TND LAMPIRAN TATA NASKAH DAN PENYUSUNAN DOKUMEN PADANG Fik

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Padang
Nomor :445/ /427.55.19/2018

Tanggal :9 Oktober 2017
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

PUSKESMAS PADANG
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara melaksanakan
tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan di lingkungan instansi
pemerintah. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah, penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah instansi sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi
pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah instansi penggunaan lambang negara,
logo dan cap instansi, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan
naskah instansi , korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan, produk
hukum dan ralat.
Maka dengan itu, lingkungan di Puskesmas Padang memberlakukan tata naskah
instansi yang telah diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementrian Kesehatan,
Peraturan Bupati Lumajang Nomor 43 Tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lumajang, Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan digandakan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang Tahun 2016. Sehubungan dengan hal tersebut,
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Padang ditetapkan.
1.2 Maksud dan Tujuan

1.2.1 Maksud
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Padang dimaksudkan sebagai acuan
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas Padang.
1.2.2 Tujuan
Tujuan umum :
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Padang bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan pemerintahan
Tujuan Khusus :
1. Pedoman ini bertujuan untuk menerangkan proses penyusunan dokumen di
Puskesmas Padang, supaya setiap dokumen yang beredar adalah sah dan
terbaru serta terdistribusi sesuai pemegang dokumen
2. Menetapkan tata cara penomoran dokumen
3. Mengendalikan persetujuan penerbitan dokumen internal dan terkendali
distribusinya
4. Mengendalikan proses peninjauan dan perbaruan bila dibutuhkan
5. Memastikan perubahan/revisi dokumen yang terkini dapat teridentifikasi
6. Memastikan dokumen asli eksternal teridentifkasi dan terkendali distribusinya,
sehingga mudah dibaca, mudah ditemukan kembali
7. Mencegah yang usang berlaku lagi, dan menerapkan cara identifikasi yang
tepat untuk suatu maksud tertentu
1.3 Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Padang adalah :
a. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata
naskah di lingkungan Puskesmas Padang
b. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah Puskesmas dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum di Puskesmas Padang
c. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis
d. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah Puskesmas
e. Berkurangnya tumpang tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah
Puskesmas
1.4 Landasan Hukum

1. Peraturan Menteri Dalam Negeri No 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi No
80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Kementrian Kesehatan;
4. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 43 Tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lumajang;
5. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Jawa Timur Tahun 2016.
1.5 Ruang Lingkup

Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Puskesmas Padang meliputi pengaturan
tentang jenis dan format, penyusunan naskah, pengurusan naskah korespondensi,
pejabat penanda tangan naskah, penggunaan lambang negara dan logo dalam naskah,
serta perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat naskah
1.6 Pengertian Umum

Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal – hal berikut:
a. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
instansi, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang
perkantoran.
b. Naskah adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi yang dibuat dan/ atau
dekeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkunagn instansi pemerintah dalam
rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan.
c. Tata naskah adalah peyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi, dan penyimpanan naskah
instansi serta media yang digunakan dalam komunikasi dii instansi.
d. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo, dan cap instansi.
e. Penanda tangan naskah instansi adalah pejabat yang menandatangani naskah
instansi sesuai dengan tugas dan tanggung jawab keinstansian pada jabatannya.
f. Instansi pemerintah adalah kementerian, lembaga pemerintah non kementerian
sekretariat lembaga negara, lembaga setingkat menteri dan lembaga lain, lembaga
nonstuktural, serta pemerintah provinsi dan kabupaten/kota.
g. Lambang Negara adalah Garuda Pancasila dengan semboyan Bhinneka Tunggal Ika
h. Logo adalah gambar dan/ atau huruf sebagai identitas instansi pemerintah
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH PUSKESMAS
2.1 Naskah Puskesmas Pengaturan
Naskah yang bersifat pengaturan terdiri atas Keputusan Kepala Puskesmas,
Standar Operasioanal Prosedur (SOP), Daftar Tilik, Rekaman Kegiatan, Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Perencanaan Tahunan Puskesmas, manual Mutu, Pedoman Unit
dan Panduan Internal.
2.1.1 Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
PUSKESMAS yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar operasionall prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
Penyusunan Peraturan/ Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Keputusan Kepala PUSKESMAS dapat dituangkan dalam pasal-
pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ Keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di PUSKESMAS,
b) Judul : KEPUTUSAN KEPALA......... (sebutkan nama PUSKESMAS)ditulis
dengan huruf kapital dengan menggunakan bold,
c) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
d) Konsideran, meliputi :
1) Menimbang:
– Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
– Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
– Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
2) Mengingat:
– Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/ Keputusan tersebut,
– Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang angkatannya sederajat atau lebih tinggi,
– Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang dan
ditulis dengan huruf kapital,
– Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor angka 1,2 dan diakhiri dengan tanda
baca titik koma (;).
3) Diktum:
– Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
– Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
– Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala
PUSKESMAS), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dengan bold
dandiakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4) Batang Tubuh
– Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:KESATU : .......,
KEDUA : ........., dst;
– Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/ Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
– Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/ Keputusan.
5) Kaki
Kaki Peraturan/ Keputusan merupakan bagian akhir substansii yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/ Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
– tempat dan tanggal penetapan,
– nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
– tanda tangan pejabat, dan
– nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6) Penandatanganan
Peraturan/ Keputusan Kepala PUSKESMAS ditandatangani oleh Kepala
PUSKESMAS, dituliskan nama tanpa gelar degan menggunakan huruf
kapital.
7) Lampiran Peraturan/ Keputusan
– Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/
Keputusan,
– Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala PUSKESMAS.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala PUSKESMAS tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala PUSKESMAS hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal
Format Kebijakan
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG (14)
2,5cm DINAS KESEHATAN (14)
UPT PUSKESMAS PADANG (18) 1 spasi
Jl.Raya Padang No. 48 Kec. Padang Telp( 0334 ) 889522

E-mail : padangPuskesmas@gmail.com Size 12
LUMAJANG – 67352
2,0cm
Spasi 2
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PADANG

NOMOR : kode masalah surat/nomor nomor regester surat keluar/kode Puskesmas/tahun
pembuatan
Spasi 2
TENTANG
(JUDUL SK)
Spasi 2
KEPALA PUSKESMAS PADANG
Spasi 2
Menimbang : a. bahwa .............. (kenapa SK ini dibuat)

............................................................................... ;
b. bahwa ...............(isi dari judul SK)
.............................................................................. ;
c. sehubungan dengan butir a dan b diatas, maka
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Padang
Tentang judul SK.
1. .................................................................................... ;
Mengingat : 2. .................................................................................... ;
3. .................................................................................... (diakhiri
dengan tanda titik(.))
Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
Peraturan perundangan diurutkan sesuai hirarki tata
perundangan dan tahun terlama – terbaru, misal :
1. Undang – undang Dasar Tahun 1945 tanpa
menyebutkan pasal dan tanpa menyebutkan frasa
Republik Indonesia
2. Ketetapan MPR
3. UU
4. Peraturan Pemerintah
5. Peraturan Presiden
6. Peraturan Menteri
7. Keputusan
8. Peraturan Daerah
9. Dst,
MEMUTUSKAN
Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA INSTANSI TENTANG ...............

n (diakhiri tanda titik)
: ........................................................................................(;)
KESATU
: ........................................................................................(;)
KEDUA
: Dicantumkan saat berlakunya peraturan, keputusan,

dst perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan dan
peraturan lainnya.
Spasi 2
Ditetapkan di : LUMAJANG 1 spasi

Pada tanggal : HH BB THTH
Spasi 2
Kepala Puskesmas Padang
Spasi 4
Nama terang
Pangkat
1 spasi
NIP.
size12 Lampiran : ...............................
Nomor :
Tanggal :
Spasi 1cm
MATERI/ KEBIJAKAN YANG MEMERLUKAN LAMPIRAN 2
...................................................................................................................................... Spasi
Nama terang
Pangkat
NIP.
2.1.2 Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana,
kapan harus dilakukan, dimana, dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
Tujuan Penyusunan SOP adalah agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SOP adalah memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan, memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya. Contoh: SOP Pemberian informasi, SOP
Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
SOP administrasi pemerintahan merupakan prosedur operasional standar dari
berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintahan. Ketentuan lebih lanjut
tentang SOP admonistrasi pemerintahan diatur dengan peraturan perundang – undangan.
Format pembakuan SOP, sebagai berikut :
1) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM’,
2) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
3) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diber ii
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusunan SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item –item yang ada di SOP.
4) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading
Format SOP sebagai berikut :
Judul SOP 14
No. Dokumen : Size10
No. Revisi :
TanggalTerbit :
SO Halaman : 1 / Jumlah hal. Spasi 1
P
16
PUSKESMAS Nama Kepala

PADANG Size 10
TTD KAPUS Size 10 Puskesmas
NIP.
1. PENGERTIAN (Judul SOP) adalah .................
2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk .........................
3. KEBIJAKAN Kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
4. REFERENSI Berbentuk buku, peraturan perundang– undangan (disertakan halaman)
5. ALAT DAN 1. Alat: ..................................
BAHAN Bahan : ( bahan habis pakai )
6. PROSEDUR Petugas ............ (kalimat aktif) ..........................
Langkah–langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
7. BAGAN ALIR
Tahap Awal proses
(FLOW CHART)
Jika ada keputusan Tidak
proses
Ya
proses
Tahap Awal
8. HAL- HAL YANG Berisi hal – hal yang ditekankan / urgent

PERLU
DIPERHATIKAN
9. UNIT TERKAIT Berisi unit – unit yang terkait dalam proses kerja (harus di isi)
10. DOKUMEN – Bukti telusur sesuai kegiatan/ proses kerja :
TERKAIT – KAK
– Checklist / instrumen
– Laporan Hasil
– RTL
– Rekam Medis
– Resep
11. REKAMAN HISTORI PERUBAHAN

N Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
o diberlakukan
DAFTAR TILIK SOP
JUDUL SOP (14)

Daftar No Kode :
Terbitan : 10
Tilik No. Revisi :
Tanggal mulai berlaku : Spasi 1
Halaman :
12
PUSKESMAS
PADANG
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak
1. Sesuai langkah – langkah (apakah petugas ........?)
2.
3.
4.
JUMLAH
CR : ........................................%
..............................................
Auditie Pelaksana / Auditor
(.....................................) (.....................................)
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait
boleh tidak diberi tabel/kotak.
a) Petunjuk Pengisian SOP
1) LOGO
a. bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan
lambang Puskesmas.
2) KOTAK KOP / HEADING
a. Heading hanya dicetak halaman pertama. Pada halaman pertama kotak heading
harus lengkap, untuk halaman – halaman berikutnya kotak heading dapat hanya
memuat : kotak nama Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No. Revisi dan
halaman.
b. Kotak Puskesmas / klinik diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas.
c. Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku dii
Puskesmas/PUSKESMAS yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
e. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh: dokumen
baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi
dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
g. SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Pukesmas /
PUSKESMAS, misalnya : SOP, prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan,
prosedur kerja, dan sebagainya, namun di dalam akreditasi Puskesmas dan
PUSKESMAS memakai istilah SOP.
h. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
i. Ditetapkan Kepala PUSKESMAS: diberi tandatangan Kepala Puskesmas /
PUSKESMAS dan nama jelasnya.
3) ISI KOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala PUSKESMAS yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e. Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
 Awal Kegiatan :
 Akhir Kegiatan :
 Simbol Keputusan : ? Tidak
Ya
 Penghubung :
 Dokumen :
 Arsip :
b) Tata Cara Pengelolaan SOP

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/ Klinik
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomeran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
c) Tata Cara penyusunan SOP
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP : penomeran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa
d) Syarat penyusunan SOP
1) Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini
sudah memiliki SOP atau belum dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih
efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
2) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas/PUSKESMAS hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut.
Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
3) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
4) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
5) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus
jelas.
6) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
7) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien
e) Proses Penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas/PUSKESMAS ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/PUSKESMAS dengan mekanisme sebagai berikut:
(a) Pelaksana atau unit kerja/upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit terkait,
(b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
(c) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengoreksi, dan memperbaikai SOP yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP – SOP yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas,
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP. Untuk
SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut
atau alur kegatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk
SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit
yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan
SOP/dapat diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus di
buat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula
dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP - SOP apa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan di
elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di Puskesmas /
PUSKESMAS. Sedangkan identifiaksi SOP dengan menggambarkan terlebih
dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang
harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegatan, maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat
diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari seluruh
proses. Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing –
masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/Kepala Klinik.
(7) Agar SOP dapat dilkenali oleh pelaksana, maka perlu dilakukan sosialisasi SOP
- SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
f) Hal – hal yang mempengaruhi keberhasiklan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/PUSKESMAS yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya;
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati;
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP;
5) Tata cara penomoran SOP:
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen dengan ketentuan:
(a) Semua SOP harus diberi nomor,
(b) Puskesmas/PUSKESMAS agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
(c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/PUSKESMAS, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring
atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
6) Kode – kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut:
(a) Kode Unit Kerja : masing – masing unit kerja di Puskesmas/PUSKESMAS
mempunyai kode sendiri – sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf.
Sebagai contoh: SOP/001/ADMEN/2017, dan lain sebangainya (namun tergatung
di dalam pedoman tata naskah dan penyusunan dokumen yang berlaku)
(b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/PUSKESMAS
(c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari unit yang berbeda misalnya, SOP rujukan
pasien, maka diberi kolom unit terkait/ unit pemakai SOP.
7) Tata cara penyimpanan SOP
(a) Penyimpanan SOP adalah bagaimana SOP tersebut tersimpan
(b) SOP asli (master dokumen/SOP yang sudah dinomori dan sudah ditanda tangani)
agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/PUSKESMAS atau Bagian
Tata Usaha Puskesmas/PUSKESMAS, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
tata naskah dan penyusunan dokumen. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
(c) SOP fotocopy disimpan di masing – masing unit upaya Puskesmas/PUSKESMAS,
dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan, maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga unit
kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sektetariat Tim Mutu atau Bagian
Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku
tersebut , namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan , dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan referensi dokumen yang belaku
di Puskesmas/PUSKESMAS.
(d) Sop di unit upaya Puskesmas/PUSKESMAS harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
(a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
atau bagian Tata Usaaha Puskesmas/PUSKESMAS sesuai pedoman tata naskah
(b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
(c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh
unit kerja lainnya.
(d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e- file, maka distribusi SOP
bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorosasi disetiap unit
kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
SOP.
9) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. Evaluasi
penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan dafar tilik/check list :
(a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (check-mark).
(b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
(c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
(d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(e) Langkah-langkah menyusun Daftar tilik:
Langkah awal menyusun Daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan dafar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam Daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan Daftar tilik,
(7) Standarisasi Daftar tilik.
(f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate (CR )= Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
10)Evaluasi isi SOP
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
(c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitas ,
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/ dipergunakan
maka tidak perlu direvisi
2.1.3 Penyusunan Kerangka Acuan Progam / Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas/PUSKESMAS. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan
Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, Progam Imunisasi dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap- tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.. Dan Sistematika atau format
Kerangka Acuan Progam/Kegiatan adalah, sebagai berikut :
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program
perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas - batas tahun anggaran di Puskesmas.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Schedule atau Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap - tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan (Gantt
cart).
8. Keluaran / Out Put yang di harapkan
Hasil yang diharapkan
9. Pembiayaan
Pendanaan kegiatan Puskesmas didasarkan pada Pembiayaan Anggaran APBN
(BOK), APBD, JKN-BPJS dan Swadaya Masyarakat.
10. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
11. Pencatatan, Pelaporan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi
yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Berikut Format Kerangka Acuan Proagam atau Kegiatan
DINAS KESEHATAN (14)
UPT PUSKESMAS PADANG (18) Spasi 1cm

LUMAJANG – 67352
2,0cm
2,5cm
2 Spasi
KERANGKA ACUAN KEGIATAN ...............

2, 2 Spasi
9c
1. Pendahuluan
Hal – hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya alasan mengapa
progam tersebut disusun.
2 Spasi
2. Latar belakang
 alasan mengapa program tersebut disusun.
 Kegiatan ini sudah sesuai dengan tata nilai Puskesmas Paang yaitu :
PADANG (Profesional, Akuntable, Disiplin, Adil, Nyaman, Giat)
3. Tujuan umum dan tujuan khusus

merupakan tujuan program/kegiatan.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
5. Cara MelaksanakanKegiatan
Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
6. Sasaran
 target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan.
 menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Perencanaan waktu untuk tiap – tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan.
8. Keluaran/Output yang Diharapkan

Hasil yang diharapkan
9. Pembiayaan
Pendanaan kegiatan Puskesmas didasarkan pada Pembiayaan Anggaran APBN
(BOK), APBD, JKN-BPJS dan Swadaya Masyarakat.
10. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Evaluasi pelaksanaan kegiatan : untuk melihat apakah ada pergeseran jadwal
(tidak sesuai dengan perencanaan)
11. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
12. REKAM KEGIATAN

 Daftar Hadir
 Notulen
 Format Laporan Hasil Kegiatan
 Bukti Foto Kegiatan
 Materi Penyuluhan
 Format Monitoring dan evaluasi
 Format Rencana Tindak Lanjut (RTL)
 Format Tindak Lanjut (TL)
 Form Umpan Balik
Mengetahui Nama Kota, HH BB THTH

Kepala Puskesmas Padang Pemegang Progam
Nama Terang Kapus NAMA

Pangkat NIP. XXXXXXXXXXXXXXX
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PADANG
E-mail : padangPuskesmas@gmail.com
LUMAJANG – 67352
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : …………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………….
Waktu : …………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………….
Acara : …………………………………………………….
No Jabatan / Tanda
Nama Alamat
. Instansi Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Mengetahui Lumajang, …………………..

Kepala Puskesmas Padang PJ UKM
dr. RINA YULYA AGUSTIN YESI NOFALINA,S.KM

Penata NIP.
NIP.19800814 201001 2 016
Untuk kegiatan prolanis, posbindu dan kegiatan yang pesertanya mendapat uang saku
dan menggunakan daftar hadir sebagai berikut :
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : …………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………….
Waktu : …………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………….
Acara : …………………………………………………….
No Tanda
Nama No KTP / BPJS Alamat
. Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Kepala Puskesmas Padang Pelaksana/ PJ

Pangkat NIP.
NIP.
Notulen
1. Susunan
Notulen terdiri dari :
a) Kepala Notulen;
b) Isi Notulen ;
c) Bagian Akhir Notulen.
Ad. a. Kepala Notulen terdiri dari:
1) Nama sidang / rapat;
2) Hati, Tanggal;
3) Waktu Panggilan;
4) Waktu Sidang / Rapat
5) Tempat;
6) Acara;
7) Pimpinan Sidang;
8) Ketua;
9) Sekertaris;
10) Pencatat;
11) Peserta sidang / Rapat
Ad. b. Isi Notulen terdiri atas:
1) Kata Pembukaan;
2) Pembahasan;
3) Keputusan.
Ad. c. Bagian Akhir Notulen terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
2) Tanda tangan;
3) Nama pejabat dan NIP
2. Penandatanganan
Notulen ditandatngani oleh pimpinan siding / rapat dibuat diatas kertas ukuran folio
, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.
3. Bentuk/Model Nakah Dinas Notulen,sebagaimana tertera pada halaman berikut.

Bentuk/Model Naskah Dinas Notulen
DINAS KESEHATAN(14) Spasi 1cm
2,5cm
UPT PUSKESMAS PADANG (18)
JL. Raya Padang No. 48 Kec. Padang Telp( 0334 ) 889522
E-mail : padangPuskesmas @gmail.com Size 12
LUMAJANG 67352
NOTULEN
2,0cm
Sidang/ Rapat : ……………………………………………….
Hari / Tanggal : ……………………………………………….
Waktu Panggilan : ……………………………………………….
Tempat : ……………………………………………….
Waktu sidang / rapat : ……………………………………………….
Acara : 1. …………………………………………….
1. Dan seterusnya ………………………...
2. Penutup.
Pimpinan Sidang / Rapat : ……………………………………………….
Ketua : ……………………………………………….
Sekertaris : ……………………………………………….
Pencatat : ……………………………………………….
Peserta siadang / rapat : 1. …………………………………………….
1. Dan seterusnya ………………………...
Kegiatan sidang / rapat : 1. …………………………………………….

2.Dan seterusnya ………………………...
1. Kata Pembukaan : ……………………………………………….

2. Pembahasan : ……………………………………………….
3. Keputusan : ……………………………………………….
Pimpinan Sidang / Rapat

Nama Jabatan
Nama terang
NIP
Berikut Format Hasil Kegiatan
Size 12
LUMAJANG – 67352
2,0cm
2,5cm
LAPORAN HASIL KEGIATAN

PUSKESMAS PADANG
A. NAMA KEGIATAN : ………………………………………………

B. TANGGAL PELAKSANAAN : ………………………………………………
C. TEMPAT KEGIATAN : ………………………………………………
D. PELAKSANA KEGIATAN : ………………………………………………
E. SASARAN KEGIATAN : ………………………………………………
F. HASIL KEGIATAN : ………………………………………………
a. PROSES KEGIATAN
........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
b. PERMASALAHAN YANG DI HADAPI
..........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
c. EVALUASI HASIL KEGIATAN
..........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
d. RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN
..........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................


Pangkat NIP.
NIP.
Berikut Format Dokumentasi Kegiatan
2,5cm
Size 12
LUMAJANG – 67352
2,0 cm
DOKUMENTASI KEGIATAN …………………..

PUSKESMAS PADANG


Pangkat NIP.
NIP.
Berikut Format Materi Penyuluhan
2,5cm
Size 12
LUMAJANG – 67352
2,0 cm
MATERI PENYULUHAN


Pangkat NIP.
NIP.
Berikut Format Monitoring dan Evaluasi Kegiatan
2,5cm

2,0cm LUMAJANG – 67352
MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN
NAMA KEGIATAN :
N
URAIAN RENCANA ( KAK ) PELAKSANAAN EVALUAS KESESUAIAN PERMASALAHAN RTL
O
1 Waktu kegiatan
2 Tempat kegiatan
3 Pelaksana Kegiatan
4 Sasaran Kegiatan
5 Rincian Kegiatan
6 Output Kegiatan
Pencatatan dan
7
pelaporan

Nama Terang Kapus

Pangkat NAMA
NIP. NIP.
Berikut Format Analisa Masalah
METODE LINGKUNGAN
ALAT
DANA MANUSIA
Berikut Format Rencana Tindak Lanjut
2,5cm

RENCANA TINDAK LANJUT

KEGIATAN XXXXXXXXXXX 2017
Kebutuhan
Upaya Target Penanggung Mitra Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber
Kesehatan Sasaran Jawab Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya


Pangkat NIP.
NIP.
Berikut Format Tindak Lanjut
2,5cm

TINDAK LANJUT
N
KEGIATAN TL TUJUAN SASARAN LOKASI PENANGGUNG JAWAB WAKTU
O


Pangkat NIP.
NIP.
Berikut Format Umpan Balik
2,5cm

UMPAN BALIK
RENCANA TINDAK
NO HASIL UMPAN BALIK SASARAN WAKTU LOKASI Pj TL UMPAN BALIK
LANJUT UMPAN BALIK


Pangka NIP.
NIP.
2.1.4 Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
PUSKESMAS menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai
kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu:
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala PUSKESMAS untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala PUSKESMAS tetap berlaku meskipun terjadi pergantian Kepala
PUSKESMAS.
c. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2 - 3 tahun
sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka PUSKESMAS dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
KATA PENGANTAR
a. BAB I Pendahuluan
b. BAB II Gambaran Umum Puskesmas
c. BAB III Visi, Misi, Falsafah, Motto, Nilai dan Tujuan Puskesmas
d. BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
e. BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
f. BAB VI Uraian Jabatan
g. BAB VII Tata Hubungan Kerja
h. BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
i. BAB IX Kegiatan Orientasi
j. BAB X Pertemuan/ Rapat
k. BAB XI Pelaporan
 Laporan Harian
 Laporan Bulanan
 Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pedoman
1.3 Sasaran Pedoman
1.4 Ruang Lingkup Pedoman
1.5 Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2.2 Distribusi Ketenagaan
2.3 Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang
3.2 Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 Lingkup Kegiatan
4.2 Metode
4.3 Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan Puskesmas

KATA PENGANTAR
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi
Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata
Usaha Puskesmas
2.1.5 Manual mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :
1. Kata Pengantar
2. Pendahuluan, yang berisi :
a. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
b. Ruang lingkup
c. Tujuan
d. Landasan hukum dan acuan
e. Istilah dan definisi
3. Sistem Managemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan, yang
berisi:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
4. Tanggung Jawab Manajemen, yang berisi :
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
5. Tinjauan Manajemen, yang berisi:
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
6. Manajemen Sumber Daya, yang berisi:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
7. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1) Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a) Penetapan persyaratan sasaran
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c) Komunikasi dengan sasaran
3) Pembelian (jika ada)
4) Penyelenggaraan UKM:
a) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b) Validasi proses penyelenggaraan upaya
c) Identifikasi dan mampu telusur
d) Hak dan kewajiban sasaran
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f) Manajemen risiko dan keselamatan
5) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1) Perencanaan pelayanan klinis
2) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
(a) Proses pembelian
(b) Verifikasi barang yang dibeli
(c) Kontrak dengan pihak ketiga
4) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
(a) Pengendalian proses pelayanan klinis
(b) Validasi proses pelayanan
(c) Identifikasi dan ketelusuran
(d) Hak dan kewajiban pasien
(e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
(f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5) Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
(a) Penilaian indikator kinerja klinis
(b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
(c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
(d) Analisis dan tindak lanjut
(e) Penerapan manajemen risiko
6) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
(a) Umum
(b) Pemantauan dan pengukuran:
(c) Kepuasan pelanggan
(d) Audit internal
(e) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
(f) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. PENUTUP
Lampiran (jika ada).
Aturan Penulisan Standar Operasional Prosedur :
2.1.6 Rencana Lima Tahun Puskesmas

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi
analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
Sistematika rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1) Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
2) Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3) Tim melakukan analisis data
4) Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisi Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB V. Rencana Pencapain Kinerja Lima Tahun
A. Progam Kerja dan kegiatan : berisi progam - progam kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Progam Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan – kegiatan, misalnya : pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Progam Kerja Pengembangan Sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan – kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat –alat kesehatan, dsb.
3) Progam Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana Anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap – tiap
progam kerja dan kegiatan – kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
BAB VI. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/Klinik,
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap - tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi
matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
Pemberdayaan Kesehatan Masyarakat, dan seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator - indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
upaya/pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target - target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan pelatihan perawat,
pelatihan tenaga Puskesmas, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan
2.1.7 Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lain.
a. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu memper
timbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada
bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun
sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan
di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan
dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
1. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap - tahap perencanaan. Kepala Puskesmas
membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data
tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
Tim Penyusun Puskesmas dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
 Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis),
 Menetapkan urutan prioritas masalah,
 Merumuskan masalah,
 Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan
yang meliputi :
 Kegiatan tahun yang akan datang,
 Kebutuhan sumber daya,
 Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
2. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format - format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Tahun
2016. Adapun format - format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan
dokumen ini.
SISTEMATIKA PENYUSUNAN RUK DAN RPK
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
1.2.2 Tujuan Khusus
BAB II ANALISA SITUASI

2.1 Data Umum
2.1.1 Identitas Puskesmas
2.1.2 Wilayah KerjaPuskesmas (Demografi, Linsek, Kader, Sekolah, dll)
2.2 Data Khusus
2.2.1 SDM Puskesmas/ Ketenagaan, Standart, Kesenjangan (Form,
Jumlah dan Kompetensi)
2.2.2 Sarana dan Prasarana (Unit Layanan UKP, UKM dan Jejaring
-jaringan)
2.2.3 Pencatatan dan Pelaporan
2.2.4 Alkes
2.3 Hasil Kegiatan Program (Prosentase Global PKP)
2.3.1 Data Hasil IKM dan Survey Kebutuhan Masyarakat
BAB III HASIL KEGIATAN

3.1 Variabel Penilaian Kinerja Puskesmas Program Wajib
3.2 Variabel Penilaian Kinerja Puskesmas Program Pengembangan
3.3 Kegiatan Manajemen Puskesmas
3.4 Penilaian Mutu
D.1 Admen (Manajemen Puskesmas)
D.2 UKM (Pemberdayaan Masyarakat, Desa Siaga)
Promkes – PHBS, Kesling – Kelompok SAB, Gizi – Posyandu
KIA-KB – P4K, P2 – Skreening POSBINDU
D.3 UKP (Keselamatan Pasien, PPI)
3.5 Penilaian Manajemen Pelayanan Kesehatan (Data Kunj Pasien, BOR-
ALOS, Data 10 Penyakit, Data Kunj Resep, Data Pemakaian Antibiotik)
3.1 Penilaian Penanganan Kegawatdaruratan
3.2 Program Inovatif
3.3 Rekapitulasi Perhitungan Cakupan Komponen Kegiatan Kinerja
Puskesmas
BAB IV PERUMUSAN MASALAH

4.1 Identifikasi Masalah
4.2 Menetapkan Urutan Prioritas
4.3 Akar Penyebab Masalah
4.4 Alternatif Pemecahan Masalah
4.5 Alternatif Pemecahan Masalah Terpilih
BAB V RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
BAB VI RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
BAB VII PENUTUP

BAB I
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Paragraf satu : berisi pengertian dan kebijakan
Paragraf dua : berisi tujuan program yang dikaitkan dengan visi misi Puskesmas
Paragraf tiga : berisi keadaan program di Puskesmas
1.2. Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Tujuan program secara umum
1.2.2. Tujuan Khusus
Jenis Kegiatan yang akan dilakukan
BAB II
ANALISA SITUASI
2.1 Data Umum

2.1.1 Identitas Puskesmas
2.1.2 Wilayah Kerja Puskesmas (Demografi, Linsek, Kader, Sekolah, dll)
2.2 Data Khusus

2.2.1 SDM Puskesmas/ Ketenagaan, Standart, Kesenjangan (Form, Jumlah dan
Kompetensi)
2.2.2 Sarana dan Prasarana (Unit Layanan UKP, UKM dan Jejaring-jaringan)
2.2.3 Pencatatan dan Pelaporan
2.2.4 Alkes
Standart alat kesehatan
2.3 Hasil Kegiatan Program (Prosentase Global PKP)

2.1.1 Data Hasil IKM dan Survey Kebutuhan Masyarakat
Hasil SMD/MMD/survey kebutuhan masyarakat/ survey kepuasanan
BAB III
HASIL KEGIATAN
3.1 Variabel Penilaian Kinerja Puskesmas Program Wajib

3.2 Variabel Penilaian Kinerja Puskesmas Program Pengembangan
3.3 Kegiatan Manajemen Puskesmas
3.4 Penilaian Mutu
D.1 Admen (Manajemen Puskesmas)
D.2 UKM (Pemberdayaan Masyarakat, Desa Siaga)
Promkes – PHBS, Kesling – Kelompok SAB, Gizi – Posyandu
KIA-KB – P4K, P2 – Skreening POSBINDU
D.3 UKP (Keselamatan Pasien, PPI)
3.5 Penilaian Manajemen Pelayanan Kesehatan (Data Kunj Pasien, BOR-
ALOS, Data 10 Penyakit, Data Kunj Resep, Data Pemakaian Antibiotik)
3.6 Penilaian Penanganan Kegawatdaruratan
3.7 Program Inovatif
3.8 Rekapitulasi Perhitungan Cakupan Komponen Kegiatan Kinerja
BAB IV
PERUMUSAN MASALAH
4.1 Identifikasi Masalah

Tabel 4.1 Identifikasi masalah program ..............................................
No. Kegiatan/ Upaya Target Pencapaian Masalah
Sumber: .........................................
Keterangan : Masalah dirumuskan berdasarkan prinsip 5W1H (What, Who, When,
Where, Why and How/Apa masalahnya, siapa yang terkena masalahnya, kapan
masalah itu terjadi, dimana masalah itu terjadi, kenapa dan bagaimana masalah itu
terjadi)
4.2 Menetapkan Urutan Prioritas

Cari prioritas masalah dengan menggunakan USG
Tabel 4.2. Matriks pemecahan masalah metode USG
No. Masalah U S G Total
1 Masalah A 5 3 3 11
2 Masalah B 4 4 4 12
3 Masalah C 3 5 5 13
Sumber: .................................................................
Keterangan: berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat besar, 4=besar, 3=sedang,
2=kecil, 1=sangat kecil). Atas dasar contoh tersebut maka isu yang merupakan
prioritas adalah Isu C
4.3 Akar Penyebab Masalah

Prioritas masalah analisis dengan Fishbone
4.4 Alternatif Pemecahan Masalah

Pemecahan masalah dijabarkan satu-satu. Pemecahan masalah dapat dilakukan
kesepakatan di antara anggota tim dengan didahului brainstorming (curah pendapat
Tabel pemecahan masalah
Alternatif Pemecahan
Prioritas Penyebab
No. pemecahan masalah Ket
Masalah Masalah
masalah terpilih
1.
2.
3.
4.5 Alternatif Pemecahan Masalah Terpilih

BAB V
RUK
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat
ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan, kegiatan berdasarkan survey kebutuhan masyarakat, kegiatan inovasi, kegiatan maintenance
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi,
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method,
Material, Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
BAB VI
RPK
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat
ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan, kegiatan berdasarkan survey kebutuhan masyarakat, kegiatan inovasi, kegiatan
maintenance diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, perawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
BAB VII
PENUTUP
7.1 Kesimpulan
Masalah apa saja yang ada di program Puskesmas
7.2 Saran
Masukan untuk keberhasilan program
2.1.8 Jenis Surat :
b. Surat Biasa terdiri dari:
1) Susunan
Surat biasa terdiri dari :
a) Kepala Surat Biasa
b) Isi Surat Biasa
c) Bagian Akhir Surat Biasa
Ad. a. Kepala Surat Biasa terdiri atas:

1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkan;
2) Pejabat/alamat yang dituju;
3) Nomor surat;
4) Lampiran surat.
Ad. b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.

Ad. c. Bagian akhir Surat Biasa terdiri atas:
1) Nama Jabatan;
2) Tanda tangan Pejabat
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS
4) Stempel jabatan/instasi;
5) Tembusan
2) Penandatanganan
a) Surat biasa yang ditanda tangani Bupati/ Wakil Bupati
dibuat atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas “ Bupati Lumajang’ dengan lambang
negara warna hitam;
b) Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
nama Bupati atau wewenang jabatannya dibuat diatas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah
dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.
c) Surat Biasa yang ditandatangani oleh kepala SKPD atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat
Daerah/ unit kerja yang bersangkutan.
3) Bentuk /Model Nakah Dinas Surat Biasa, sebagaimana tertera pada

halaman berikut
Bentuk/Model Naskah Surat Biasa
DINAS KESEHATAN(14)
2,5cm UPT PUSKESMAS PADANG (18) Spasi 1cm

LUMAJANG 67352
2,0cm
Padang, ..........................201...
Kepada
Nomor : / / 427. 55. 19 / 201.. Yth. …………………………
Sifat : ...................................
Lampira :
n
Hal : ............................................... Di -
...............................................
.............................
............................................................................................................
.......................................................................................................................
..............................................................................................................
............................................................................................................
.......................................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
............................................................................................................
Nama terang
Pangkat
NIP.
Tembusan:
1) Mmmmmmmmmmmmm
2) Mmmmmmmmmmmmm
c. Surat Keterangan, terdiri dari :
1) Susunan
(a) Kepala Surat Keterangan
(1) Tulisan “SURAT KETERANGAN” ditempatkan di bagian tengah
lembar naskah;
(2) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan
(b) Isi Surat Keterangan terdiri dari
a. Nama dan Jabatan yang menerangkan;
b. Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan jabatan dari pihak yang
diterangkan;
c. Maksud Keterangan;
(c) Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas:
(1) Tempat, tanggal, bulan, dan tahun ditetapkan
(2) Nama Jabatan
(3) Tanda tangan pejabat
(4) Nama Jelas, pangkat, NIP
(5) Stempel jabatan/Instansi
(6) Tembusan
2) Penandatanganan
(a) Surat keterangan yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati dibuat
di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
“Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam
(b) Surat keterangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan dengan lambang daerah yang ditempatkan di bagian kiri
atas
(c) Surat keterangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/Unit Kerja yang
Bersangkutan.
3) Bentuk /Model Nakah Dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada

halaman berikut
Berikut Format Surat Keterangan
DINAS KESEHATAN(14)
Spasi 1cm
2,5cm UPT PUSKESMAS PADANG (18)
LUMAJANG 67352
2,0cm
SURAT KETERANGAN
Nomor : ......... / ......... / ......... /tahun
......................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Gol / Pangkat : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ......................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ......................................................
Pendidikan : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Unit Kerja : ......................................................
Alamat : ......................................................
Maksud : ......................................................
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................
Nama terang
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1) MMMMMMMMMM
2) MMMMMMMMMM
d. Surat Perintah, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah:
(1) Tulisan “SURAT PERINTAH” ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
(2) Nomor, tanggal dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
Ad.b. Isi Surat Perintah terdiri dari :
a. Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah;
b. Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:
(1) Nama Tempat
(2) Tanggal, Bulan dan Tahun
(3) Nama Jabatan
(4) Tanda tangan pejabat
(5) Nama jelas pejabat berikut NIP bagi PNS
(6) Stempel jabatan/ Instansi
(7) Tembusan
2) Penandatanganan
a) Surat perintah yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati dibuat di
atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
“Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
folio dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan dengan lambang daerah yang ditempatkan di bagian kiri
atas;
c) Surat perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan
kop naskah dinas Perangkat Daerah/Unit Kerja yang bersangkutan.
2. Bentuk / Model Nakah Dinas Surat Perintah, sebagaimana tertera pada

halaman berikut
Berikut Format Surat Perintah
DINAS KESEHATAN(14)
Spasi 1cm
LUMAJANG 67352
2,0cm
SURAT PERINTAH
Nomor : ......... / ......... / ......... / tahun
Nama (yang memberikan perintah) : ....................................................................

Jabatan : ....................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : ....................................................................
Jabatan : ...................................................................
Untuk
...............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............
...............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............
Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................
Nama terang
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1) MMMMMMMMMM
2) MMMMMMMMMM
e. Surat Perintah Tugas, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
(a) Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS” ditempatkan di bagian tengah
lembar naskah;
(b) Nomor, tanggal dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
Ad.b. Isi Surat Perintah Tugas
Memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama pangkat/
golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas, jenis tugas, yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:
(a) Nama Tempat
(b) Tanggal, Bulan dan Tahun
(c) Nama Jabatan
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas
(e) Nama jelas pejabat berikut NIP bagi PNS
(f) Stempel jabatan/Instansi
(g) Tembusan
2) Penandatanganan
a) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati
dibuat di atas kertas ukuran legal dengan menggunakan kop naskah
dinas “Bupati Lumajang” dengan lambang negara berwarna hitam;
b) Surat PerintahTugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah
yang bersangkutan dengan lambang daerah yang ditempatkan di
bagian kiri atas
c) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
bersangkutan.
3) Bentuk /Model Nakah Dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana tertera

pada halaman berikut
Berikut Format Surat Perintah Tugas
DINAS KESEHATAN(14)
Spasi 1cm
LUMAJANG 67352
2,0cm
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ......... / ......... / ......... / tahun
Dasar : ..............................................................................................
.............................................................................................
..............................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ..............................................................

Pangkat/ Gol : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
2. Nama : .............................................................
Pangkat/ Gol : .............................................................
NIP : .............................................................
Jabatan : .............................................................
Untuk :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................
Nama terang
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1) MMMMMMMMMM
2) MMMMMMMMMM
f. Surat Kuasa, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
(a) Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
(b) Nomor, tanggal dan tahun ditempatkan di bawah tulisan SURAT
KUASA
Ad.b. Isi Surat Kuasa, terdiri dari :
(a) Nama Pejabat yang memberi kuasa
(b) Nama Jabatan yang memberi kuasa
(c) NIP yang memberi kuasa (bagi PNS)
(d) Tulisan “Memberi Kuasa”
(e) Tulisan “Kepada”
(f) Nama Pejabat yang diberi kuasa
(g) Nama Jabatan yang diberi kuasa
(h) NIP yang diberi kuasa
(i) Tulisan “Untuk”
(j) Hal - hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan
Ad.c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas:
(a) Nama Tempat dikeluarkan;
(b) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
(c) Nama Jabatan pemberi kuasa;
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi kuasa;
(e) Nama jelas pemberi kuasa(Pangkat dan NIP bagi PNS);
(f) Stempel jabatan/instansi;
(g) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
(a) Nama Jabatan yang diberi kuasa;
(b) Tanda tangan jabatan yang diberi kuasa;
(c) Nama jelas dan NIP yang diberi kuasa.
2) Penandatanganan
a) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Bupati/ Wakil Bupati dibuat di
“Bupati Lumajang”;
b) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat
Daerah/Unit Kerja yang bersangkutan
c) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
bersangkutan.
3) Bentuk /Model Nakah Dinas Surat Kuasa, sebagaimana tertera pada

halaman berikut
Berikut Format Surat Kuasa
E-mail : padangPuskesmas @gmail.com
Size 12
LUMAJANG 67352
2,0cm
SURAT KUASA
Nomor : ......... / ......... / ......... / tahun
Yang bertandatangan di bawah ini :

...................................................................................
a. Nama : ...............................................................................................
b. Jabatan : ...............................................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada : a. Nama : ........................................................................

b. Jabatan : ........................................................................
c. NIP : ........................................................................
Untuk :
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mesrinya.
Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................

Yang diberi kuasa
Nama Jabatan,
Nama terang
Nama terang Pangkat
NIP. NIP.
Tembusan :
4) MMMMMMMMMM
5) MMMMMMMMMM
g. Surat Undangan, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Undangan, terdiri atas :
(a) Nama (dapat ditulis dalamlembar tersendiri), tempat, tanggal,
bulan,dan tahun ditempatkan di kanan atas;
(b) Alamat undangan yang ditunjukkan ditempatkan di bawah nama
tempat, tanggal, bulan tahun;
(c) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan
disebelah kiri atas.
Ad.b. Isi Surat Undangan, terdiri dari :
(a) Maksud dan tujuan
(b) Hari penyelenggaraan
(c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan
(d) Acara yang akan diselenggarakan
(e) Penutup
Ad.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas:
(a) Nama Tempat, tanggal bulan dan tahun;
(b) Nama jabatan pemberi perintah
(c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
(d) Stempel Jabatan/Instansi);
2) Penandatanganan
a) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati dibuat
di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
b) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/Unit
Kerja yang bersangkutan;
c) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
bersangkutan.
3) Bentuk /Model Nakah Dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera pada

halaman berikut
DINAS KESEHATAN
LUMAJANG 67352
Lumajang, 17 Februari 2020
Kepada
Nomor : 005/ /427.55.03/2020 Yth. Kepala Desa.......................................
di
Sifat : Penting TEMPAT
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Dalam rangka upaya untuk memelihara dan meningkatkan status kesehatan

serta mencegah dan mengatasi masalah/gangguan kesehatan ringan secara mandiri
oleh individu dalam keluarga, kelompok atau masyarakat. Sehubungan dengan hal
tersebut, maka dilakukan pembinaan dan sosialisasi Asuhan Mandiri Tanaman Obat
Keluarga (ASMAN TOGA) dengan menghadirkan 4 (empat) orang anggota
kelompok ASMAN pada:
Hari / tanggal : Kamis/ 20 Februari 2020
Pukul : 08.00 WIB sd Selesai
Tempat : Aula Puskesmas Padang
Acara : Pembinaan Asman Toga
Bahan yang harus dipersiapkan : Membawa Fc. KTP
Penyelenggaraan Rapat : Kesehatan Tradisional
Pimpinan Rapat : Kepala Puskesmas
Demikian surat ini kami beritahukan mohon perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terima kasih
Mengetahui
dr. SOFIA CHAIZARANI

Penata Tk I
NIP.19850219 201101 2 016
Tembusan :
1. Kecamatan Padang
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
LUMAJANG 67352
Lumajang, 03 Oktober 2019
Kepada
Nomor : 005/ /427.55.19/2019 Yth.Pelaksana Program..........................
di
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Dalam rangka memonitoring dan mengevaluasi capaian kinerja bulanan pada

pelaksana program, dengan ini mengadakan pertemuan yang akan dilaksanakan
pada:
Hari / tanggal : Senin/ 07 Oktober 2019
Acara : Pertemuan Lintas Program
Bahan yang harus dipersiapkan : Laporan hasil kegiatan dan rencana kegiatan
Penyelenggaraan Rapat : penanggungjawab UKM, Admen, UKP
Mengetahui
PLH Puskesmas Padang
drg. Lia Puspita

Penata Tk I
NIP.19821225 201101 2 010
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
LUMAJANG 67352
Lumajang, 04 November 2019
Kepada
Nomor : 005/ /427.55.19/2019 Yth.Pelaksana Program..........................
di
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Dalam rangka memonitoring dan mengevaluasi capaian kinerja bulanan pada

pelaksana program, dengan ini mengadakan pertemuan yang akan dilaksanakan
pada:
Hari / tanggal : Kamis/07 November 2019
Acara : Pertemuan Lintas Program
Bahan yang harus dipersiapkan : Laporan hasil kegiatan dan rencana kegiatan
Penyelenggaraan Rapat : penanggungjawab UKM, Admen, UKP
Mengetahui
KepalaPuskesmas Padang
dr. RINA YULYA AGUSTIN

Penata TK I
NIP.19800814 201001 2 016
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
LUMAJANG 67352
Lumajang, 10 September 2019
Kepada
Nomor : 005/ /427.55.19/2019 Yth.Kepala Sekolah..........................
di
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Sehubungan dengan telah dilaksanakanya kegiatan Kampanye CTPS di

sekolah, maka dengan ini mengadakan Lomba CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun)
dengan sistem beregu, yang setiap regunya adalah 2 orang dan masing- masing
sekolah menugaskan 15 orang meliputi 14 anak siswa-siswi (7 regu) dan 1 guru
pendamping. Adapun kriteria lomba ini sebagaimana terlampir, kegiatan ini akan
dilaksanakan pada:
Hari / tanggal : Terlampir
Tempat : Terlampir
Acara : Lomba Cuci Tangan Pakai Sabun
Bahan yang harus dipersiapkan :-
Penyelenggaraan Rapat : Puskesmas Padang
ucapkan terima kasih Mengetahui

Penata TK I
NIP.19800814 201001 2 016
Tembusan :
1. Koordinator Pelayanan Pendidikan
2. Arsip
DAFTAR NAMA PESERTA LOMBA CUCI TANGAN PAKAI SABUN
Nama Sekolah
N
Tanggal Tempat yang mengikuti
o
lomba
SDN Bodang 01
SDN Bodang 02
1 Sabtu, 21 September 2019 SDN BODANG 01
SDN Bodang 03
SDN Bodang 05
SDN Mojo 03
SDN Mojo 02
2 Senin, 30 September 2019 SDN MOJO 02
SDN Babakan 01
SDN Babakan 02
Syarat dan Ketentuan Lomba :

2. Memakai baju olahraga
3. Satu regu 2 orang
4. Bebas berkreasi dengan tema “Cuci Tangan Pakai Sabun”
5. Diberikan waktu untuk tampil 3 menit
6. Penilaian berdasarkan indikator
a. Kreatifitas
b. Ketepatan
c. kekompakan
PENILAIAN LOMBA CTPS
SDN....................................
KETEPATAN 6
No KREATIFITAS KEKOMPAKAN TOTAL
LANGKAH
1
PENILAIAN LOMBA CTPS

SDN....................................
KETEPATAN 6
No KREATIFITAS KEKOMPAKAN TOTAL
LANGKAH
1
7
DINAS KESEHATAN
LUMAJANG 67352
Lumajang, 02 Agustus 2019
Kepada
Nomor : 005/ /427.55.19/2019 Yth. ..........................................
di
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Dalam rangka meningkatkan optimalisasi Desa Siaga menjadi Desa Siaga Aktif
Purnama Mandiri, dengan hal ini perlu adanya dukungan dan peran tokoh
masyarakat pada keorganisasian Pokjanal Desa Siaga tingkat Kecamatan yang akan
dilaksanakan pada:
Hari / tanggal : Rabu/ 07 Agustus 2019
Acara : Pokjanal Dea Siaga
Mengetahui
drg. Lia Puspita

Penata Tk I
NIP.19821225 201101 2 010
Tembusan :
1. Kecamatan Padang
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
LUMAJANG 67352
Lumajang, 09 Maret 2020
Kepada
Nomor : 005/1242/427.55.03/2020 Yth. Kepala Desa..............................
di
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Purnama Mandiri, maka akan dilaksanakan pelatihan dan pemahaman Kader
Pemberdayaan Masyarakat (KPM). Sehubungan dengan kegiatan tersebut dimohon
Bapak Kepala Desa menghadirkan 3 (tiga) orang kader yang bertanggungjawab di
Program Desa Siaga yang akan dilaksanakan pada:
Hari / tanggal : Kamis/ 12 Maret 2020
Acara : Bimtek KPM
Bahan yang harus dipersiapkan : Fotocopy KTP
Mengetahui

Penata Tk I
NIP.19850219 201101 2 016
Tembusan :
1. Kecamatan Padang
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
LUMAJANG 67352
Kepada
Nomor : 005/ /427.55.03/2020 Yth. Kepala Sekolah .............................
di
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Dalam rangka meningkatkan kinerja Saka Bakti Husada (SBH) pangkalan dr.
Soedjono Puskesmas Padang, maka SBH melaksanakan pertemuan rutin anggota
Saka Bakti Husada yang dilaksanakan pada:
Hari / tanggal : Sabtu/ 15 Februari 2020
Acara : Pertemuan Saka Bakti Husada
Bahan yang harus dipersiapkan : Mengenakan Seragam Pramuka lengkap
dengan atributnya
Mengetahui

Tembusan : Penata TK I
1. KPP Padang NIP. 19850219 201101 2 016
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
LUMAJANG 67352
Lumajang, 18 September 2019
Kepada
Nomor : 005/ /427.55.19/2019 Yth.Kepala Sekolah SMK Senduro
di
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Menindaklanjuti surat nomor 445/6031.1/427.55/2019 tanggal 14 Septemberl

2019 tentang Lokakarya PPGD Untuk Kader Saka Bakti Husada di Kabupaten
Lumajang Tahun 2019, sehubungan dengan hal tersebut diharap Bpk/Ibu Kepala
Sekolah memberikan ijin kepada siswa A.n Siti Ulfia mewakili Saka Bakti Husada
Pangkalan Puskesmas Padang selaku Dewan Saka pada:
Hari / tanggal : Senin/ 23 September 2019
Tempat : Ruang Pertemuan Pisang Agung Dinas
Kesehatan
Acara : Lokakarya PPGD Untuk Kader Saka Bakti
Husada
Bahan yang harus dipersiapkan : 1. Mengenakan Seragam Pramuka lengkap
dengan atributnya
2. Membawa Foto copy KTA atau Kartu
Pelajar
Penyelenggaraan Rapat : Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
Pimpinan Rapat : Bidang Propemas
Mengetahui
drg. Lia Puspita

Tembusan : Penata Tk I
NIP.19821225 201101 2 010
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
LUMAJANG 67352
Kepada
Nomor : 005/ /427.55.19/2019 Yth.Kepala Desa...........................
di
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Purnama Mandiri, dengan hal ini perlu adanya dukungan dan peran tokoh
masyarakat pada acara Musyawarah Masyarakat Desa, bersama ini dimohon
menghadirkan tokoh masyarakat, kader kesehatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari / tanggal : Senin/ 18 November 2019
Tempat : Balai Desa Padang
Acara : Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Penyelenggaraan Rapat : Promosi Kesehatan
Mengetahui

Penata TK I
NIP.19800814 201001 2 016
Tembusan :
1. Kecamatan Padang
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
LUMAJANG 67352
Kepada
Nomor : 005/ /427.55.19/2019 Yth.Kepala Desa ..................
di
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Sehubungan dengan pelaporan akhir tahun dan sebagai evaluasi kegiatan di

posyandu, maka perlu adanya refreshing posyandu. Bersama ini kami mohon
kepada Bapak Kepala Desa untuk menugaskan 1 (satu) orang kader posyandu dari
setiap masing-masing posyandu yang dilaksanakan besok pada:
Hari / tanggal : Selasa/ 12 November 2019
Acara : Refreshing Kader Posyandu
Bahan yang harus dipersiapkan : 1. Membawa LP3S tahun 2019
2. Membawa SK Gerbangmas tahun 2019
(bagi yang belum mengumpulkan)
3. Membawa Fotocopy KTP
Penyelenggaraan Rapat : Promosi Kesehatan
Mengetahui

Penata TK I
NIP.19800814 201001 2 016
Tembusan :
1. Kecamatan
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
LUMAJANG 67352
Lumajang, 26 Juli 2019
Kepada
Nomor : 005/ /427.55.19/2019 Yth.Kepala Sekolah ..................
di
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Menindaklanjuti surat nomor 443.5/4460/427.55/2019 tanggal 22 Juli 2019

tentang Sosialisasi Pengendalian Penyakit Paru Akibat Dampak Buruk Rokok,
sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini diharap Bpk/Ibu Kepala Sekolah
menugaskan 1 (satu) Guru UKS SD pada:
Hari / tanggal : Selasa/30 Juli 2019
Tempat : Gedung Guru Jl. Veteran No. 18 Kepuharjo
Acara : Sosialisasi Pengendalian Penyakit Paru
Akibat Dampak Buruk Rokok
Bahan yang harus dipersiapkan : Membawa Fotocopy KTP
Penyelenggaraan Rapat : Dinas Kesehatan
Pimpinan Rapat : Seksi Pengendalian Dan Pencegahan
Penyakit
Mengetahui
drg. Lia Puspita

Penata Tk I
Tembusan : NIP.19821225 201101 2 010
1. Kecamatan Padang
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
LUMAJANG 67352
Kepada
Nomor : 005/ /427.55.03/2020 Yth. Kepala Desa Barat
di
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Dalam rangka pelayanan Puskesmas Padang yang menyeluruh tanpa

membedakan status dan syarat, dengan ini kami melakukan kegiatan posbindu,
posyandu lansia, posyandu balita secara bersama. Kegiatan ini meliputi
pemeriksaan, tes GDA dan konseling yang dilaksanakan pada:
Hari / tanggal : Rabu/ 12 Februari 2020
Tempat : Posyandu Puspa Harapan Dusun Krajan Desa
Barat
Acara : Kegiatan Rampak Naung
Bahan yang harus dipersiapkan : Tensi, ATK, Tes GDA, Obat-obatan,
Timbangan injak dan mikrotoa
Mengetahui
dr. Sofia Chaizarani

Penata Tk I
Tembusan : NIP.19850219 201101 2 016
1. Kecamatan Padang
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
LUMAJANG 67352
Lumajang, 06 Januari 2020
Kepada
Nomor : 440/ /427.55. /2019 Yth. ..................................................
di
Lampiran : -
Perihal : Undangan
Menindaklanjuti surat nomor 440/776/427.55/2020 tanggal 29 Januari 2020

tentang upaya optimalisasi Taman Posyandu di Kabupaten Lumajang, perlu
disampaikan beberapa hal terkait Taman Posyandu khususnya pendampingan
Taman Posyandu :
1. Setiap Puskesmas harus mempunyai 1 kader pendamping Taman Posyandu.
2. Pendamping Taman Posyandu adalah seorang kader atau tokoh masyarakat
yang bertugas memantau penmyelenggaraan, membina, memonitor, dan
mengevaluasi kegiatan pelaksanaan Taman Posyandu di wilayah puskesmas.
3. Kegiatan pendampingan ini dilaksanakan dalam kurun waktu 10 (sepuluh)
bulan.
4. Data nama kader pendamping Taman Posyandu tahun 2020 sebagaimana
format terlampir.
Mengetahui

Penata Tk I
NIP.19850219 201101 2 016
Tembusan :
1. Kecamatan Padang
2. Arsip
JADWAL KUNJUNGAN PEMBINAAN TAMAN POSYANDU
N JADWAL
NAMA PAUD ALAMAT
O KUNJUNGAN
1 Kamis/ 11 April 2019
Anggrek Dsn Krajan Desa Mojo
Pukul 08.00 WIB
Kamis/ 11 April 2019
2 Melati Dsn. Kajaran Desa Padang
Pukul 09.30 WIB
3 Senin/ 15 April 2019
Bunga Bangsa Dsn. Benel Desa Kedawung
Pukul 08.00 WIB
Harapan Bangsa Dsn. Dringu Desa Kedawung
Pukul 09.30 WIB
Mawar Dsn. Krajan Desa Kalisemut
Pukul 08.00 WIB
Melati Dsn.Krajan Desa Merakan
Pukul 09.30 WIB
10 Selasa/ 23 April 2019
Tunas Harapan Dsn. Krajan Desa Babakan
Pukul 08.00 WIB
11 Selasa/ 23 April 2019
Kamboja Dsn. Umpak Desa Tanggung
Pukul 09.30 WIB
7 Rabu/ 24 April 2019 Dsn. Sumberpuring Desa
Akasia
Pukul 08.00 WIB Bodang
8 Rabu/ 24 April 2019
Candra Kirana Dsn. Krajan Desa Bodang
Pukul 09.30 WIB
5 Kamis/ 25 April 2019
Gita Puspa Dsn. Tekik Desa Barat
Pukul 08.00 WIB
Mengetahui

Penata
NIP.19800814 201001 2 016
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari:
3. Susunan
Ad.a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri atas :
(a) Tulisan “ Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;
(b) Tulisan “Nomor dan Tahun”.
Ad.b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari :
(a) Nama , Pangkat/Golongan, NIP dan Jabatan pejabat/pegawai yang
memberi pernyataan;
(b) Nama, Pangkat/Golongan, NIP dan Jabatan pejabat/pegawai yang
diberi pernyataan;
(c) Nomor, Tanggal, Dasar Surat Keputusan Pengangkatan, dan mulai
melaksanakan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
(a) Nama Tempat pembuatan;
(b) Tanggal, Bulan, dan Tahun pembuatan
(c) Nama Jabatan pembuat pernyataan
(d) Tanda Tangan pejabat
(e) Nama dan NIP
(f) Stempel jabatan/instansi
4. Penandatanganan
i. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh
Bupati/Wakil Bupati dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas “Bupati Lumajang” dengan lambang
negara berwarna hitam;
ii. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh
Kepala SKPD atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya
dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah
dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan;
5. Bentuk /Model Nakah Dinas Surat

Keterangan Melaksanakan Tugas,
sebagaimana tertera pada halaman berikut
Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

LUMAJANG 67352
2,0cm
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : ........ / ......... / ........ / tahun
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/ Golongan : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/ Golongan : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ......... Nomor ....... terhitung ......... telah nyata
menjalankan tugas sebagai ……… di - ...........
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari
isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Dikeluarkan di : Lumajang
Pada Tanggal : HH BB THTH
Nama terang
Pangkat
NIP.
3. Surat Panggilan, terdiri dari:
6. Susunan
Ad.a. Kepala Surat Panggilan, terdiri atas :
(a) Nama tempat, tanggal, bulan,dan tahun;
(b) Nama instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan yang
dipanggil;
(c) Nomor, sifat, lampiran dan hal.
Ad.b. Isi Surat Panggilan, terdiri dari :
(a) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada alamat
pemanggil;
(b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas:
(a) Nama jabatan;
(b) Tanda tangan pejabat;
(c) Nama dan NIP pejabat
(e) Stempel Jabatan/Instansi);
7. Penandatanganan
iii. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati dibuat di
iv. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/Unit
Kerja yang bersangkutan;
v. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
bersangkutan.
8. Bentuk /Model Nakah Dinas Surat
Panggilan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut
Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Panggilan

LUMAJANG 67352
2,0cm
Lumajang, HH BB THTH
Nomor : ...................................... Kepada

Yth.
Sifat : ......................................
...................................................
Lampiran : ...................................... ...................................................
Perihal : Panggilan
di- .............................................
Demikian ini diminta kedatangan Saudara di

Kantor .......................................................................................................................... ,
pada:
Hari : ...............................................................................................
Tanggal : ...............................................................................................
Pukul : ...............................................................................................
Tempat : ...............................................................................................
Menghadap kepada : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
Untuk : ...............................................................................................
...................................................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya
Dikeluarkan di : Lumajang
Pada Tanggal : HH BB THTH
Nama terang
Pangkat
NIP.
4. Berita Acara, terdiri dari:
9. Susunan
Ad.a. Kepala Berita acara, terdiri atas :
(a) Tulisan “Berita Acara” di tempatkan di tengah lembar naskah
(b) Nomor berita acara
(c) Nama Berita acara ;
Ad.b. Isi Berita Acara di rumuskan dalam bentuk uraian yang di dalamnya
di cantumkan :
(a) Tempat, Hari, Tanggal, Bulan, Tahun;
(b) Nama, NIP, pangkat/golongan, dan alamat
(c) Permasalahan pokoknya
Ad.c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas:
(a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
(b) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam berita acara
(c) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita acara;
(d) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara;
(e) Stempel jabatan/Instansi
(f) Tulisan “Dilakukan dihadapan .............”(siapa yang menyaksikan Berita
Acara tersebut)”
(g) Nama jelas dan NIP bila ada
(h) Tanda Tangan yang menyaksikan
(i) Tulisan “demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap .........”
10. Penandatanganan
vi. Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak – pihak yang terlibat di
dalamnya termasuk pejabat yang menyaksikan
vii. Berita Acara yang di tandatangani Bupati dibuat di atas kertas ukuran
folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas “Bupati Lumajang”
dengan lambang negara berwarna hitam;
viii. Berita acara yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas atas
bersangkutan;
11. Bentuk /Model Nakah Dinas Berita Acara,

sebagaimana tertera pada halaman berikut
Bentuk/ Model Naskah Dinas Berita Acara
LUMAJANG 67352
2,0cm
BERITA ACARA
Nomor : .......... / ......... / ......... / tahun
Pada hari ini tanggal.................................................................. kami masing – masing

: ..................................... yang selanjutnya Pihak Pertama ....................... yang
selanjutnya Pihak kedua ....................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalm rangkap .......untuk digunakan
sebagaimana mestinya
Dibuat di : Lumajang
Pihak Pertama
Pihak Kedua Kepala Instansi
Nama
NIP.
Nama
NIP.
Mengetahui / Mengesahkan
Nama
5. Surat Perintah Perjalanan Dinas, terdiri dari:
12. Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas, terdiri atas :
(a) Tulisan “Lembar ke ...... ” di sebelah kanan atas;
(b) Tulisan “Kode No” diketik di bawah kata “Lembaran ke”;
(c) Tulisan “Nomor” diketik dibawah kata “Kode No”;
(d) Tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS” ditempatkan di
tengah lembar isi naskah;
(e) Tulisan “(SPPD)” diketik secara simetris di bawah kata “Surat
Perintah Perjalanan Dinas”.
Ad.b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas di rumuskan dalam bentuk
uraian yang di dalamnya di cantumkan :
(a) Nama Jabatan yang memberikan perintah
(b) Nama Pegawai yang diberi perintah;
(c) Pangkat, Golongan, dan Jabatan pegawai yang diberi perintah
(d) Maksud perjalanan dinas
(e) Alat angkut yang digunakan
(f) Tempat berangkat dan tempat tujuan
(g) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat, dan tanggal harus
kembali
(h) Jumlah dan nama pengikut perjalanan dinas
(i) Pembebanan anggaran
(j) Keterangan lain - lain
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
(b) Nama jabatan pemberi perintah
(c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
(d) Stempel jabatan/Instansi
Ad.d. Bagian Belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nomor SPPD, tempat dan tanggal keberangkatan, tujuan
(b) Pengesahan oleh pejabat ditempat tujuan
(c) Tanggal kembali dari perjalanan dinas
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi perintah
13. Penandatanganan
ix. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang di tandatangani oleh Bupati/
Wakil Bupatidibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas “Bupati Lumajang” dengan lambang negara
berwarna hitam
x. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala
SKPD/Unit Kerja atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat
Daerah/Unit Kerja yang bersangkutan
14. Bentuk /Model Nakah Dinas Surat Perintah
Perjalanan Dinas, sebagaimana tertera
pada halaman berikut
Bentuk/Model Naskah Surat Perintah Perjalanan Dinas

LUMAJANG 67352
2,0cm
Lembar ke : ......................
Kode No : ...................... Size 12
Nomor : ......................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
Pejabat yang memberi perintah
Nama Pegawai yang diperintah
Jabatan, Pangkat, dan Golongan dari

pegawai yang diperintahkan
Maksud perjalann dinas
Alat angkut yang digunakan
a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
c. Lamanya Perjalanan Dinas
d. Tanggal berangkat
e. Tanggal harus kembali
f. Pengikut
Pembebanan anggaran
a. Instansi / SKPD/ Unit Kerja
b. Kode Rekening
Keterangan lain – lain
(Bila ada tempat tujuan lain)
a. Tempat/tanggal berangkat
b. Tempat tujuan
Dikeluarkan di : LUMAJANG
Pada tanggal :
NAMA JABATAN
Kepala SKPD
NAMA
NIP.
SPPD No : ......................
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ......................
Pada tanggal : ......................
Ke : ......................
Tiba di : .................................... Berangkat dari : .......................................

Pada Tanggal : .................................... Ke : .......................................
Kepala Pada Tanggal : ......................................
Kepala

Pada Tanggal : .................................... Ke : .......................................
Kepala Pada Tanggal : .......................................
Kepala

Pada Tanggal : .................................... Ke : .......................................
Kepala Pada Tanggal : .......................................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya
NAMA JABATAN
Kepala SKPD,
NAMA
NIP.
CATATAN LAIN – LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan negara apabila negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
6. REKOMENDASI
1) Susunan
Rekomendasi terdiri dari :
a) Kepala Rekomendasi
b) Isi Rekomendasi
c) Bagian Akhir Rekomendasi
Ad.a. Kepala Rekomendasi terdiri atas :

1) Tulisan “ Rekomendasi “ diletakkkan di tengah lembar
naskah
2) Nama / Judul Rekomendasi
3) Nomor dan Tahun di letakkkan dibawah tulisan “
Rekomendasi “
Ad. b. Isi Rekomendasi di rumuskan dalambentuk uraian.
Ad.c. Bagian akhir Rekomendasi terdiri dari :

1) Nama tempat , Tanggal, Bulan dan Tahun
2) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi
3) Tanda Tangan Pejabat.
4) Nama jelas dan NIP.
5) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Penandatanganan
a) Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala SKPD di
tentukan oleh jenis , sifat organisasinya, menurut
wewewnang yang ada, sesuaidenngan kektentuan yang
berlaku.
3) Bentuk / Model Naskah Dinas Rekomendasi, sebagaimana

tertera pada halaman berikut
Bentuk/Model Naskah Dinas Rekomendasi
LUMAJANG 67352
2,0cm
REKOMENDASI …………………………………..
NOMOR : …………………………….
............................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
............................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
............................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Nama terang
Pangkat
NIP.
7. Surat Pengantar
1) Susunan
Surat Pengantar terdiri dari :
a) Kepala Surat Pengantar
b) Isi Surat Pengantar
c) Bagian Akhir Surat Pengantar
Ad. a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas:

1) Tanggal, Bulan dan Tahun
2) Nomor
3) Pejabat/alamat yang dituju;
4) Tulisan “ Surat Pengantar “ Ditempatkan ditengah isi
naskah
Ad. b. Isi Surat Pengantar dirumuskan dalam bentuk

uraian.
1) Kolom nomor;
2) Kolom jenis yang di kirim:
3) Kolom banyaknya naskah / barang dan sebagainya;
4) Kolom keterangan.
Ad. c. Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas:

1) Nama tempat;
2) Nama jabatan pembuat Surat Pengantar;
3) TTanda tangan;
4) Nama dan NIP;
5) Stempel jabatan / Instansi;
6) Penerimaan.
2) Cara pembuatan
Surat Pengantar di buat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
3) Bentuk/Model Nakah Dinas Surat Pengantar, sebagaimana

tertera pada halaman berikut.
Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Pengantar
LUMAJANG 67352
2,0cm
Padang, ......................20....
Kepada
Yth. …………………………
...................................
Di -
.............................
SURAT PENGANTAR
NOMOR: …………………..
No Jenis dikirim Banyaknya Keterangan
Nama terang
Pangkat
NIP.
8. Lembar Disposisi
1) Susunan
Lembar Disposisi terdiri dari :
d) Kepala Lembar Disposisi;
e) Isi Lembar Disposisi;
f) Bagian Akhir Disposisi.
Ad.a. Kepala Lembar Disposisis terdiri dari:

1) Tulisan “ Lembar Disposisi”;
2) Surat dari;
3) Nomor Surat;
4) Tanggal Surat:
5) Diterima tanggal;
6) Nomor Agenda;
7) Sifat;
8) Hal;
9) Diteruskan kapada;
10)Catatan.
Ad.b. Isi Lembar Disposisi terdiri atas:

1) Tulisan “ Lembar Disposisi” ditempatkan di tengah lembar tata
naskah;
2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
Ad.c. Bagian Akhir Lembar Disposisi diberi paraf atasan yang member
disposisi beserta tangganya.
2) Pemberian Paraf
Lembar Disposisi diparaf oleh Kepala PD
Lembar Disposisi yang diparaf oleh Pejabat sebagaimana di maksud di
atas di buat diatas kertas ukuran1/2 folio dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Unit Kerja yang bersangkutan.
3) Bentuk/Model Naskah Dinas Lembar disposisi,

sebagaimana tertera pada halaman berikut.
Bentuk/Model Naskah Dinas Lembar Disposisi

LUMAJANG 67352
2,0cm
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
Nomor Surat : No Kendali
Tgl Surat : Sifat
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada:
………………………………….. Dengan hormat harap:
Tanggapan dan Saran
………………………………….. Proses lebih lanjut
………………………………….. Koordinasi / Konfirmasikan

……………………………..
Dan seterusnya ……………………………..
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Tanggal
Nama
1.2 Format Penulisan Dokumen
a. Tata Naskah Penulisan (SOP, Daftar Tilik)
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut:
1) Kertas Ukuran Folio
2) Jenis huruf arial
3) Ukuran huruf 12
4) Spasi 1,5
5) Untuk tabel ukuran huruf 10 spasi 1
6) Batas kertas:
a) Batas Kanan : 2 cm
b) Batas Kiri : 3 cm
c) Batas Atas : 1,25 cm
d) Batas Bawah: 2,5 cm
b. Tata Naskah Penulisan (SK, KAK, Surat)

1. Kertas Ukuran Folio
2. Jenis huruf arial
3. Ukuran huruf 12 cm
4. Spasi 1,5
5. Untuk tabel ukuran huruf 10 spasi 1
6. Batas kertas:
 Batas Kanan : 2 cm
 Batas Kiri : 3 cm
 Batas Atas : 1,25 cm
 Batas Bawah : 2,5 cm
c. Tata Naskah Penulisan (Rencana Lima Tahunan Puskesmas,

Perencanaan Tahunan Puskesmas, Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) Tahunan(RUK dan RPK) Manual Mutu, Pedoman dan Panduan
Internal)
1. Kertas Ukuran Folio
2. Jenis huruf arial
3. Ukuran huruf 12 cm
4. Spasi 1,5
5. Untuk tabel ukuran huruf 10 spasi 1
6. Batas kertas:
 Batas Kanan : 2 cm
 Batas Kiri : 3 cm
 Batas Atas : 1,25 cm
 Batas Bawah : 2,5 cm
BAB III
KEBIJAKAN PENGENDALIAN DOKUMEN
3.1 PENGESAHAN DOKUMEN

Pengesahan dokumen internal Puskesmas dilakukan oleh kepala Puskesmas.
N Jenis dokumen Disahkan oleh
o
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Prosedur Kerja Kepala Puskesmas
3.2 PENGKODEAN DAN PENOMORAN DOKUMEN

Identifikasi tiap – tiap dokumen selain judul adalah dengan pengkodean dan
penomoran dengan sistem sebagai berikut:
1. Dokumen Eksternal
Tata cara penomoran: kode unit/Dok. Eks – No. urut dokumen/Tahun
 Kode unit : kode klasifikasi unit
 Dok Eks : Dokumen eksternal
 No urut : mengikuti urutan nomor
 Tahun : tahun dikeluarkan
Kode unit mengikuti aturan berikut ini:
KODE KETERANGAN UNIT
ADMEN Administrasi dan Manajemen
UKM Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP Pelayanan Klinis
2. Dokumen Internal Kebijakan / Keputusan

Ketentuan Penomoran Keputusan sebagai berikut:
Contoh penomoran SK: 445 / No / 427.55.19 / YYYY
Keterangan:
445 : Kode Klasifikasi Urusan Kesehatan
No : Nomor urut SK sesuai surat keluar di Tata Usaha
427 : Kode Kabupaten
55 : Kode Dinas Kesehatan
19 : Kode Puskesmas
YYYY : Tahun terbit pembuatan
3. Dokumen Internal SOP (Standar Operasional Prosedur)

Ketentuan Penomoran Standar Operasional Prosedur (SOP) sebagai berikut:
SOP / (BAB/Kode Program/Ruang)/No. Unit/Tahun
Contoh penomoran SOP: SOP/ (BAB 1/Kode Program/Ruang)/No.
Urut/YYYY
Keterangan :
SOP : Menunjukkan jenis dokumen
BAB : Menunjukkan unit yang membuat dokumen
Kode Program/Ruang : Menunjukkan unit UKP atau UKM dan atau SOP
Ruang
No. Urut : Menunjukkan Nomor SOP
YYYY : Menunjukkan tahun penerbitan dokumen.
Kode Program :
 Admministrasi : Adm
 Tata Usaha : TU
 Loket : Lkt
 Kia UKP : KIA.P
 Kia UKM : KIA.M
 Ruang Pemeriksaan UMUM : RPU
 PELAYANAN GIGI UKP : RPG.P
 PELAYANAN GIGI UKM : RPG.M
 Lansia UKP : LS.P
 Lansia UKM : LS.M
 Laborat : LAB
 Farmasi : FARM
 P2 UKP : P2.P
 P2 UKM : P2.M
 Promkes UKP : PKS.P
 Promkes UKM : PKS.M
 Gizi UKP : GZ.P
 Gizi UKM : GZ.M
 Kesling UKP : KL.P
 Kesling UKM : KL.M
 Perkesmas : PKMS
 Rawat Inap : RI
 UGD : UGD
 MANAJEMEN MUTU : MUTU
 KEUANGAN : KEU
 KEPEGAWAIAN : KEPEG
 MANAJEMEN SARANA : SAPRAS
3.3 PEMBUATAN, PENERBITAN, PENGGANDAAN, PENDISTRIBUSIAN DOKUMEN

 Pelaksana/Pengelola/Pokja menyiapkan draft dokumen yang sudah dibahas yang
diperlukan sesuai format yang sudah ditentukan
 Draft dokumen yang telah disiapkan, diperiksa dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas
 Dokumen yang telah disahkan diberikan stempel/cap Puskesmas dan disimpan
oleh Pokja Admen/Tim mutu Puskesmas
 Pokja Admen membuat Master List (register) baik Dokumen internal maupun
eksternal (lampiran Register Dokumen Internal, Register Dokumen Eksternal)
 Dokumen yang telah distempel Puskesmas, digandakan dan diberi cap
TERKENDALI, kemudian didistribusikan sesuai dengan daftar distribusi penerima
dokumen, sedangkan salinan tidak terkendali diberi cap TIDAK TERKENDALI
(lampiran: Bukti Penerimaan Salinan Dokumen)
 Dokumen eksternal dapat digandakan berupa salinan TERKENDALI yang dapat
didistribusikan ke pihak-pihak yang membutuhkan
 Pokja Admen/Tim mutu Puskesmas bertanggungjawab dalam penerbitan
dokumen internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor, revisi dan jumlah
halamannya
 Semua Dokumen yang ada di Puskesmas Padang Kabupaten Lumajang yaitu
Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan dan SOP yang terdiri dari dokumen induk,
Dokumen Terkendali, Dokumen Tidak terkendali dan dokumen Kadaluarsa.
a. Dokumen Induk
Dokumen Induk adalah dokumen asli yang telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas Padang Kabupaten Lumajang di simpan oleh kepala Sub
Bagian Tata Usaha Puskesmas Padang .
b. Dokumen Terkendali
Dokumen terkendali adalah salinan dokumen asli yang distempel
“TERKENDALI” yang didistribusikan ke Unit pelaksana sebagai acuan.
Dokumen terkendali dapat ditarik apabila ada revisi.
c. Dokumen tidak terkendali
Dokumen tidak terkendali adalah salinan dokumen asli yang distempel
“TIDAK TERKENDALI” yang keluarkan dari organisasi Puskesmas oleh
Kepala Sub bagian Tata Usaha Puskesmas Padang dengan dibuktikan
dalam buku tanda terima.
d. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen Kadaluarsa adalah Semua Dokumen yang ada di Puskesmas
Padang Kabupaten Lumajang yaitu Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan
dan SOP yang terdiri dari dokumen induk, Dokumen Terkendali, Dokumen
Tidak terkendali yang sudah tidak terpakai (Kadaluarsa) dan distempel
“KADALUARSA”
3.4 PEMELIHARAAN DOKUMEN
 Pokja Admen secara berkala, minimal satu tahun sekali, mengidentifikasi
kesesuaian semua dokumen yang digunakan
 Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku,
maka pokja Admen menarik dokumen tersebut, diberi cap “KADALUARSA” dan
diganti dengan dokumen yang sesuai dengan dokumen yang sesuai dan
mutakhir.
 Pokja Admen menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Bagian TU
untuk penyimpanan atau pemusnahan sesuai kategorinya
3.5 PENGUBAHAN DOKUMEN

1. Pelaksana/Pengelola/Pokja dapat mengusulkan pengubahan terhadap suatu
dokumen internal yang diperkirakan mengakibatkan penyimpangan/ masalah
terhadap kinerja melalui memo kepada pejabat yang berwenang mengesahkan
dokumen tersebut
2. Tim Mutu bersama pelaksana/pengelola/pokja lain sebagai pengusul membahas
dan menetapkan pengubahan dokumen
3. Proses pengubahan yang bersifat revisi, dibuat perubahan dengan
mencantumkan angka revisi ke 01, 02, dst
4. Pokja Admen menggandakan hasil revisi, diberi cap TERKENDALI dan
mendistribusikannya sesuai daftar distribusi dokumen
3.6 PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP

1. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing – masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.
2. Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan Peraturan Bupati no.
24 tahun 2007 tentang Pedoman Pola Klasifikasi Kearsipan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lumajang.
3. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dua
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
4. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun.
3.7 PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN
Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang
ada dan penyimpanannya dimasing- masing pelayanan, sedanngkan rekaman/
hasil pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk
memudahkan didalam telusurnya.
3.8 PEMINJAMAN DOKUMEN

Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas
atasan harus memekai surat resmi dan melewati ketatausahaan.
3.9 PEMUSNAHAN DOKUMEN

1. Tim mutu mengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan dokumen yang tidak
berlaku dan disampaikan kepada bidang masing – masing
2. Tim mutu menympaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh
pengelola/pokja kepada Kepala Puskesmas
3. Atas perintah Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha melaksanakan
pemusnahan dokumen dan membuat berita acara pemusnahan dokumen
(lampiran: formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen dengan melampirkan
dokumen yang dimusnahkan)
4. Pemusnahan Dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar atau cara lain
(dicacah, dijadikan bubur kertas) sehingga secara fisik dan informasinya tidak
dapat dikenali lagi
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam (lampiran: Daftar Dokumen yang
dimusnahkan)
3.10 PENOMORAN SURAT MASUK DAN KELUAR

Sesuai dengan pola klasifikasi Pemerintah Propinsi Jawa Timur, masalah
kesehatan masuk dalam pokok masalah kesejahteraan rakyat dari 10 pokok
masalah dalam pengkategorian pelaksanaan tugas pemerintahan berikut ini adalah
kode pengklasifikasi arsip surat yang sering digunakan di Puskesmas :
KOD
SUB KODE POKOK MASALAH
E
000 UMUM
003 Hari Raya / Besar
1 Nasional , 17 Agustus
2 Keagamaan
3 Hari Ulang Tahun ( HUT )
005 Undangan
019 Protokol
1 Upacara Bendera
020 Peralatan
021 Alat tulis
022 Mesin kantor
027 Pengadaan barang dan jasa
030 Kekayaan Daerah
045 Kearsipan
2 Surat Pengantar
048 Data Elektronik
090 Perjalanan Dinas
1 Surat Tugas / Perintah
220 Organisasi Kemasyarakatan
230 Organisasi Profesi dan Funsional
231 Ikatan Profesi Kesehatan
1 Ikatan Dokter Indonesia
2 Ikatan Bidan Indonesia
3 Ikatan Perawat Indonesia
4 Organisasi lainnya
236 Korp Pegawai Republik Indonesia
330 Keamanan
331 Kepolisian
380 Asuransi Kecelakaan
420 Pendidikan
423 Metode Belajar
1 Kuliah lapangan , KKN
440 KESEHATAN
441 Pembinaan Kesehatan
1 Gigi
2 Mata
3 Jiwa
4 Kanker
5 Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS )
6 Perawatan
7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat ( PKM )
8 Kesehatan Ibu dan Anak
9 Sistem Kesehatan Nasional
9.1 JPSBK
442 OBAT-OBATAN
1 Pengadaan
2 Penyimpanan
3 Obat Generik
4 Pemalsuan
5 Obat terlarang
443 PEMBERANTASAN PENYAKIT
1 Pencegahan
2 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular
Langsung
(P2ML)
2.1 Kusta
2.2 Penyakit Kelamin, HIV, AIDS, IMS
2.3 Frambusia
2.4 T.B.C
3 Epidemiology dan Karantina ( Epidka)
3.1 Kholera
3.2 Imunisasi
3.3 Survailense
3.4 Antrak
3.5 Leptosirosis
3.6 Chikungunya
3.7 SARS
3.8 Flu Burung ( Avian Influenza )
4 Pemberantasan & Pencegahan Penyakit Menular
Sumber
Binatang ( P 2 B )
4.1 Malaria
4.2 Dengue Haemorrhagie Fever ( DHF, Demam Berdarah )
4.3 Filaria
4.4 Serangga
4.5 Rabies
5 Higiene Sanitasi
5.1 Tempat-tempat pembuatandan penjualan makanan dan
minuman
Jasa Boga ( TPPMM )
5.2 Sarana air minum
5.3 Pestisida
5.4 Pencemaran Udara
5.5 Jamban Keluarga
5.6 Kesehatan Institusi
6 Pemberantasan penyakit tidak menular
6.1 A. Pektoris
6.2 IMA
6.3 Hipertensi
6.4 Stroke
6.5 Diabetus Militus ( DM )
6.6 CA ( Kanker ) service
6.7 CA ( Kanker ) Mammae
6.8 CA ( Kanker ) Hepar
6.9 CA ( Kanker ) Paru
7 Dekopensatiokordis
7.1 PPOM
7.2 Asma
7.3 ISPA
7.4 Psikosis
444 GIZI
1 Kekurangan makanan
2 Bahaya kelaparan, busung lapar
3 Keracunan makanan
4 Menu makanan rakyat
5 Gondok endemic ( GAKY )
445 RUMAH SAKIT
1 RSUP
2 Rumah Sakit Jiwa
3 Rumah Sakit Mata
4 Puskesmas dan Puskesmas Keliling
5 Poliklinik ( Balai Kesehatan )
6 Rumah Bersalin
7 Posyandu
8 Rumah Sakit / Balai Kesehatan lainnya
9 Laboratorium Kesehatan
10 Apotek
446 TENAGA MEDIS
1 Perencanaan & Pendayagunaan Tenaga kesehatan
2 Diklat tenaga kesehatan ( medis )
3 Diklat tenaga kesehatan ( paramedis )
4 Pendidikan kesehatan
447 PERALATAN KESEHATAN
1 Pengadaan alat kesehatan
2 Penyimpanan alat kesehatan
3 Standarisasi alat kesehatan
4 Penghapusan alat kesehatan
448 PENGOBATAN TRADISIONAL
1 Pijat
2 Tusuk jarum
3 Jamu tradisional
4 Dukun
449 PERIJINAN
1 Surat Ijin Praktek ( SIP )
2 Surat Ijin Kerja ( SIK )
456 URUSAN HAJI
468 PMI
476 Keluarga Berencana ( KB )
518 KOPERASI
584 Bank Pembangunan Daerah ( BPD )
585 Asuransi
800 KEPEGAWAIAN
1 Perencanaan
2 Penelitian
812 Pengujian Kesehatan
814 Pengangkatan Tenaga harian lepas
1 Pengangkatan tenaga bulanan
2 Pengangkatan tenaga harian
821 Pengangkatan
1 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil ( Tetap )
1.1 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol I
1.2 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol II
1.3 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol III
1.4 Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil Gol IV
822 Kenaikan Gaji Berkala
1 Pegawai golongan I
2 Pegawai golongan II
3 Pegawai golongan III
4 Pegawai golongan IV
823 Kenaikan Pangkat / Pengangkatan
824 Pemindahan / Pelimpahan / Perbantuan
5 Lolos butuh
825 Detasering dan Penempatan Kembali
826 Penunjukan Tugas belajar
1 Dalam negeri
2 Luar negeri
3 Tunjangan belajar
4 Penempatan kembali
5 Ijin Belajar
6 Pemakaian gelar
830 KEDUDUKAN
831 Perhitungan masa kerja
832 Penyesuaian Pangkat / Gaji
848 Dispensasi
850 CUTI
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji
856 Cuti diluar tanggunan Negara
857 Cuti alasan lain
860 PENILAIAN
1 Penghargaan
862 Hukuman
1 Tegoran / Peringatan
864 Ujian Dinas
1 Tingkat I
2 Tingkat II
3 Tingkat III
867 Pembinaan disiplin pegawai
870 Tata Usaha Kepegawaian
871 Formasi
872 Bezetting
873 Registrasi
1 NIP
2 Karpeg
3 Legitimasi/Tanda Pengenal
4 Daftar Keluarga
5 Karis / Karsu
876 Penggajian
1 SKPP
877 Sumpah / Janji
878 Korps Kepegawaian
890 PENDIDIKAN PEGAWAI
891 Perencanaan
892 Pendidikan Reguler
893 Pendidikan non Reguler
1 Diklat
1.1 Kepemimpinan dan kader
1.2 Teknis
1.3 Fungsional
2 Kursus-kursus / Penataran
894 Metode
1 Kuliah
2 Ceramah
3 Diskusi
4 Kuliah lapangan, Widya wisata, KKN
5 Kurikulum
6 Karya Tulis
900 KEUANGAN
901 Pengelolaan Kas Daerah
910 ANGGARAN
911 Aparatur
1 Gaji
2 Perubahan gaji
3 Mutasi gaji
912 Publik
913 Anggaran Belanja Tambahan
914 Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)
915 Perubahan APBD
916 RASK
917 DASK Dokumen
930 VERIFIKASI
931 SPM
933 Penerimaan
934 SPJ
940 PEMBUKUAN
941 Penyusunan perhitungan anggaran
942 Permintaan dana anggaran laporan fisik
950 PEMEGANG KAS
960 Pembinaan Pemegang Kas
961 Pemeriksaan Kas dan hasil pemeriksaan kas
962 Pemeriksaan Administrasi pemegang kas
963 Laporan keuangan pemegang kas
970 PENERIMAAN
971 1.3 Pajak Penghasilan orang pribadi ( PPH Ps 21 )
973 Pajak
974 Retibusi
1 Retibusi Pelayanan Kesehatan
2 Retibusi pemakaian kekayaan daerah
979.5 Penerimaan lain-lain
980 PENGELUARAN
990 BENDAHARAWAN
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG

DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA
DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah
semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar operasional
prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas/PUSKESMAS, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas/PUSKESMAS dan
fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen - dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi

TND LAMPIRAN TATA NASKAH DAN PENYUSUNAN DOKUMEN PADANG Fik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TND LAMPIRAN TATA NASKAH DAN PENYUSUNAN DOKUMEN PADANG Fik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Padang

Nomor :445/ /427.55.19/2018

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

1.1 Latar Belakang

1.2 Maksud dan Tujuan

1.4 Landasan Hukum

1.5 Ruang Lingkup

1.6 Pengertian Umum

Jl.Raya Padang No. 48 Kec. Padang Telp( 0334 ) 889522

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PADANG

KEPALA PUSKESMAS PADANG

Menimbang : a. bahwa .............. (kenapa SK ini dibuat)

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA INSTANSI TENTANG ...............

: Dicantumkan saat berlakunya peraturan, keputusan,

Ditetapkan di : LUMAJANG 1 spasi

MATERI/ KEBIJAKAN YANG MEMERLUKAN LAMPIRAN 2

Kepala Puskesmas Padang

PUSKESMAS Nama Kepala

Jika ada keputusan Tidak

8. HAL- HAL YANG Berisi hal – hal yang ditekankan / urgent

11. REKAMAN HISTORI PERUBAHAN

JUDUL SOP (14)

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

b) Tata Cara Pengelolaan SOP

f) Hal – hal yang mempengaruhi keberhasiklan penyusunan SOP

2.1.3 Penyusunan Kerangka Acuan Progam / Kegiatan

Jl.Raya Padang No. 48 Kec. Padang Telp( 0334 ) 889522

KERANGKA ACUAN KEGIATAN ...............

3. Tujuan umum dan tujuan khusus

4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

8. Keluaran/Output yang Diharapkan

10. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

11. Pencatatan dan Pelaporan

12. REKAM KEGIATAN

Mengetahui Nama Kota, HH BB THTH

Nama Terang Kapus NAMA

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Mengetahui Lumajang, …………………..

dr. RINA YULYA AGUSTIN YESI NOFALINA,S.KM

Mengetahui Nama Kota, HH BB THTH

Nama Terang Kapus NAMA

3. Bentuk/Model Nakah Dinas Notulen,sebagaimana tertera pada halaman berikut.

Kegiatan sidang / rapat : 1. …………………………………………….

1. Kata Pembukaan : ……………………………………………….

Pimpinan Sidang / Rapat

LAPORAN HASIL KEGIATAN

A. NAMA KEGIATAN : ………………………………………………

Mengetahui Nama Kota, HH BB THTH

Nama Terang Kapus NAMA

DOKUMENTASI KEGIATAN …………………..

Mengetahui Nama Kota, HH BB THTH

Nama Terang Kapus NAMA

Mengetahui Nama Kota, HH BB THTH

Nama Terang Kapus NAMA

Jl.Raya Padang No. 48 Kec. Padang Telp( 0334 ) 889522

MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN

Mengetahui Nama Kota, HH BB THTH

Nama Terang Kapus

Jl.Raya Padang No. 48 Kec. Padang Telp( 0334 ) 889522

RENCANA TINDAK LANJUT

Mengetahui Nama Kota, HH BB THTH