RUJUKAN EKSTERNAL

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tgl. terbit :
Halaman :

PUSKESMAS XXXXXXX SKM, MPH

NIP………..
XXXXXXXX

1. Pengertian Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas suatu

masalah medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan lain
yang lebih mampu
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas dalam
memberikan rujukan kefasilitas pelayanan yang lebih tinggi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sanggar nomor tentang
Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan
4. Referensi Permenkes RI Nomor 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan pelayanan
kesehatan perorangan
5. Alat dan bahan 1. Alat dan bahan
a. Rekam Medik dan lembar rujukan
b. Bolpoin
2. Petugas yang melaksanakan
Semua petugas di UKP
6. Prosedur/ 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
Langkah - 2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis,
jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan
langkah
dengan sub unit pendaftaran
3. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital ,
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam Rekam
Medis
5. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
6. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke
penunjang diagnostik ( Laboratorium)
7. Petugas menegakkan diagnosa,
8. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan tindakan
medis
9. Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan resep
10. Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan ke RSUD
atau RS lain yang sudah ada PKS
11. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani persetujuan
rujukan
12. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas pasien
apakah peserta JKN/Umum,
13. Apabila pasien adalah peserta JKN ditawarkan ke RSUD atau RS
 lain yang sudah ada MOU dengan Pemkab Bima
14. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
15. Petugas mencatat kedalam buku Rujukan
16. Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada Dokter
17. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan,
18. Petugas memberi nomor Surat Rujukan
19. Petugas membubuhkan cap Puskesmas,
20. Petugas memasukkan surat Rujukan kedalam amplop
21. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien
22. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi penjelasan,
petugas meminta kepada pasien / keluarga untuk menandatangani
pernyataan penolakan.
7. Bagan Alir
Memanggil pasien Mencocokkan identitas melakukan pemeriksaan
sesuai nomor urut pasien dengan Rekam Tanda vital
Medis

Bila memerlukan melakukan anamnesa mencatat hasil

pemeriksaan dan pemeriksaan fisik pemeriksaaan tanda vital
penunjangpasien dikirim dalam Rekam Medis
ke penunjang diagnostik
( Laboratorium)

menegakkan diagnosa Apabila perlu tindakan Apabila pasien

medis, petugas memerlukan obat,
melakukan tindakan petugas memberikan
medis resep

Apabila perlu dirujuk,

pasien JAMKESMAS /
ASKES ditawarkankeRS
yang sudah ada MOU
dengan Pemkab Bima
mengisi blangko
psn /klg menantagani
Rujukan sesuai dengan
persetujuan rujuk. Petugas
identitas pasien apakah
membuat surat rujukan ke
peserta
RSUD sesuai dengan
Jamkesmas/Askes
penanganan tindak lanjut
/Umum
pasien

Apabila pasien umum mencatat kedalam meminta tanda tangan

bebas memilih RS bukuRujukan surat Rujukan kepada
manapun Dokter Puskesmas

membubuhkan cap memberi nomor Dokter Puskesmas

Puskesmas Surat Rujukan menandatangani surat
Rujukan

memasukkan surat
Rujukan kedalam
amplop

Apabila pasien / keluarga

menyerahkan surat menolak dirujuk, petugas
Rujukan kepada pasien meminta tanda tangan
atau keluarga pasien pernyataan penolakan

8. Hal-hal yang Sebelum pasien dirujuk harus dilakukan inform consent terlebih dahulu
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait - Semua unit UKP
- Tim Mutu
10. Dokumen terkait Rekam Medik

11. Rekaman histori no Yang diubah Isi perubahan Tgl mulai

perubahan diberlakukan
 RUJUKAN EKSTERNAL
No.Dokumen :
DAFTAR Tgl. :
TILIK Pelaksanaan
PUSKESMAS
SANGGAR

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor
1 urut
2. Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan Rekam Medis, jika ada
ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran

3. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Tanda

vital ,
4. Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda
vital dalam Rekam Medis
5. Apakah Petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik

6. Apakah Bila memerlukan pemeriksaan penunjang

pasien dikirim ke penunjang diagnostik
( Laboratorium)

7. Apakah Petugas menegakkan diagnosa,

8. Apakah Apabila perlu tindakan medis, petugas

melakukan tindakan medis
9. Apakah Apabila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep
10. Apakah Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat
surat rujukan ke RSUD atau RS lain yang
sudah ada PKS

11. Apakah Petugas meminta pasien/keluarga

menandatangani persetujuan rujukan
12. Apakah Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai
dengan identitas pasien apakah peserta
JKN/Umum,

13. Apakah Apabila pasien adalah peserta JKN

ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang sudah
ada MOU dengan Pemkab Bima

14. Apakah Apabila pasien umum bebas memilih RS

manapun.
15. Apakah Petugas mencatat kedalam buku Rujukan

16. Apakah Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan

kepada Dokter
 17. Apakah Dokter Puskesmas menandatangani surat
Rujukan,
18. Apakah Petugas memberi nomor Surat Rujukan

19. Apakah Petugas membubuhkan cap Puskesmas,

20. Apakah Petugas memasukkan surat Rujukan kedalam

amplop
21. Apakah Petugas menyerahkan surat Rujukan
kepada pasien atau keluarga pasien
22. Apakah Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk
setelah diberi penjelasan, petugas meminta
kepada pasien / keluarga untuk
menandatangani pernyataan penolakan.

CR = ……%
Sanggar,……………
Pelaksana/Auditor

(………………….)