RUJUKAN EKSTERNAL

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

0 1/3
Jl. dr. Husein Kartasasmita No. 84
Telp. (0265) 745770
Email : pkumuhammadiyahbanjar2016@gmail.com

Tanggal Terbit Ditetapkan Pimpinan Klinik

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Dwi Haryoko

NIP 2020081110

PENGERTIAN Rujukan adalah Pelimpahan tanggung jawab atas suatu masalah medis dari
Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan lain yang lebih mampu
TUJUAN Agar petugas dapat memberikan pelayanan rujukan kepada pasien di
Klinik Pratama PKU Muhammadiyah Banjar
KEBIJAKAN Keputusan Pimpinan Klinik Pratama PKU Muhammadiyah Banjar
Nomor ………… tentang Pelayanan Klinis
REFERENSI
PROSEDUR 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis, jika ada
ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan unit
pendaftaran
3. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam form Rekam
Medis
5. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
6. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke
penunjang diagnostik ( Laboratorium)
7. Petugas menegakkan diagnosa,
8. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan tindakan medis
9. Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan resep
10. Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan ke RS sesuai
dengan penanganan tindak lanjut pasien
11. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas pasien khusus
pasien KIS dan BPJS berlaku rujukan online.
12. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
13. Petugas mencatat kedalam buku Rujukan
14. Petugas meminta tandatangan surat Rujukan kepada Dokter
15. Dokter menandatangani surat Rujukan,
16. Petugas memberi nomor Surat Rujukan
17. Petugas membubuhkan cap
18. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien
 RUJUKAN EKSTERNAL
No Dokumen : No Revisi : Halaman :
0 1/3
Jl. dr. Husein Kartasasmita No. 84
Telp. (0265) 745770
Email : pkumuhammadiyahbanjar2016@gmail.com

19. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi penjelasan,

petugas meminta kepada pasien / keluarga untuk menandatangani
pernyataan penolakan.

DIAGRAM ALIR Petugas memanggil pasien

sesuai nomor urut Petugas mencocokkan Petugas melakukan
identitas pasien dengan pemeriksaan Tanda
Rekam Medis vital

Bila memerlukan Petugas melakukan Petugas mencatat hasil

pemeriksaan anamnesa dan pemeriksaaan tanda
penunjangpasien dikirim pemeriksaan fisik vital dalam form
ke penunjang diagnostik ( Rekam Medis
Laboratorium)

Apabila pasien
Petugas menegakkan Apabila perlu tindakan
memerlukan obat,
diagnosa medis, petugas
petugas memberikan
melakukan tindakan
resep
medis

Petugas membuat surat

Petugas mengisi blangko rujukan ke RS sesuai
Rujukan sesuai dengan dengan penanganan
identitas pasien tindak lanjut pasien

Apabila pasien umum Petugas mencatat kedalam Petugas meminta tanda

bebas memilih RS buku Rujukan tangan surat Rujukan
manapun kepada Dokter

Petugas membubuhkan Petugas memberi Dokter Puskesmas

cap nomor Surat Rujukan menanda tangani
surat Rujukan

Petugas menyerahkan Apabila pasien / keluarga menolak

surat Rujukan kepada dirujuk, petugas meminta tanda tangan
pasien atau keluarga pernyataan penolakan
pasien

UNIT TERKAIT Rawat jalan,

Rawat inap,
IGD
 RUJUKAN EKSTERNAL
No Dokumen : No Revisi : Halaman :
0 1/3
Jl. dr. Husein Kartasasmita No. 84
Telp. (0265) 745770
Email : pkumuhammadiyahbanjar2016@gmail.com

REKAMAN HISTORIS

No Halaman Yang diubah Perubahan Diberlakukan Tanggal