RUJUKAN PASIEN

No. Dokumen : 028/SPO/KPB/X/2023

No. Revisi : 00
SPO TanggalTerbit : 11 Oktober 2023
Halaman : 1/4

KLINIK PRATAMA
dr. IMAN WAHYUDI
BALIDA

1. Pengertian Rujukan pasien emergensi dan non emergensi adalah pelimpahan

tanggung jawab atas suatu masalah medis dari klinik ke fasilitas
pelayanan kesehatan lain yang lebih mampu
1. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan
pelayanan kepada pasien ke fasilitas pelayanan yang lebih memadai
2. Kebijakan Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Balida Nomor 025/SK/KPB/X/2023
tentang Rujukan Pasien di Klinik Pratama Balida
3. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun
2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
4. Langkah- 1) Petugas memanggil pasien emergensi dan non emergensi sesuai
langkah
nomor urut
(Prosedur)
2) Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis, jika
ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub
unit pendaftaran
3) Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital
4) Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam form Rekam
Medis
5) Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
6) Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke penunjang
diagnostik (Laboratorium)
7) Petugas menegakkan diagnosa,
8) Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan tindakan medis
9) Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan resep
10) Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan ke RSUD
sesuai dengan penanganan tindak lanjut pasien
11) Petugas meminta pasien/keluarga menanda tangani persetujuan
Rujukan
12) Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas pasien
apakah peserta Jamkesmas/ Askes/ Umum,
13) Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS / ASKES ditawarkan ke
RSUD atau RS lain yang sudah ada MoU dengan Pemkab Majalengka
14) Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
15) Petugas mambuat surat rujukan sesuai dengan jenis kepesertaan pasien
 16) Petugas mencatat ke dalam buku register rujukan
17) Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada Dokter klinik,
18) Dokter kliniks menanda tangani surat Rujukan,
19) Petugas membubuhkan cap klinik,
20) Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam amplop
21) Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien
22) Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi penjelasan,
petugas meminta kepada pasien / keluarga untuk menanda tangani
pernyataan penolakan.
5. Diagram alir
(Flow Chart) Petugas memanggil Petugas melakukan
Petugas mencocokkan
pasien emergensi dan pemeriksaan Tanda vital
non emergensi sesuai identitas pasien
nomor urut dengan RekamMedis

Petugas mencatat hasil

Bila memerlukan
pemeriksaan penunjang
pasien dikirim ke
penunjang diagnostik
(Laboratorium)
Petugas menegakkan
diagnosa
pasien JAMKESMAS /
ASKES ditawarkan ke
RS yang sudah ada MOU
Petugas melakukan pemeriksaaan tanda vital
anamnesa dan dalam form Rekam Medis
pemeriksaan fisik
Apabila pasien
Apabila perlu tindakan memerlukan obat, petugas
medis, petugas memberikan resep
melakukan tindakan
medis
PetugasmengisiblangkoR Apabila perlu dirujuk,
ujukansesuaidenganident Petugas membuat surat
itaspasienapakahpeserta rujukan ke RSUD sesuai
Jamkesmas/Askes dengan penanganan tindak
/Umum lanjut pasien

Apabila pasien umum Petugas mencatat ke Petugas meminta

bebas memilih RS dalam buku Rujukan tandatangan surat Rujukan
manapun kepada Dokter klinik

Petugas memberi Dokter klinik

Petugas nomor Surat Rujukan menandatangani surat
membubuhkan cap Rujukan
klinik

Apabila pasien /
Petugas keluarga
Petugas memasukkan
menyerahkansurat menolak dirujuk,
surat Rujukan Rujukan kepada pasien petugas meminta
kedalam amplop atau keluarga pasien tandatangan
pernyataan
6. Unit terkait 1. Pendaftaran penolakan

2. Laboratorium
3. UGD

Rekaman Historis Perubahan

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan