RUJUKAN EKSTERNAL

No. Dokumen SOP/PKM/KBG/82

No. Revisi -
SOP TanggalTerbit 31 MARET 2016
Halaman 1/3
UPTD MAKARINA INACHULATA,
PUSKESMASKEBON S.ST
G NIP 19690208200212 2 003

1. Pengertian Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas suatu masalah
medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan lain yang lebih
mampu
2. Tujuan Sebagai acuan dalam rujukan eksternal di puskesmas

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kebong Nomor

006/AKR/ADMIN/PKM/KBG/2016.Tentang KEBIJAKAN PELAYANAN
KLINIS DI UPTD PUSKESMAS KEBONG
4. Referensi Kesepakatan Bersama

5. Prosedur/lang 1. Alat
kah-langkah a. Rekam medik pasien
b. Blanko rujukan
c. Buku register rujukan
d. Amplop
e. Balpoint
2. Petugas yang melakukan
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah-langkah
a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis, jika
ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub
unit pendaftaran
c. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital ,
d. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam form
Rekam Medis
e. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
f. Bila memerlukan pemeriksaan penunjangpasien dikirim ke
penunjang diagnostik ( Laboratorium)
g. Petugas menegakkan diagnosa,
h. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan tindakan medis
i. Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan resep
j. Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan ke RSUD
sesuai dengan penanganan tindak lanjut pasien
k. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani persetujuan
rujukan
l. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas pasien
apakah peserta BPJS /Umum,
m. Apabila pasien adalah peserta BPJS ditawarkan ke RSUD atau RS lain
yang sudah ada MOU dengan Pemkab Sintang
n. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
 o. Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan
p. Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada Dokter
q. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan,
r. Petugas memberi nomor Surat Rujukan
s. Petugas membubuhkan cap Puskesmas,

t. Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam amplop

u. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien
v. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi penjelasan,
petugas meminta kepada pasien / keluarga untuk menandatangani
pernyataan penolakan.

6. Diagram Alir Petugas memanggil pasien

sesuai nomor urut Petugas mencocokkan Petugas melakukan
identitas pasien pemeriksaan Tanda
dengan Rekam Medis vital

Bila memerlukan Petugas mencatat hasil

Petugas melakukan pemeriksaaan tanda vital
pemeriksaan anamnesa dan
penunjangpasien dikirim dalam form Rekam
pemeriksaan fisik Medis
ke penunjang diagnostik
( Laboratorium)

Apabila perlu Apabila pasien

Petugas menegakkan tindakan medis, memerlukan obat, petugas
diagnosa petugas melakukan memberikan resep
tindakan medis

Apabila perlu dirujuk, psn

pasienBPJS ditawarkan Petugas mengisi
ke RS yang sudah ada blangko Rujukan sesuai
MOU dengan Pemkab dengan identitas pasien
Sintang apakah peserta BPJS
atau Umum
/klg menantagani
persetujuan rujuk. Petugas
membuat surat rujukan ke
RSUD sesuai dengan
penanganan tindak lanjut
pasien

Apabila pasien umum Petugas meminta tanda

bebas memilih RS Petugas mencatat ke
tangan surat Rujukan
manapun dalam buku Rujukan
kepada Dokter Puskesmas

Petugas memberi Dokter Puskesmas

Petugas membubuhkan
nomor Surat menandatangani surat
cap Puskesmas
Rujukan Rujukan

Petugas memasukkan Petugas menyerahkan surat

surat Rujukan ke dalam Rujukan kepada pasien atau
amplop keluarga pasien

Apabila pasien atau keluarga menolak dirujuk,

petugas meminta tandatangan pernyataan
penolakan
 7. Hal-hal Yang
Pelaksanaan rujukan eksternal harus mengikuti langkah-langkah yang
Harus
tertuang dalam SOP
Diperhatikan
1. Poli umum
2. Poli gigi
8. Unit Terkait
3. Poli KIA
4. UGD
1. Form Rekam Medis
2. Blangko Rujukan
9. DokumenTerkait
3. Buku Register Rujukan
4. Buku Register Pasien
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

10. Rekaman Historis

Perubahan
 RUJUKAN EKSTERNAL
No. Dokumen : SOP/PKM/KBG/82
Terbitan : 31 MARET 2016
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku
Halaman
: 31 MARET 2016
: 1/2
UPTD
PUSKESMAS TILIK
KEBONG

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut?
2 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan Rekam Medis, jika ada
ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran?
3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Tanda
vital?
4 Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda
vital dalam form Rekam Medis?
5 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
6 Apakah Bila memerlukan pemeriksaan
penunjangpasien dikirim ke penunjang
diagnostik ( Laboratorium)?
7 Apakah Petugas menegakkan diagnosa?
8 Apakah Apabila perlu tindakan medis, petugas
melakukan tindakan medis?
9 Apakah Apabila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep?
10 Apakah Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat
surat rujukan ke RSUD sesuai dengan
penanganan tindak lanjut pasien?
11 Apakah Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai
dengan identitas pasien apakah peserta
BPJS /Umum,?
12 Apakah Apabila pasien adalah peserta BPJS
ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang sudah
ada MOU dengan Pemkab Sintang?
13 Apakah Apabila pasien umum bebas memilih RS
manapun.?
14 Apakah Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan?
15 Apakah Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan
kepada Dokter Puskesmas,?
16 Apakah Dokter Puskesmas menandatangani surat
Rujukan,?
17 Apakah Petugas memberi nomor Surat Rujukan?
18 Apakah Petugas membubuhkan cap Puskesmas,?
19 Apakah Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam
amplop?
20 Apakah Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada
pasien atau keluarga pasien?
 21 Apakah Apabila pasien/keluarga menolak dirujuk
setelah diberi penjelasan, petugas meminta
kepada pasien/keluarga untuk menandatangani
pernyataan penolakan.?

COMPLAINRATE = …..%

Kebong...................

Pelaksana

.................................