PRA RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP Halaman :

PUSKESMAS PADANG dr. Sofia Chaizarani

NIP. 19850219 201101 2 016
1. PENGERTIAN Pra Rujukan adalah sebuah kegiatan tertentu yang dilakukan sebelum melakukan
rujukan.
2. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas medis
(Dokter,perawat) dalam melakukan pra rujukan
3. KEBIJAKAN Surat Keputusan Kepala Puskesmas Padang Nomor 445/174/427.55.19/2018
Tentang Pelayanan Klinis di Puskesmas Padang.
4. REFERENSI Peraturan Menteri Kesehatan no 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan
pelayanan kesehatan perorangan
5. ALAT DAN BAHAN Alat :
Bahan :
- Masker
- Handscoon
- ATK

6. PROSEDUR 1. Dokter memberikan advis untuk merujuk pasien

2. Petugas paramedis atau dokter menjelaskan kepada pasien atau
keluarga pasien yang akan dirujuk
3. Petugas paramedis atau dokter menyiapkan informed consent
4. Petugas paramedis atau dokter meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani informed consent
5. Petugas paramedis atau dokter menghubungi rumah sakit tempat rujukan
6. Petugas paramedis atau dokter menerima jawaban telepon dari rumah
sakit
7. Petugas paramedis atau dokter menghubungi petugas ambulance
puskesmas
8. Petugas paramedis atau dokter menyiapkan lembar rujukan
9. Petugas paramedis atau dokter menyiapkan kelengkapan administrasi

1
7. BAGAN ALUR (FLOW
CHART) Advis untuk Menjelaskan kepada pasien
merujuk pasien atau keluarga yang akan
dirujuk

Informed consent

Menghubungi rumah sakit

Menerima jawaban dari

rumah sakit

Menghubungi petugas
Menyiapkan lembar rujukan ambulance puskesmas

Menyiapkan
kelengkapan
administrasi

8. HAL-HAL YANG Kepatuhan terhadap melaksanakan SOP

PERLU
DIPERHATIKAN
9. UNIT TERKAIT 1. Gawat Darurat
2. Persalinan
10. DOKUMEN TERKAIT 1. Rekam medis
2. Informed concent
3. Register rujukan

11. REKAMAN HISTORI PERUBAHAN

No Yang Diubah Isi Perubahan TanggalMulaiDiberlakukan
1. Pejabat penanggung jawab Pejabat baru yang berwenang

2
 PRA RUJUKAN
No. Dokumen : SOP/UKP/018/2018
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit : 29 Januari 2018
TILIK Halaman : 3/3
PUSKESMAS
PADANG

Unit :
NamaPetugas :
TanggalPelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah dokter memberikan advis untuk merujuk pasien
2 Apakah petugas paramedis atau dokter menjelaskan kepada
pasien atau keluarga pasien yang akan dirujuk
3 Apakah petugas paramedis atau dokter menyiapkan informed
consent
4 Apakah petugas paramedis atau dokter meminta pasien atau
keluarga untuk menandatangani informed consent
5 Apakah petugas paramedis atau dokter menghubungi rumah
sakit tempat rujukan
6 Apakah petugas paramedis atau dokter menerima jawaban
telepon dari rumah sakit
7 Apakah petugas paramedis atau dokter menghubungi petugas
ambulance puskesmas
8 Apakah petugas paramedis atau dokter menyiapkan lembar
rujukan
9 Apakah petugas paramedis atau dokter menyiapkan
kelengkapan administrasi
JUMLAH

CR : ……………….. %

Lumajang, …………………………
Auditie Pelaksana / Auditor

( ………………………………………… ) ( …………………………………………… )