18 Buah
36 Sonde Lurus 5 Buah 10 Buah
37 Spatula Pengaduk Semen 1 buah 4 buah
38 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah 4 buah
39 Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah 2 buah
32
Tang gigi premolar rahang atas 1 buah 2 buah
Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 3 buah
Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 3 buah
Tang molar 3 rahang atas 1 buah 2 buah
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah 2 buah
Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 buah 3 buah
Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah 2 buah
Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah -
Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah
40 Set Tang pencabutan gigi anak
Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 3 buah
Tang molar rahang atas 1 buah 3 buah
Tang molar susu rahang atas 1 buah 1 buah
Tang sisa akar rahang atas 1 buah 2 buah
Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah 3 buah
Tang molar rahang bawah 1 buah 3 buah
Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah -
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah -
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah -
44 Tangkai kaca mulut 5 buah 16 buah
II. Perlengkapan
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah -
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah -
4 Lemari peralatan 1 buah 1 buah
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 1 buah
6 Needle Destroyer 1 buah -
7 Silinder Korentang Steril 1 buah -
8 Sterilisator kering 1 buah 1 buah
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah -
10 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70
1 buah -
mm)
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah -
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah 5 buah
III. Bahan Habis Pakai
Sesuai Sesuai
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
2 Sabun tangan atau antiseptic
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
3 Kasa
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai -
4 Benang Silk
Kebutuhan
Sesuai -
5 Chromik Catgut
Kebutuhan
Sesuai Sesuai
6 Alkohol
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
7 Kapas
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
8 Masker
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
9 Sarung tangan
Kebutuhan Kebutuhan
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah
V PENCATATAN DAN PELAPORAN
1 Buku Register pelayanan sesuai ada
kebutuhan
2 Kartu rekam medis sesuai ada
kebutuhan
3 Formulir inform consent sesuai ada
kebutuhan
4 Formulir rujukan sesuai ada
kebutuhan
5 Surat Keterangan sakit sesuai ada
33
kebutuhan
6 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan sesuai ada
pelayanan yang diberikan kebutuhan
G. Laboratorium
JUMLAH MINIMAL
NO JENIS PERALATAN REALITA
PERALATAN
I. Set Laboratorium
1. Batang Pengaduk 3 buah -
2 Beker, Gelas 3 buah -
3 Botol Pencuci 1 buah -
Corong Kaca (5 cm) 3 buah -

4
5 Erlenmeyer, Gelas 2 buah -
6 Fotometer 1 buah -
7 Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah -
Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah -

8.
9 Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set
10 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set
11 Lemari Es 1 buah 1 buah
12 Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah
13 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah
Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah -

14.
15 Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah -
16 Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah -
Sesuai
17 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
Sesuai
18 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Kebutuhan
Rotator Plate 1 buah -

19.
20 Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah
21 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah -
22 Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 10 buah
Sesuai
23 Tabung Kapiler Mikrohematokrit Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
Sesuai
Seseuai
24 Tabung Reaksi (12 mm) Kebutuhan
Kebutuhan
Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah

25.
26 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 10 buah
27 Telly Counter 1 buah 1 buah
34
28 Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah -
29 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah
30 Wadah Aquades 1 buah 1 buah
31 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 10 buah
Sesuai Sesuai Kebutuhan

Blood Lancet dengan Autoklik Kebutuhan
1
Kawat Asbes
2 1 buah 1 buah
Sesuai
3 Kertas Lakmus Kebutuhan Tidak Ada
Sesuai
4 Kertas Saring Kebutuhan Tidak Ada

5 Kaca Objek Kebutuhan

6 Kaca Penutup (Dek Glass) Kebutuhan
7 Penghisap Karet (Aspirator) 3 buah 1 buah
III. Perlengkapan
1 Kaki Tiga 1 buah -
2 Lampu Spiritus 1 buah 2 buah
3 Pembendung 1 buah -
4 Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah -
5 Pensil Kaca 1 buah -
6 Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah -
7 Rak Pengering 1 buah -
8 Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah -
9 Rak Tabung Reaksi 1 buah 2 buah
10 Stopwatch 1 buah -
11 Sengkelit / Ose 3 buah 2 buah
12 Sikat Tabung Reaksi 1 buah -
13 Timer 1 buah -
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 2 buah 2 buah
2 Lemari Peralatan 1 buah -
V. Pencatatan dan Pelaporan
35
Sesuai
1 Buku register pelayanan Kebutuhan Ada
Sesuai
2 Formulir Informed Consent Kebutuhan Ada
sesuai
kebutuhan
3 pelayanan yang Ada
Formulir dan Surat Keterangan lain
diberikan
H. Ruangan Farmasi
JUMLAH MINIMAL
NO JENIS PERALATAN REALITA
PERALATAN
I. Set Farmasi
Analitical Balance (Timbangan Mikro)

1 1 buah -
2 Batang Pengaduk 1 buah -
3 Corong 1 buah -
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 buah -
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 buah 1 buah
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah -
7 Higrometer 1 buah -
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 buah 2 buah
9 Pipet Berskala 1 buah -
10 Spatel logam 1 buah -
11 Shaker 1 buah -
12 Termometer skala 100 1 buah 2 buah
1 Etiket 1 buah 1 buah
2 Kertas Perkamen 1 buah 1 buah
Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk

3 Penyerahan Obat 1 buah 1 buah
III. Perlengkapan
1 Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah -
2 Botol Obat dan Labelnya 1 buah -
3 Lemari pendingin 1 buah 1 buah
4 Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah 1 buah
5 Lemari untuk Penyimpanan 1 buah 1 buah

Narkotika, Psikotropika dan Bahan Obat
Berbahaya Lainnya
36
Rak tempat pengeringan alat
6 1 buah -
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 2 2
V. Pencatatan & Pelaporan
1 Blanko LPLPO 1 1
2 Blanko Kartu Stok Obat 1 1
3 Blanko Copy resep 1 -
4 Buku Penerimaan 1 1
5 Buku Pengiriman 1 1
6 Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas 1 1

Terbatas dan Keras
7 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1 1
8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1 1
Sesuai
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai
9 Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
I. Ruangan Rawat Inap
Jumlah
No Jenis Peralatan Usulan
Minimal
A. Set Rawat Inap
1 Ari Sound Timer 1 buah 1 buah
2 Baki Instrumen Bertutup 1 buah -
3 Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm 1 buah -
4 Bisturi No 10 1 kotak 1 kotak
5 Brankar 1 buah -
6 Gunting Lengkung, Ujung Tajam
3 buah 3 buah
(Metzenbaum) (18 Cm)
7 Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
3 buah 3 buah
8 Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum)
3 buah 3 buah
(18 Cm)
9 Gunting Lurus, Ujung Tumpul
3 buah 3 buah
10 Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3 buah 3 buah
11 Gunting Pembuka Jahitan, Lurus 3 buah 3 buah
12 Kaca Pembesar 3 buah 3 buah
13 Kanula Hidung 3 buah 3 buah
14 Kateter, Selang Penghisap LendirBayi 3 buah 3 buah
15 Kauter 3 buah 3 buah
16 Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100) 3 buah 3 buah
17 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi
3 buah 2 buah
1 X 2 (Halstead-Mosquito)
18 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi
3 buah -
(Halstead-Mosquito)
19 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X
3 buah -
2 (Halstead-Mosquito)
20 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1X 2
3 buah -
(Halstead-Mosquito)
21 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 3 buah -
37
22 Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci
3 buah 1 buah
(Baraquer)
23 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu
3 buah 1 buah
Standar)
24 Klem/Pemegang Silet (Barraquer) 3 buah 3 buah
25 Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk
3 buah 3 buah
Klem
26 Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer 3 buah 3 buah
27 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril,
3 buah 3 buah
23 Cm (Cheattle)
28 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 3 buah 2 buah
29 Inkubator Bayi 1 buah 1 buah
30 Lampu Periksa 1 buah 1buah
31 Lampu Senter 1 buah 1rusak
32 Manset Anak; Dengan Velecro 1 buah 1 rusak
33 Manset Dewasa 1 buah 1 buah
34 Meja Instrumen, Mayo Berstandar 1 buah 1 buah
35 Meja Instrumen/Alat 1 buah 1buah
36 Nebulizer 1 buah 1 buah
37 Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2 buah 2 buah
38 Pinset Anatomis, 18 Cm 2 buah 2 buah
39 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah 2 buah
40 Pinset Bedah, 14,5 Cm 2 buah 2 buah
41 Pinset Bedah, 18 Cm 2 buah 2 buah
42 Resusitator Untuk Dewasa 1 buah 1 buah
43 Resusitator For Infant 1 buah 1 buah
44 Selang Oksigen 3 buah -
45 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah -
46 Spalk 1 buah -
47 Sphygmomanometer 2 buah -
48 Standar Infus Sesuaijumlah
0 buah
tempat tidur
49 Standar Waskom, Tunggal 1 buah 1 buah
50 Standar Waskom, Ganda 1 buah 1 buah
51 Stetoskop Infant 1 buah 1 buah
52 Stetoskop Anak 1 buah -
53 Stetoskop Dewasa 1 buah -
54 Suction Pump 1 buah -
55 Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm 1 buah 1 buah
56 Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah 1 buah
57 Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan
1 buah -
Regulator
58 Tabung Oksigen 1Meterkubik Dan
1 buah -
Regulator
59 Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi 2 buah 1 buah
60 Termometer Infant 1 buah 1 buah
61 Termometer Dewasa 1 buah 1 buah
62 TempatTidur Rawat Inap 5 s.d 8 buah -
63 TempatTidur Rawat Inap Untuk Anak 2 buah -
64 Torniket Karet 1 buah 1 buah
65 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm) 1 buah 1 buah
66 Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm) 1 buah 1 buah
67 Waskom Bengkok 1 buah 1 buah
68 Waskom Cekung 1 buah 1 buah
69 Waskom Cuci 1 buah 1 buah
70 Wing Needle 3 buah -
B. Bahan Habis Pakai
1 Cairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin
Sesuai -
Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%)
2 Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset 1 roll -
3 Disposable Syringe, 1 Cc 1 box -
5 Disposable Syringe,5 Cc 1 box -
7 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran,
1 box -
Penampang Bulat
1 box -
Penampang Segitiga
9 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, 1 box -
38
Penampang Bulat
1 box -
Penampang Segitiga
11 Kasa Non Steril 1 box -
12 Kasa Steril 1 box -
13 Kapas 1 box -
14 Masker 1 box -
15 Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non
1 box -
Steril
16 Sarung Tangan , Nomor 7 ½ Steril Dan Non
1 box -
Steril
C. Peralatan
1 Bantal Sesuai jumlah
-
tempat tidur
2 Dorongan Untuk Tabung Oksigen 2 buah -
3 Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) 3 buah 3 buah
4 Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) 3 buah 3 buah
5 Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) 3 buah 3 buah
6 Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak
3 buah 3 buah
Lubang Di Tengah (23 X 10)
7 Duk Bolong, Kecil 3 buah 3 buah
8 Duk Bolong, Sedang 3 buah 3 buah
9 Handuk Bayi 3 buah 3 buah
10 Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 buah 3 buah
11 KainPenutup Meja Mayo 3 buah 3 buah
12 Kasur Sesuai jumlah
-
tempat Tidur
13 Kursi Roda 1 buah -
14 Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah 10 buah
15 Pispot Anak 1 buah 1 buah
16 Pispot Dewasa 2 buah 2 buah
17 Pispot Fraktur/Immobilisasi 2 buah 2 buah
18 Pispot Pria/Urinal 1 buah 1 buah
19 Perlak, Tebal Lunak(200 X 90 Cm) 10 buah 10 buah
20 Sarung Bantal 20 buah 1 buah
21 Sprei Kecil/Steek Laken 15 buah 15 buah
22 Tempat SampahTertutup Dengan Injakan 4 buah 4 buah
D. Meubelair
1 Kursi 12 buah 9 buah
2 Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien Sesuai jumlah
-
tempat tidur
3 Lemari Peralatan 1 buah 1
4 Penyekat Ruangan 7 buah -
E. Pecatatan dan Pelaporan
1 Formulir Rujukan Sesuai -
2 Formulir Lain Sesuai Kebutuhan Sesuai -
3 Informed Consent Sesuai -
4 Kertas Resep Sesuai -
5 Rekam Medis Pasien Rawat Inap Sesuai -
6 Register Pasien Rawat Inap Sesuai -
7 Surat Keterangan Sakit Sesuai -
III. DAFTAR DIAGNOSA ICD X
NO NAMA DIAGNOSA NAMA ICD X KODE ICD X
Unspecified abortion, complete,

1 Abortus spontan komplit O03.9
without complication
2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested food L27.2
3 Anemia defisiensi besi pada kehamilan Iron deficiency anaemia D50
4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9
5 Asma Bronkial Asthma J45
6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2
39
7 Bell's Palsy Bell's Palsy G51.0
8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1
Foreign body on external eye, part

9 Benda asing di konjungtiva T15.9
unspecified
10 Blefaritis Blepharitis H01.0
11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9
12 Buta senja Night blindness H53.6
13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, unspecified B76.9
14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91
15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0
16 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) Atopic dermatitis L20
17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24
18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8
19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21
20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea capitis B35.0
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea capitis B35.0
22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8
23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2
25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1
26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6
27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent E10
Non-insulin-dependent diabetes
29 Diabetes melitus tipe 2 E11
mellitus
30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0
31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5
32 Epistaksis Epistaxis R04.0
Generalized skin eruption due to drugs

33 Exanthematous drug eruption L27.0
and medicament
34 Faringitis Acute pharyngitis, unspecified J02.9
35 Filariasis Filariasis B74
Abscess, furuncle and carbuncle of

36 Furunkel pada hidung J34.0
nose
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7
Gastroenteritis (termasuk kolera, Diarrhoea and gastroenteritis of

38 AO9
giardiasis) presumed infection origin
39 Gonore Gonococcal infection, unspecified A54.9
40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84
40
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15
42 Herpes simpleks tanpa komplikasi Herpesviral infection, unspecified B00.9
43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02
44 Hipermetropia ringan Zoster without complication H52
45 Hipertensi esensial Essential (primary) hypertension 110
46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10
47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2
Asymptomatic Human
48 HIV AIDS tanpa komplikasi Immunodeficiency Virus (HIV) infection Z21
status
Hordeolum and other deep

49 H00.0
Hordeolum inflammation of eyelid
Omphalitis of newborn with or without

50 Infeksi pada umbilikus P38
mild haemorrhage
Urinary tract infection, site not

51 Infeksi saluran kemih P38
specified
52 Influenza Influenza, virus not identified J11
53 Insomnia Insomnia non organik pada psikiatri F51
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to intolerance K90.4
55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9
Single spontaneous delivery,

56 Kehamilan normal O80.9
unspecified
57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0
58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of plant(s) T62.2
59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0
61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30
62 Leptospirosis (tanpa komplikasi) Leptospirosis, unspecified A27.9
63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70
64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9
burn and corrosion, body region

65 Luka bakar derajat 1 dan 2 T30
unspecified
66 Malaria Unspecified malaria B54
Unspecified protein-energy
67 Malnutirisi energi-protein E46
malnutrition
68 Mastitis Inflammatory disorders of breast N61
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal gland H04.1
70 Migren Migraine, unspecified G43.9
71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3
72 Miopia ringan Myopia H52.1
73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08.1
41
Measles without complication
74 Morbili tanpa komplikasi B05.9
(Measles NOS).
75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22
76 Obesitas obesity unspecified E66.9
77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9
78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0
79 Parotitis Mumps B26
Pediculosis due to Pediculus humanus

80 Pedikulosis kapitis B85.0
capitis
81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0
Other specified disorders of eye and

82 Perdarahan subkonjungtiva H57.8
adnexa
*tidak ditemukan Panduan Klinis di

83 Pertusis
KMK
84 Pitiriasis rosea Pityriasis rosea L42
85 Pitiriasis versikolor Vasomotor rhinitis J30.0
86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, unspecified J18.0
87 Presbiopia Presbyopia H52.4
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, unspecified T78.2
89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4
Gastro-oesophageal reflux disease

90 Refluks gastroesofageal K21.9
without oesophagitis
91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis (common cold) J00
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0
First degree perineal laceration during

94 Ruptur perineum tingkat 1-2 O70.0
delivery
95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2
96 Skabies Scabies B86
97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9
99 Taeniasis Taeniasis B68.9
100 Tension headache Tension–type headache G44.2
101 Tetanus Other tetanus A35
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03
Respiratory tuberkulosis,
103 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi bacteriologically and histologically A15
confirmed
104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0
106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without complication B01.9
42
(Varicella NOS)
Vertigo (Benign paroxysmal positional

107 Dizziness and giddiness R42
vertigo)
108 Veruka vulgaris Viral warts B07
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0
110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45
112 Trikiasis Entropion and trichiasis of eyelid H15.1

113 Mabuk perjalanan
KMK
114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related lesions K12
Acute tubulo-interstitial nephritis

115 Pielonefritis tanpa komplikasi N10
(applicable to: acute pyelonephritis)
116 Fimosis Phimosis N47
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2
Sindrom duh (discharge) genital (gonore Complication associated with artificial

118 N98.9
dan nongonore) fertilization, unspecified
Urinary tract infection, site not

119 Infeksi saluran kemih bagian bawah N39.0
specified
120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0

121 Salpingitis
KMK
Abses folikel rambut atau kelenjar *tidak ditemukan Panduan Klinis di

122
sebasea KMK
Cracked nipple associated with the

O9212;
123 Cracked nipple puerperium; Cracked nipple
O9213
associated with lactation
Retracted nipple associated with the

O92.02;
124 Inverted nipple puerperium; Retracted nipple
O92.03
associated with lactation

125 Defisiensi vitamin
KMK

126 Defisiensi mineral
KMK
127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280
Varicose veins of lower extremities

128 Ulkus pada tungkai with ulcer; Ulcer of lower limb, I83.0; L97
notelsewhere classified

129 Sifilis stadium 1 dan 2
KMK
130 Impetigo Impetigo L01
131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02
132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0
Cutaneous abscess, furuncle and

133 Furunkel, karbunkel L02
carbuncle
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1
135 Erisipelas Erysipelas A46
43
Tuberculosis of skin and subcutaneous
136 Skrofuloderma A18.4
tissue
137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9
138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3
139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0
140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0
Open wound of unspecified body

142 Vulnus laseratum, punctum T14.1
region

143 Kekerasan tumpul
KMK

144 Kekerasan tajam
KMK
IV. DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM

MEDIS
SINGKATAN KETERANGAN
RM Rekam Medis
Ny. Nyonya
Tn. Tuan
Nn Nona
Sdr Saudara
An. Anak umur >12 bulan – 17 tahun
By. Bayi umur 0 – 12 bulan
px Pasien
KU Keadaan Umum
Gx Gejala
Ax Anamnesa
Pmx Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
Insp Inspeksi
palp Palpasi
Ausc Auscultasi
Dbn dalam batas normal
CA Conjungtiva Anemis
KIE Komunikasi, Informasi, Edukasi
SI Sklera Ikterus
Rh Rhonchi
Wh Whezing
BJ Bunyi Jantung
Reg Regular
BU Bising Usus
Met Meteoorismus
C Cor /Jantung
P Pulmo/ Paru
a/i/c/d Anemis/icterus/cyanosis/dyspnea
S Subyektif
O Obyektif
A Assesment
P Planing
P KGB Pembesaran kelenjar getah bening
44
SI SII Suara Jantung
H/L Hepar / Lien
ttb Tidak teraba
taa Tidak apa apa
tak Tidak ada keluhan
BPL Boleh pulang
JVP Jugularis vena pressure
Ma / mi Makan / minum
Gg gangguan
DO Data Obyektif
DS Data Subyektif
Po Per oral
M Murmur
Ves Vesikuler
G Gallop
DC Darm Conture
KIE Komunikasi Informasi edukasi
CRT Capilarry Refil time
CM Composmentis
OBS Observasi
OB Orang Baru
KLL Kecelakaan lalu lintas
RL Rawat luka
Inf Infus
inj Injeksi
IM Intra Muscular
IV Inntra Vena
SC Sub Cutan
IC Intra Cutan
V/V Vulva /vagina
VT Vagina Toucher
Po Portio
Ket Ketuban
Uk Usia Kehamilan
TFU Tinggi fundus uteri
Inpartu Intra partum
G Papiah Gravida Para aterm premature
immature abortus hidup
UC Uterus Contraction
DJJ Denyut Jantung Janin
cm Centimeter
symp Symphisis
ball Ballottement
Boka/boki Bokong kanan /bokong kiri
Puka/ puki Punggung kanan / punggung kiri
Preskep Presentasi Kepala
H I/II/III/IV Hodge
PAP Pintu Atas Panggul
Presbo Presentasi Bokong
Presmuk Presentasi muka
Letkep Letak Kepala
SC Sectio Caesarea
PP Post partum
IVA Inspekulo Visual Asetat
HPHT Hari Pertama Haid terakhir
HPL Hari Perkiraan Lahir
ANC Antenatal care
INC Intranatal Care
PNC Postnatal Care
Ext Ekstraksi
Inst Instruksi
TS Tumpatan Sementara
Pro Ext Pro Ekstraksi
Rrx Radix
O car Occlusal caries
D car Distal caries
P car Proximal caries
45
M car Mesial caries
B car Buccal caries
RA Rahang Atas
RB Rahang Bawah
CP Cotton pellete
Eug Eugenol
TS Tumpatan Sementara
ROP Relief of pain
Hb Haemoglobin
NR Non Reaktif
BTA Bakteri Tahan Asam
GDA Gula Darah Acak
GDP Gula Darah Puasa
GDS Guladarahsewaktu
G 2 pp Gula darah 2 jam post prandial
PP test Plano test
Red Reduksi urine
Alb Albumin urine
BUN Blood urea nitrogen
kreat Kretinin
PLT Trombosit
WBC White Blood Cell
RBC Red Blood Cell
HCT Hematokrit
UA Uric Acid
LED Laju endap darah
UL Urin Lengkap
DL Darah Lengkap
FL Feses Lengkap
chol Cholesterol
PCT Paracetamol
FDC Fixed Dose Combination
Bc Vitamin B komplek
Vit C Vitamin C
MDT Multi drug Therapy
Multivit Multivitamin
TM Tetes Mata
SM Salepmata
SK Salepkulit
Dexa Dexamethason
Mf Pulv Dibuatdalamsediaanpuyer
AC AntecCunam(sebelummakan)
PC Post coenum (sesudahmakan)
Syr Syrup
po Per os
Supp Supositoria
Vag tab Vaginal tablet
dtd Dalamtiapdosis
Tts Tetes
Lpm Liter permenit
Tpm Tetes permenit
ISDN Isosorbiddinitrat
THP Tri HexilPenidil
Haldol Halloperidol
SL Sub Lingual
TT Tetes telinga
CPZ Chlorpromazine
CBZ Carbamazepin
CTM Chlorpheniramine maleat
GG Glyceryl guaiacolate
Cth Sendok takar ( 5ml )
C Sendok mkan ( 15 ml)
Kalk Kalsium
Ttd Tablet tambah darah
Amox Amoxicillin
Oxy Oxitocyn
Prn ( k/p ) Pro renata / jika perlu
Asmef Asam mefenamat
Ampi inj Ampicillin injeksi
46
Gliben Glibenclamide
Cairan RL Ringer laktat
BC Vitamin B Complek
B1 Vitamin B1 / thiamin HCl
B6 Viyamin B6 / Piridoxin
D5 5% Dextrose 5 %
MgSO4 Magnesium Sulfat
NaCl Natrium clhorida
RA Ringer Asering
Ondan Ondancentron
Ranit Ranitidin
Metro Metronidazol
As tranex Asam tranexamat
metoclop Metoclopramide
Cefo Cefotaxim
Cipro Ciprofolaxaxin
cotrim Cotrimoxazol
Cefad Cefadroxil
ⱷ Pembukaan portio
♀ wanita
♂ pria
↑ Meningkat
↓ Menurun
(+) positif
(-) negatif
47

53 Pelayanan Klinis 2018 Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

53 Pelayanan Klinis 2018 Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2,5cm PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PADANG

KEPALA PUSKESMAS PADANG

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PADANG

Kepala Puskesmas Padang

dr. RINA YULYA AGUSTIN

PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS PADANG

3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka

C. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

Kepala Puskesmas Padang

dr. RINA YULYA AGUSTIN

I PELAYANAN PENGOBATAN UMUM DAN GIGI

Rawat Jalan/pengobataan umum tanpa tindakan 5.000

Rawat Jalan/pengobatan gigi tanpa tindakan 5.000 Subsidi Pemerintah

Tumpatan sementara 5.000

PENANGANAN GAWAT DARURAT (TINDAKAN GAWAT

1 Pasang Infus 15.000

2 Jahitan Luka 1 s/d 3 simpul (kelipatannya) 5.000

3 Perawatan luka baru 5.000

5 Fiksasi patah tulang tertutup 10.000

6 Pengobatan luka bakar 10.000

IIII PEMBERIAN OBAT OBATAN

Pemberian obat PKD 5.000 Subsidi Pemerintah

Imunisasi Program 5.000 Subsidi Pemerintah

V PELAYANAN KIA DAN KB (TERBATAS)

1 Konsultasi pojok Gizi 5.000 Subsidi Pemerintah

2 Pemberian Kapsul Vitamin A 5.000

3 Pemberian Kapsul Iodium 5.000

4 Pemeriksaan/control ibu hamil 5.000

5 Buku KIA 7.000

6 Pemeriksaan Ibu Meneteki 5.000

7 Pemeriksaan Ibu Nifas 5.000

8 Pemeriksaan Bayi (Neonatus) 5.000

9 Pemeriksaan Bayi / DDTK, MTBS 5.000

10 Pemeriksaan Balita / DDTK, MTBS 5.000

12 Pil KB (disediakan oleh Program KB) 3.000

13 Kondom (disediakan oleh Program KB) 3.000

PENYULUHAN & PENANGGULANGAN FAKTOR

1 Pengobatan Program Kusta 2.220.000

RAWAT JALAN NON PELAYANAN KESEHATAN

1 Pengobatan Spesialis tanpa tindakan 8.000

3 Ambil serumen 10.000

Jahitan luka non gawat darurat 1 s/d 3 simpul (dan

5 Operasi kecil (extirpasi,exisi) 10.000

6 Katerisasi (regular) 25.000

7 Perawatan luka (regular) 5.000

8 Pencabutan Gigi permanen 7.000

9 Pencabutan Gigi permanen dengan penyulit 15.000

10 Pencabutan Gigi sulung 5.000

11 Pembersihan karang gigi (scaling)/stain per rahang 10.000

12 Tumpatan Amagam / glass ionomer 7.000

13 Tumpatan Gigi composit light curing 25.000

14 Operasi Gigi (open method) 75.000

2 Pasang Implant 27.500

3 Pasang IUD 27.500

4 Bongkar Implant 27.500

5 Bongkat IUD 15.000

6 Bongkar pasang implant 35.000

7 Bongkar pasang IUD 35.000

PEMERIKSAAN KESEHATAN UNTUK PENERBITAN

1 Keperluan sekolah 5.000

2 Keperluan melamar pekerjaan 5.000

3 Keperluan asuransi 10.000

4 Calon Pengantin Wanita 5.000