PENGKAJIAN

MENCERMINKAN
PENCEGAHAN PENGULANGAN
YANG TIDAK PERLU
No. Dokumen:
800/153/SOP/VII/PKM.KT/I/2018
SOP No.Revisi :
Tanggal Terbit : 26 Januari 2018
Halaman : 1/3

UPTD Puskesmas Yusnita AS, SKM., M.KM

Karya Tani NIP. 19770210 200604 2 016
1. Pengertian Menghindari pengulangan yang tidak perlu adalah menghindari mengulangi
tindakan yang sudah dilaksanakan, semua jenis pelayanan yang sudah
dilakukan harus dimasukkan dalam dokumen rekam medis supaya tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan asuhan
pelayanan klinis yang efektif dan efisien.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No. 800/008/SK/PKM.KT/I/2018 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi Permenkes RI No 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Prosedur/ langkah 1. Perawat/bidan pelayanan klinis menerima rekam medis dari petugas
– langkah
pendaftaran
2. Perawat/bidan memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk
3. Perawat/bidan menganamnesis atau mengkaji keluhan pasien
4. Perawat/bidan mengukur tanda-tanda vital
5. Perawat/bidan menuliskan hasil anamnesis dan tanda-tanda vital pasien
dalam rekam medis pasien
6. Perawat/bidan menyerahkan rekam medis pasien kepada dokter
7. Perawat/bidan mempersilahkan pasien untuk duduk didepan meja dokter
8. Dokter membaca hasil anamnesis dan tanda-tanda vital paasien yang
sudah tertulis di dalam rekam medis pasien
9. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien
10. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
11. Dokter menentukan rencana tindakan dan terapi untuk pasien sesuai
dengan masalah yang dialami pasien
12. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang
sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana terapi
13. Dokter/perawat/bidan melakukan pendidikan kesehatan jika diperlukan
14. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada
tindakan invasive atau pembedahan
15. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan
16. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang
dilakukan

1/5
 17. Dokter membuatkan surat rujukan internal ke unit lain jika perlu
18. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk mengambil obat di
apotik
19. Dokter/perawat/bidan mencatat semua hasil anamnesis dan tindakan pada
rekam medis pasien
20. Perawat/bidan menyerahkan rekam medis pasien pada Perawat/bidan
pendaftaran
6. Bagan alir

menerima rekam medis dari petugas pendaftaran

memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk

menganamnesis atau mengkaji keluhan pasien

mengukur tanda-tanda vital

menuliskan hasil anamnesis dan tanda-tanda vital pasien

dalam rekam medis pasien

menyerahkan rekam medis pasien kepada dokter

mempersilahkan pasien untuk duduk didepan meja dokter

Dokter membaca hasil anamnesis dan tanda-tanda vital pasien yang

sudah tertulis didalam rekam medis pasien

Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien

mengidentifikasi masalah kesehatan pasien

menentukan rencana tindakan dan terapi untuk pasien sesuai dengan

masalah yang dialami pasien

menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang

dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana terapi

melakukan pendidikan kesehatan jika diperlukan

meminta pasien menandatangani informed consent jika ada tindakan

invasive atau pembedahan

2/5
6. Bagan Alir

melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan

mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan

membuatkan surat rujukan internal ke unit lain jika perlu

menulis resep dan meminta pasien untuk mengambil obat di apotik

mencatat semua hasil anamnesis dan tindakan pada rekam medis pasien

menyerahkan rekam medis pasien pada Perawat/bidan pendaftaran

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit terkait Penanggung jawab UKP

9. Dokumen terkait

10. Rekaman Historis

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal diberlakukan

DAFTAR TILIK

PENGKAJIAN MENCERMINKAN PENCEGAHAN

3/5
 PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU

Unit : BP dan KIA

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO. Langkah Kegiatan YA TIDAK

1. Apakah perawat/bidan pelayanan klinis menerima rekam medis dari

petugas pendaftaran?
2. Apakah perawat/bidan memanggil pasien dan mempersilahkan pasien
masuk?
3. Apakah perawat/bidan menganamnesis atau mengkaji keluhan pasien?

4. Apakah perawat/bidan mengukur tanda-tanda vital dam menuliskan hasil

anamnesis tanda-tanda vital pasien dalam rekam medis pasien ?
5. Apakah perawat/bidan menyerahkan rekam medis pasien kepada dokter?

6. Apakah dokter membaca hasil anamnesis dan tanda-tanda vital pasien yang
sudah tertulis didalam rekam medis pasien?
7. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien?

8. Apakah dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien?

9. Apakah dokter menentukan rencana tindakan dan terapi untuk pasien

sesuai dengan masalah yang dialami pasien?
10. Apakah dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan
yang sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana terapi?
11. Apakah dokter/perawat/bidan melakukan pendidikan kesehatan?

12. Apakah dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada
tindakan invasive atau pembedahan?
13. Apakah dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan?

14. Apakah dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan

yang dilakukan?
15. Apakah dokter membuatkan surat rujukan internal ke unit lain?

16. Apakah dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk mengambil
obat di apotik?
17. Apakah dokter/perawat/bidan mencatat semua hasil anamnesis dan
tindakan pada rekam medis pasien?

18. Apakah perawat/bidan menyerahkan rekam medis pasien pada

Perawat/bidan pendaftaran?

4/5
 Jumlah

Compliance rate (CR) :…………….%

Karya Tani………………………

Pelaksana/audit

………………………………….…

Nip…………………………………

5/5