PENGKAJIAN AWAL KLINIS (UMUM)

No. Dokumen : 440/214/SOP/C.7/III/2017

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 30 Maret 2017
Halaman :½
UPT PUSKESMAS
ENGKUN, S.IP
RAJAPOLAH
NIP.196303091984101005
KAB. TASIKMALAYA

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan terhadap
pasien berupa kajian paripurna untuk mendukung rencana dan pelayanan
kesehatan yang dibutuhkan oleh pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan penilaian awal
terhadap permasalahan kesehatan yang dihadapi pasien dan menentukan
rencana pelayanan sehingga terpenuhinya kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rajapolah nomor 443/153.2/PKM/III/2017
3. Kebijakan
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 514 tahun 2015 tentang Panduan
4. Referensi
Praktik Klinis Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Langkah-langkah 1. Petugas pendaftaran mendistribusikan dokumen rekam medis sesuai dengan
unit layanan masing-masing.
2. Petugas memanggil pasien sesuai urutan berusia ≤ 60 tahun (untuk pasien ≥
60 tahun sudah tersedia pelayanan kesehatan lansia).
3. Petugas menyapa/memberi salam kepada pasien
4. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan identitas pada rekam medis
pasien rawat jalan.
5. Petugas mengembalikan status ke petugas pendaftaran apabila terjadi
kesalahan dan mengambil rekam medis yang sesuai dengan identitas pasien.
6. Petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis, diawali dengan menanyakan
keluhan utama.
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu.
8. Petugas mengkaji riwayat imunisai sebelumnya bila perlu.
9. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga bila perlu.
10. Petugas menanyakan riwayat alergi.
11. Petugas menanyakan keadaan sosial pasien jika dipandang perlu
12. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital berupa tekanan darah dan
denyut nadi pada pasien dewasa, dan pengukuran berat badan pada anak-
anak, mengukur pernapasan per menit dan suhu tubuh serta atau
pemeriksaan tinggi badan bila diperlukan.
13. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan
fisik oleh Dokter atau Petugas lain yang telah diberi pendelegasian
wewenang.
14. Petugas mempersilakan pasien berbaring di tempat tidur untuk pasien umum,
duduk di dental unit untuk pasien gigi.
15. Dokter atau petugas melakukan cuci tangan dengan tujuh langkah cuci tangan
terlebih dahulu
16. Dokter atau petugas melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien secara
lengkap dari kepala hingga kaki (head to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi untuk pasien umum.
1
 17. Dokter atau petugas melakukan pemeriksaan lokalis gigi untuk pasien gigi
18. Petugas mencuci tangan setelah melakukan pemeriksaan fisik
19. Petugas mencatat hasil penemuan fisik pada rekam medis pasien.
20. Petugas memberitahukan kepada pasien untuk dilakukan pemeriksaan
penunjang jika diperlukan.
21. Petugas mencatan hasil pemeriksaan penunjang pada rekam medis pasien.
22. Petugas melakukan pengkajian awal dari seluruh proses anamnesis samapai
pemeriksaan penunjang jika diperlukan.
23. Petugas melaksanakan penegakkan diagnosis dan rencana pelayanan klinis
yang akan diberikan kepada pasien.
24. Petugas menjelaskan rencana layanan klinis yang akan di berikan kepada
pasien antara lain menjelaskan penyakit, obat dan efek samping, konseling
kemudian menanyakan kepada pasien apakah pasien mengerti apa yang
sudah dijelaskan oleh pemeriksa.
6. Unit terkait 1. Pelayanan Umum
2. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3. Pelayanan Imunisasi
4. Pelayanan kesehatan anak balita/ MTBS
5. Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB
6. UGD
7. Pelayanan Konseling
8. Laboratorium
9. Rumah Sakit atau Faskes laboratorium/ penunjang lainnya.
7. Dokumen terkait Rekam medis pasien, surat rujukan, register pendaftaran, register rujukan,
register layanan unit terkait
Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
8. Rekaman historis
1. Poin 12 Menambahkan Januari 2019
Perubahan
pemeriksaan pengukuran
nafas permenit serta suhu
tubuh