RUJUKAN

No. Kode : 440/ /SOP/UKP/PKM-SKT/ /2022

S Tgl Terbit : 2022
O Tgl.Mulai : 2022
Berlaku
P
No. Revisi :
Halaman : 1/3

UPTD Puskesmas Abi Sofian, SKM

Srikaton ……………………………. NIP.196610211988032001

1. Pengertian Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas

suatu masalah medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan
kesehatan lain yang lebih mampu.
2. Tujuan Agar petugas dapat memberikan pelayanan rujukan kepada
pasien di Pelayanan Umum.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Srikaton No 440/ /SK/UKP/PKM-
SKT/ /2022Tentang Pelayanan klinis UPTD Puskesmas
Srikaton.
4. Referensi Kesepakatan bersama
5. Langkah-langkah a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam
Medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran
c. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital ,
d. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam
form Rekam Medis
e. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
f. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke
penunjang diagnostik ( Laboratorium)
g. Petugas menegakkan diagnosa,
h. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan tindakan
medis
i. Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan
resep
j. Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan ke
Rumah Sakit sesuai dengan penanganan tindak lanjut
pasien
k. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani
persetujuan rujukan
l. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas
pasien apakah peserta Jamkesmas/ JKN /Umum,
m. Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS / JKN
ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU
dengan Pemkab Banyuasin
n. Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan
o. Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada Dokter
p. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan,
q. Petugas memberi nomor Surat Rujukan
r. Petugas membubuhkan cap Puskesmas,
s. Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam amplop
t. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien
u. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi
penjelasan, petugas meminta kepada pasien / keluarga untuk
menandatangani pernyataan penolakan.
 RUJUKAN
No. Kode : 440/ /SOP/UKP/PKM-SKT/ /2022
S Tgl Terbit : 2022
O Tgl.Mulai : 2022
Berlaku
P
No. Revisi :
Halaman : 2/3

UPTD Puskesmas Abi Sofian, SKM

Srikaton ……………………………. NIP.196610211988032001

6. Diagram Alir
Petugas memanggil Petugas mencocokkan Petugas melakukan
pasien sesuai identitas pasien dengan pemeriksaan Tanda vital
nomor urut Rekam Medis

Bila memerlukan Petugas melakukan Petugas mencatat hasil

pemeriksaan anamnesa dan pemeriksaaan tanda vital
penunjangpasien dikirim pemeriksaan fisik dalam form Rekam
ke penunjang diagnostik Medis
( Laboratorium)

Petugas menegakkan Apabila perlu tindakan Apabila pasien

diagnosa medis, petugas memerlukan obat,
melakukan tindakan petugas memberikan
medis resep

Apabila perlu dirujuk,

pasien JAMKESMAS /
JKN ditawarkan ke RS yang
sudah ada MOU dengan
Pemkab Banyuasin
Petugas mengisi blangko
Rujukan sesuai dengan
identitas pasien apakah
peserta
Jamkesmas/Askes /Umum
psn /klg menantagani
persetujuan rujuk.
Petugas membuat surat
rujukan ke RSUD sesuai
dengan penanganan
tindak lanjut pasien

Petugas mencatat ke dalam Petugas meminta tanda

buku Rujukan tangan surat Rujukan
kepada Dokter
Puskesmas

Petugas membubuhkan Petugas memberi Dokter Puskesmas

cap Puskesmas nomor Surat Rujukan menandatangani surat
Rujukan

Petugas memasukkan
surat Rujukan ke dalam
amplop

Apabila pasien / keluarga

Petugas menyerahkan surat menolak dirujuk, petugas
Rujukan kepada pasien meminta tandatangan
atau keluarga pasien pernyataan penolakan
7. Unit Terkait Seluruh Unit Pelayanan
8. Dokumen Terkait Rekam Medis, Blangko Rujukan, Buku Register Rujukan, Buku
Register Pasien
 RUJUKAN
No. Kode : 440/ /SOP/UKP/PKM-SKT/ /2022
S Tgl Terbit : 2022
O Tgl.Mulai : 2022
Berlaku
P
No. Revisi :
Halaman : 3/3

UPTD Puskesmas Abi Sofian, SKM

Srikaton ……………………………. NIP.196610211988032001

9. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan

Tgl.
 RUJUKAN
No. Kode : 440/ /SOP/UKP/PKM-SKT/ /2022
Terbitan : 2022
DAFTAR No. : 2022
TILIK Revisi
Tgl.Mulai :
Berlaku
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Abi Sofian, SKM

Srikaton ……………………………. NIP196610211988032001

Unit : ………………………………………………………………………….
Nama Petugas : ………………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor urut ?
2 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas ?
3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital ?
4 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital
dalam form Rekam Medis ?
5 Apakah petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik ?
6 Apakah bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien
dikirim ke penunjang diagnostik ( Laboratorium) ?
7 Apakah petugas menegakkan diagnosa ?
8 Apabila perlu tindakan medis, apakah petugas melakukan
tindakan medis ?
9 Apabila pasien memerlukan obat, apakah petugas
memberikan resep ?
10 Apabila perlu dirujuk, apakah petugas membuat surat rujukan
ke Rumah Sakit sesuai dengan penanganan tindak lanjut
pasien ?
11 Apakah petugas meminta pasien/keluarga menandatangani
persetujuan rujukan ?
12 Apakah petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan
 identitas pasien apakah peserta Jamkesmas/ JKN /Umum ?

RUJUKAN
No. Kode : 440/ /SOP/UKP/PKM-SKT/ /2022
Terbitan : 2022
DAFTAR No. Revisi : 2022
TILIK Tgl.Mulai :
Berlaku
Halaman : 2/2

UPTD Puskesmas Abi Sofian, SKM

Srikaton ……………………………. NIP196610211988032001

13 Apakah pasien adalah peserta JAMKESMAS / JKN, apakah

ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU dengan
Pemkab Banyuasin ?
14 Apakah petugas mencatat ke dalam buku Rujukan ?
15 Apakah petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada
Dokter ?
16 Apakah dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan ?
17 Apakah petugas memberi nomor Surat Rujukan ?
18 Apakah petugas membubuhkan cap Puskesmas ?
19 Apakah petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam amplop ?
20 Apakah Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien
atau keluarga pasien ?
21 Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi
penjelasan, apakah petugas meminta kepada pasien / keluarga
untuk menandatangani pernyataan penolakan ?
Jumlah

Compliance rate (CR) …………………………………………. %

…………………………………………….

Pelaksana / Auditor

(…………………………………)