PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen :
SOP No. Revisi : 0
Tanggal Terbit : 10 Januari 2023
Halaman : 1/4

UPTD PUSKESMAS dr. HENRA WIJAYA

PEMATANG KANDIS NIP.198707202014111001

1. Pengertian Kelengkapan pengisian rekam medis adalah suatu kegiatan mengisi

lengkap rekam medis untuk mencegah terjadinya pengulangan
diagnosis, pemeriksaan penunjang terapi atau Tindakan yang
dilakukan dalam pelayanan klinis.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk menulis
lengkap rekam medis dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pematang Kandis Nomor
800/35/SK/PKM-PK/I/2023 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
UPTD Puskesmas Pematang Kandis.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun
2022 Tentang Rekam Medis.
5. Prosedur/ A.Persiapan alat dan bahan
Langkah-langkah 1. Alat tulis.
2. Komputer
B.Petugas yang melaksanakan
1. Petugas pendaftaran
2. Petugas rekam medis
3. Dokter Umum
4. Dokter Gigi
5. Petugas Poli/Pelayanan
6. Petugas Farmasi
7. Petugas Laboratorium
8. Petugas Konseling
C.Prosedur atau Langkah- langkah
1. Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien duduk
2. Petugas pelayanan melakukan anamnesa pasien dan mengisi
hasil anamnesa awal ke buku register puskesmas dan
mengentry ke dalam e-puskesmas.
3. Petugas mengukur tanda-tanda vital pasien dan mengisi tanda
tada vital pasien ke dalam buku register dan ke e-puskesmas.
4. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk dimeja
pemeriksaan dokter.
5. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda-tanda vital
pasien yang sudah tertera di dalam rekam medis pasien atau
data di e-puskesmas pasien.
6. Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan
pasien dan mengisi di rekam medis atau e-puskesmas.
7. Bila ada penanganan nyeri dokter mengisi keluhan pasien di
bagian skala nveri.
8. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan
mengisi di bagian pemeriksaan fisik.
9. Dokter menganjurkan ke laboratorium sesuai dengan keluhan
pasien dan memilih jenis pemeriksaan laboratorium yang
dibutuhkan pada lembar laboratorium atau pada aplikasi e-
puskesmas.
10. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa pasien
dan mengisi pada bagian diagnosa.
11. Dokter menuliskan rencana terapi pada bagian terapi.
 12. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah
kesehatan yang sedang dialami pasien dan menjelaskan
mengenai rencana terapi
13. Dokter menentukan rencana tindakan pasien sesuai dengan
masalah yang dialami pasien dan mengisi pada bagian
rencana tindakan.
14. Dokter meminta pasien atau keluarga pasien untuk
menandatangani informed consent jika ada tindakan invasif
atau pembedahan.
15. Dokter membuat rujukan internal jika memerlukan konsultasi
unit lain dan membuat rujukan external jika pasien diharuskan
untuk rujuk ke Rumah Sakit.
16. Dokter memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien atau
keluarga pasien dan mengisi di bagian edukasi serta meminta
pasien keluarga pasien untuk menandatangani apabila pasien
menerima penjelasan.
17. Dokter menulis pada rekam medis serta kertas resep dan
mengentry ke e-puskesmas terkait apa yang akan diberikan
atau telah dilakukan kepada pasien
18. Dokter meminta pasien untuk membawa kertas resep ke
petugas kasir kemudian petugas kasir memberikan kertas
resep ke farmasi puskesmas
6. Bagan alir
Petugas pelayanan
Petugas memanggil melakukan anamnesa
pasien dan pasien dan mengisi hasil
mempersilahkan anamnesa awal ke buku
pasien duduk register puskesmas dan
mengentry ke dalam e-
Puskesmas.

Petugas mengukur tanda-

Petugas mempersilahkan tanda vital pasien serta
pasien untuk duduk di meja mengisi hasil pemeriksaan
pemeriksaan dokter. ke dalam buku register dan
mengentry e-Puskesmas.

Dokter membaca hasil

anamnesa awal dan tanda-
tanda vital pasien yang
sudah tertera di dalam rekam
medis pasien atau di e-
Puskesmas pasien.
Dokter melakukan
anamnesa lanjutan terkait
dengan keluhan pasien dan
mengisi di rekam medis
atau e-puskesmas.

Dokter melakukan
pemeriksaan fisik terhadap Bila ada penanganan myeri
pasien dan mengisi di bagian dokter mengisi keluhan
pemeriksaan fisik. pasien di bagian skala nveri.

Dokter menganjurkan ke
laboratorium sesuai dengan
keluhan pasien dan memilih Dokter mengidentifikasi
jenis pemeriksaan masalah kesehatan/
laboratorium yang dibutuhkan diagnosa pasien dan
pada lembar laboratorium mengisi pada bagian
atau pada aplikasi e- diagnosa.
puskesmas.
 Dokter menjelaskan Dokter menuliskan rencana
kepada pasien mengenai terapi pada bagian terapi.
masalah kesehatan yang
sedang dialami pasien dan
menjelaskan mengenai
rencana terapi

7. Hal–hal yang perlu Diperhatikan kelengkapan isi rekam medis pasien

diperhatikan
8. Unit terkait 1. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
2. Ruang Pemeriksaaan Umum dan lansia
3. Ruang Pemeriksaan Anak
4. Ruang Pemeriksaan Kesehatan Gigi Dan Mulut
5. Ruang KIA / KB
6. Laboratorium
7. Ruang Poli TB
8. UGD/ Ranap/ VK
9. Ruang Konseling

9. Dokumen terkait 1. Rekam Medis

 2. Buku Register
10. Rekaman historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai di
perubahan berlakukan