PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 441/048-SOP-UKP/2017

No Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 08 Maret 2017
Halaman :1/2
UPT. PUSKESMAS Rita Rosita Dewi Pamuncak
PONDOK BENDA NIP 196111281983022003
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi yang
diperoleh pada saat melakukan anamnesis mengenai keluhan pasien, riwayat
penyakit sebelumnya, berapa lama penyakit yang dirasakan oleh pasien dan
pemeriksaan fisik, jika diperlukan pemeriksaan penunjang.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk memperoleh informasi yang
lengkap sesuai kebutuhan pasien dan menjamin kesinambungan pelayanan
terhadap pasien dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
sehingga mempermudah penatalaksanaan selanjutnya.

3. Kebijakan 1. Sebagai pedoman dalam melakukan kajian awal untuk mendapatkan informasi
yang lengkap mengenai masalah yang dihadapi pasien.
2. Pelaksanaan kajian awal harus mengikuti langkah – langkah yang tertuang
dalam SOP kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama
proses pengkajian.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 5 Tahun 2015 tentang Panduan
Praktik Klinis bagi Dokter Pelayanan Primer.

5. Alat dan Bahan 1. Alat :

a. Tensimeter raksa
b. Termometer
c. Timbangan
d. Pengukur tinggi badan
2. Bahan :
a. Dokumen rekam medis
b. Belangko rujukan
c. Buku register pasien rawat jalan
6. Langkah-langkah 1. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah (untuk pasien dewasa) sesuai
dengan nomor urut pasien.
2. Petugas mengukur suhu tubuh pasien (jika ada indikasi demam)
3. Petugas menghitung nadi dan pernapasan pasien. (jika ada indikasi)
4. Petugas menimbang berat badan pasien.
5. Petugas mengukur tinggi badan pasien (jika diperlukan)
 6. Petugas mencatat hasil pemeriksaan vital sign ke rekam medis .
7. Petugas menyerahkan status rekam medis yang sudah di lakukan
pemeriksaan vital sign ke dokter pemeriksa.
8. Dokter memanggil pasien sesuai dengan nomor urut.
9. Apabila pasien tidak datang setelah 5 kali pemanggilan maka akan di seling
dengan status pasien lain.
10. Apabila terjadi kesamaan nomor urut pasien akan di konfirmasi ulang dengan
menggunakan kartu berobat atau memanggil dengan nama pasien tersebut.
11. Dokter mempersilahkan pasien untuk duduk.
12. Dokter menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis
pasien.
13. Apabila tidak cocok dokter mengembalikan status ke pendaftaran.
14. Apabila cocok dokter melanjutkan pengkajian awal klinis.
15. Dokter melakukan anamnesa keluhan utama penyakit.
16. Dokter menanyakan berapa lama keluhan dirasakan.
17. Dokter menanyakan riwayat penyakit terdahulu yang pernah di derita pasien.
18. Dokter menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelumnya
dilakukan.
19. Dokter menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga.
20. Dokter menanyakan pengobatan yang sudah di dapat.
21. Dokter menanyakan mengenai riwayat alergi obat.
22. Dokter melakukan pemeriksan fisik sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien serta menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan fisik.
23. Dokter mengumpulkan data pengkajian dan menuliskan di lembar rekam medis
pasien.
24. Dokter memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan.
25. Dokter memberitahu jika pasien perlu dilakukan pemeriksaan penunjang.
26. Dokter memberikan rujukan bila diperlukan.

7. Bagan Alir -
8.Hal-hal Yang Perlu -
Diperhatikan
9.Unit Terkait 1. Pendaftaran
2. BP Umum
10.Dokumen Terkait 1. Dokumen rekam medis.
2. Blangko rujukan.
3. Buku register.
4. Blangko permintaan hasil laboratorium.
11.Rekaman Histori Tanggal Mulai
No Yang dirubah Perubahan
Perubahan Diberlakukan