RUJUKAN EKSTERNAL

No. Dokumen : /C/ /SOP/PKM-L/ /

2022
SOP No. Revisi :
Tgl Terbit :
Halaman : 1/5
UPTD
PUSKESMAS
LEREH Yakobus Adolof
Msiren
1. Pengertian Rujukan eksternal adalah pelimpahan tanggung jawabatas suatu
masalah medis dari puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih mampu.
2. Tujuan Agar petugas dapat memberikan pelayanan rujukan kepada pasien di
sub unit BP Umum, IGD, Rawat inap
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lereh Nomor: /C/ /SK/PKM-L/ /
2022 tentang Kebijakan Layanan Klinis di UPTD Puskesmas Lereh.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis, jika
ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub
unit pendaftaran
3. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital ,
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam form Rekam
Medis
5. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
6. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke
penunjang diagnostik ( Laboratorium)
7. Petugas menegakkan diagnosa,
8. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan tindakan medis
9. Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan resep
10. Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan ke RSUD
sesuai dengan penanganan tindak lanjut pasien
11. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani persetujuan
rujukan
12. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas pasien
apakah peserta Jamkesmas/Askes /Umum,

1/5
 13. Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS / ASKES ditawarkan ke
RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU
14. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
15. Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan
16. Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada Dokter
17. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan,
18. Petugas memberi nomor Surat Rujukan
19. Petugas membubuhkan cap Puskesmas,
20. Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam amplop
21. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien
22. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi penjelasan,
petugas meminta kepada pasien / keluarga untuk menandatangani
pernyataan penolakan.
6. Bagan Alir Petugas memanggil pasien
Petugas mencocokkan Petugas melakukan
sesuai nomor urut pemeriksaan Tanda vital
identitas pasien dengan
Rekam Medis

Bila memerlukan Petugas melakukan Petugas mencatat hasil

pemeriksaan anamnesa dan pemeriksaaan tanda vital
penunjangpasien dikirim ke pemeriksaan fisik dalam form Rekam Medis
penunjang diagnostik
(Laboratorium)

Petugas menegakkan Apabila perlu tindakan Apabila pasien memerlukan

medis, petugas obat, petugas memberikan
diagnosa
melakukan tindakan resep
medis

pasien JAMKESMAS / ASKES Petugas mengisi blangko Apabila perlu dirujuk, psn
ditawarkan ke RS Rujukan sesuai dengan /klg menantagani persetujuan
identitas pasien apakah rujuk. Petugas membuat surat
peserta rujukan ke RSUD sesuai
Jamkesmas/Askes /Umum dengan penanganan tindak
lanjut pasien

Apabila pasien umum bebas Petugas mencatat ke dalam Petugas meminta tanda tangan
memilih RS manapun buku Rujukan surat Rujukan kepada Dokter
Puskesmas

Petugas membubuhkan cap Petugas memberi nomor Dokter Puskesmas

Puskesmas Surat Rujukan menandatangani surat Rujukan

Bila menolak dirujuk, petugas

Petugas memasukkan surat Petugas menyerahkan meminta tandatangan pernyataan
Rujukan ke dalam amplop surat Rujukan kepada penolakan
pasien atau keluarga
pasien

7. Unit terkait Seluruh unit pelayanan

8. Dokumen 1. Form Rekam Medis

Terkait 2. Blangko Rujukan
3. Buku Register Rujukan

2/5
 4. Buku Register Pasien
9. Rekaman
Historis No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan

RUJUKAN EKSTERNAL

3/5
 No. :
Dokumen
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK Tgl Terbit :
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS Yakobus
LEREH Adolof Msiren

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut?
2. Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan Rekam Medis, jika ada
ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran?
3. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital?
4. Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda
vital dalam form Rekam Medis?
5. Apakah Petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
6. Apakah Bila memerlukan pemeriksaan penunjang
pasien dikirim ke penunjang diagnostik
( Laboratorium)?
7. Apakah Petugas menegakkan diagnosa?
8. Apakah Apabila perlu tindakan medis, petugas
melakukan tindakan medis?
9. Apakah Apabila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep?
10. Apakah Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat
surat rujukan ke RSUD sesuai dengan
penanganan tindak lanjut pasien?
11. Apakah Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai
dengan identitas pasien apakah peserta
Jamkesmas/Askes /Umum,?
12. Apakah Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS /

4/5
 ASKES ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang
sudah ada MOU dengan Kabupaten Jayapura ?
13. Apakah Apabila pasien umum bebas memilih RS
manapun.?
14. Apakah Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan?
15. Apakah Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan
kepada Dokter Puskesmas,?
16. Apakah Dokter Puskesmas menandatangani surat
Rujukan,?
17. Apakah Petugas memberi nomor Surat Rujukan?
18. Apakah Petugas membubuhkan cap Puskesmas,?
19. Apakah Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam
amplop?

CR=…………%

Lereh,
Pelaksana / Auditor

.....................................
NIP.

5/5