RUJUKAN EKSTERNAL

No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/2
UPT
dr. H. Aa Ahmad Nurdin, M.M
PUSKESMAS
NIP : 19710222 200212 1 003
PUSPAHIANG
1. Pengertian Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas suatu
masalah medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan lain
yang lebih mampu

2. Tujuan Sebagai acuan untuk Memberikan pelayanan kepada pasien di

ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan dan PONED ke fasilitas
pelayanan yang lebih memadai

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT puskesmas Puspahiang

Nomor ...........................................................Tentang Pelayanan
Klinis

4. Referensi PERMENKES RI NOMOR 001 TAHUN 2012

5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis, jika
ada ketida sesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub
unit pendaftaran
3. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam form
Rekam Medis
5. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
6. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke
penunjang diagnostik ( Laboratorium)
7. Petugas menegakkan diagnosa,
8. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan tindakan medis
9. Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan resep
10. Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan ke RSU
sesuai dengan penanganan tindak lanjut pasien
11. Petugas meminta pasien/keluarga menanda tangani persetujuan
12. Rujukan
13. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas pasien
 apakah peserta Jamkesmas/ Askes/ Umum,
14. Apabila pasien adalah peserta BPJS/KIS ditawarkan ke RSUD atau
RS lain yang sudah ada MOU dengan Pemkab Tasikmalaya.
15. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
16. Petugas mambuat surat rujukan sesuai dengan jenis kepesertaan
pasien
17. Petugas mencatat ke dalam buku register rujukan
18. Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada Dokter
Puskesmas,
19. Dokter Puskesmas menanda tangani surat Rujukan,
20. Petugas membubuhkan cap Puskesmas,
21. Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam amplop
22. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien
23. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi penjelasan,
petugas meminta kepada pasien / keluarga untuk menanda tangani
pernyataan penolakan.
 6. Diagram Alir
Petugasmemanggi Petugasmencocokkaniden Petugas melakukan
lpasiensesuainom titaspasiendenganRekam pemeriksaan Tanda vital
orurut Medis

Bila memerlukan Petugas melakukan Petugas mencatat hasil

pemeriksaan anamnesa dan pemeriksaaan tanda vital
penunjangpasien dikirim pemeriksaan fisik dalam form Rekam Medis
ke Laboratorium

Petugas menegakkan Apabila perlu tindakan, Apabila pasien

diagnosa petugas melakukan memerlukan obat, petugas
tindakan medis memberikan resep

pasien JAMKESMAS / PetugasmengisiblangkoRuj Apabila perlu dirujuk,

ASKES ditawarkankeRS ukansesuaidenganidentitasp Petugas membuat surat
yang sudahada MOU asienapakahpesertaJamkes rujukan ke RSUD sesuai
denganPemkabWonosobo mas/Askes /Umum dengan penanganan tindak
lanjut pasien

Apabilapasienumumbebas Petugasmencatatkedal Petugasmemintatandatangans

memilih RS manapun uratRujukankepadaDokterPu
ambukuRujukan
skesmas

Petugas Petugas memberi nomor

membubuhkan cap Dokter Puskesmas
Surat Rujukan
menandatangani surat
Puskesmas
Rujukan

Apabilapasien /
Petugasmemasukkans Petugasmenyerahkansu keluargamenolakdi
ratRujukankepadapasie rujuk,
uratRujukankedalam petugasmemintatan
amplop nataukeluargapasien
datanganpernyataa
npenolakan

7. Unit Terkait 1. Pendaftaran

2. Ruang pemeriksaan Umum
3. Ruang kesehatan Gigi dan mulut
4. Ruang KIA-KB
5. Ruang MTBS
6. Ruang Farmasi
7. Ruang tindakan
8. Laboratorium
9. PONED

8. Hal-hal yang perlu 1. Identitas Pasien

diperhatikan 2. Diagnosa

3. Monitoring Rujukan

4. Surat Rujukan

5. Tekan Darah
 6. Respirasi

7. Nadi

10. Suhu

9.Dokumen Terkait Rekam Medik

10.Rekaman historis
perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

DAFTAR TILIK RUJUKAN EKSTERNAL

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal terbit :
Halaman :
UPT
PUSKESMAS
PUSPAHIANG

Bulan :

Tanggal :

N Uraian Kegiatan Y Tida

Keterangan
o Apakah a k

1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam

Medis, jika ada ketidak sesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran?
3. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital?

4. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam

form Rekam Medis?
5. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik?

6. Bila memerlukan pemeriksaan penunjangpasien dikirim

ke penunjang diagnostik ( Laboratorium)?
7. Petugas menegakkan diagnosa?

8. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan

tindakan medis?
9. Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan
resep?
10 Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan
. ke RSUD sesuai dengan penanganan tindak lanjut
pasien?
11 Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas
. pasien apakah peserta Jamkesmas/Askes /Umum,?

12 Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS / ASKES

. ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU
dengan Pemkab Majalengka?
13 Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun?
.

14 Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan?

.

15 Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada

. Dokter Puskesmas?

16 Dokter Puskesmas menanda tangani surat Rujukan?

.

17 Petugas memberi nomor Surat Rujukan?

.

18 Petugas membubuhkan cap Puskesmas?

.

19 Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam amplop?

.

20 Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau

 . keluarga pasien?

21 Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi

. penjelasan, petugas meminta kepada pasien / keluarga
untuk menanda tangani pernyataan penolakan?

CR = .......................%

Pelaksana / Auditor

.................................