PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK BENDA
Jalan Benda Barat XIV Pamulang Permai 2
Kel. Pondok Benda, Kec. Pamulang – Tangerang Selatan, Telp: 021-74639677

KEPUTUSAN
Plt. KEPALA PUSKESMAS PONDOK BENDA
NOMOR: 441/121/SK-UKP/2017

TENTANG
PENETAPAN SISTEM PENGELOLAAN RUJUKAN
DI PUSKESMAS PONDOK BENDA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
Plt. KEPALA PUSKESMAS PONDOK BENDA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemantapan kinerj pada kegiatan/

program lingkup UPT Puskesmas Pondok Benda Dinas
Kesehatan Kota Tangerang Selatan ;
b. bahwa untuk peningkatan pelayanan tingkat puskesmas
perlu adanya penetapan sistem Pengelolaan Rujukan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan
keputusn Plt. Kepala Puskesmas Pondok Benda ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063) ;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN Plt. KEPALA PUSKESMAS PONDOK BENDA

TENTANG PENETAPAN SISTEM PENGELOLAAN RUJUKAN
DI PUSKESMAS PONDOK BENDA, DINAS KESEHATAN
KOTA TANGERANG SELATAN.

Kesatu : Untuk kelancaran sistem Pengelolaan Rujukan di UPT

Puskesmas Pondok Benda dibuat Pedoman Sistem Rujukan
sebagaimana terlmapir yang merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan
keputusan ini akan dibebankan kepada Anggaran APBD UPT
Puskesmas Pondok Benda apabila memungkinkan.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dn
apabilaterjadi kekeliruan didalamnya maka akan dilakukan
perbaikan sebgaiman mestinya.
 Ditetapkan di : Tangerang Selatan
pada tanggal : 11 Maret 2017
Plt. KEPALA PUSKESMAS PONDOK BENDA,

Rita Rosita Dewi Pamuncak

LAMPIRAN KEPUTUSAN
Plt. KEPALA PUSKESMAS PONDOK
BENDA
NOMOR : 441/121/SK-UKP/2017
TENTANG : Penetapan Sistem Pengelolan
Rujukan

1. Prosedur Rujukan Pasien dari Puskesmas ke RS

A. Prosedur Klinis :
1) Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksan penunjang
medis untuk menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding.
2) Memberikan tindkan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar
Prosedur Opersional (SPO).
3) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan bahwa unit
pelayanan tujuan dapat menerima pasien.
4) Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan yang
kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5) Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulan dan diserah
terimakan oleh petugas, agar petugas dan kendaraaan pengantar tetap
menunggu sampai pasien IGD mendapat kepastian pelayanan, apakah
akan dirujuk atau ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan setempat.
6) Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu (sub
spesialis) Pemberi Pelayanan Kesehatan tingkat I (Puskesmas, Dokter
Praktik, Bidan Praktik, Klinik) dapat merujuk langsung ke rumah sakit
rujukan yang memiliki kompetensi tersebut.

B. Prosedur Administratif:
1) Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.
 2) Membuat rekam medis pasien.
3) Menjelaskan / memberikan informed concent (persetujuan /penolakan
rujukan)
4) Membuat surat rujukan pasien rangkap 3, lembar pertama dikirim ke
tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua
untuk surat rujukan balik ke puskesmas, dan yang ke 3 untuk arsip
pasien.
5) Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
6) Menyiapkan sarana transportasi
7) Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan
sarana komunikasi dan menjelaskan kondisi pasien.
8) Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke tempat
rujukan yang dituju.
2. Prosedur Operasional menerima rujukan balik pasien.
A. Prosedur klinis:
1) Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumh Sakit
yang terakhir merawat pasien tersebut.
2) Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan
memantau kondisi klinis pasien sampai sembuh.

B. Prosedur Administratif :
Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di
buku register psien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam
medis pasien yang bersngkutan dan memberi tanda tanggal/ jam telah
ditindak lanjuti.

3. Prosedur Pengelolaan pasien di ambulans

1) Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu
mengawasi dan antisipasi kegawatdaruratan.
2) Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving (sesuai kondisi
pasien).
3) Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumh
sakit perujuk.
4) Pengoperasin mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.
5) Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam
ambulan dicatat dalam catatan perkembangan pasien / surat rujukan .

4. Prosedur sistem informasi rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit:

a. Surat Rujukan