RUJUKAN EKSTERNAL

No. Dokumen : SOP/UKP/ /2020

No. Revisi : 02
SOP
Tanggal terbit : 04 Mei 2020
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS dr. R. HENDRY ARIYANTO

CAMPLONG NIP. 19821029 200902 1 004

1. Pengertian Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas suatu masalah
medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan lain yang lebih
mampu
2. Tujuan 1. Agar petugas dapat memberikan pelayanan rujukan kepada pasien di
sub unit Rawat jalan, UGD, Rawat inap

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Camplong No. 440/ /434.203.300.13/SK/2020 tentang

Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 tahun 2014 tentang
panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan primer
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
/langkah – 2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis, jika

langkah ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub

unit pendaftaran.
3. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital ,
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam form Rekam
Medis
5. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
6. Bila memerlukan pemeriksaan penunjangpasien dikirim ke
penunjang diagnostik ( Laboratorium)
7. Petugas menegakkan diagnosa,
8. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan tindakan medis
9. Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan resep
10. Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan ke RSUD
sesuai dengan penanganan tindak lanjut pasien
11. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani persetujuan
rujukan
12. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas pasien apakah
peserta BPJS /Umum,
13. Apabila pasien adalah peserta BPJS ditawarkan ke RSUD atau RS lain
yang sudah ada MOU dengan Pemkab PASER
14. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
15. Petugas menghubungi tempat rujukan
16. Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan
17. Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada Dokter
 18. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan,
19. Petugas memberi nomor Surat Rujukan
20. Petugas membubuhkan cap Puskesmas,
21. Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam amplop
22. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien
23. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi penjelasan,
petugas meminta kepada pasien / keluarga untuk menandatangani
pernyataan penolakan.
24. Petugas mendokumentasikan kegiatan

Petugas menerima pasien di UGD. Petugas melakukan anamnese

6. Diagram Alir dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan
derajat kegawatannya.
Petugas melakukan pengamatan untuk menilai
pasien. Untuk pasien yang masih bisa berjalan
Petugas memeriksa Airway dan Breathing

Petugas mengecek Capilary test

Petugas memberikan perintah sederhana kepada pasien

Petugas mempriotaskan pelayanan pasien dengan urutan

warna : merah, kuning, hijau, hitam

Petugas mencatat kronologi pasien, tindakan dan

perawatan yang telah dilakukan dalam rekam medis.

Petugas membuang sampah (medis dan non medis)

ketempat sampah masing- masing.

Petugas merapikan alat dan bahan.

Petugas mencuci tangan.

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit Terkait Penanggung jawab UKP

9. Dokumen Terkait

10. Rekam Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan
1 Format SOP Format lama menggunakan 03 Januari 2019
Mendagri diubah menjadi format
Permenkes

2 Logo Pemda Dari berwarna menjadi hitam 03 Januari 2019

Kabupaten putih
Sampang

3 Nomor Dirubah menjadi:440/ 03 Januari 2020

Kebijakan /434.203.300.13/SK/2020

4 Nomor Dirubah menjadi SOP/UKP/ 04 Mei 2020

Dokumen /2020

5 Nomer revisi Di rubah menjadi 02 04 Mei 2020

6 Prosedur / Ditambah : 1.Petugas unit 04 Mei 2020

Langkah- pelayanan menggunakan APD
langkah sesuai tingkat perlindungan.

2/2