PENGKAJIAN AWAL KLINIS

v
No. Dokumen : SOP/UKP/
No Revisi : 001
SO Tanggal Terbit : 2018
P
Halaman : 1/
PUSKESMAS Martinus V. Ndona S.kep.Ns Msc
WATUKAPU Nip. 19820304 200012 1 003

1. Pengertian Pengkajian awal klinis merupakan pengkajian yang dilakukan profesional

kesehatan saat pertama kali bertemu dengan pasien dalam suatu
episode penyakit. Kegiatan awal yang dilakukan secara paripurna yang
meliputi anamnesis/ alloanamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien/ keluarga akan kebutuhan pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan.

2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melakukan pengkajian awal klinis yang
benar di puskesmas Watukapu
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No .................................. tentang
Pengkajian Awal Klinis
4. Referensi Buku Peraturan Menteri Kesehatan RI No.43 tahun 2019 Tentang
pusat kesehatan masyarakat
5. Alat dan
Bahan
6. Prosedur 1. Pasien masuk ke dalam poli setelah dipanggil sesuai dengan urutan
antrian.
2. Petugas melakukan pemeriksaan meliputi anamnesa, pemeriksaan
vital sign (Tensi Darah, Nadi, Pengukuran Suhu, Frekuensi Nafas),
pemeriksaan fisik yang diperlukan dan menuliskan hasil
pemeriksaan tersebut di rekam medis.
3. Informed concent (penandatangan persetujuan / penolakan
tindakan) oleh keluarga pasien (jika diperlukan)
4. Dokter menegakkan diagnose kerja (diagnose sementara).
5. Dokter menyarankan pemeriksaan penunjang bila diperlukan
(Laboratorium).
6. Dokter menegakkan diagnosa
7. Dokter meresepkan obat sesuai dengan diagnose dan menyiapkan
rencana pengobatan selanjutnya.
8. Dokter menyarankan konsultasi kebagian lain seperti poli gizi,
sanitasi, bila diperlukan.
9. Dokter menyarankan perawatan rawat inap bila diperlukan.
10. Dokter melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat II bila
diperlukan.
11. Perawat menyiapkan persiapan dokumen termasuk (rujukan)
pasien yang akan dilakukan rujukan ke fasilitas tingkat II.
12. Perawat menghubungi petugas ambulans bila diperlukan.
13. Perawat melakukan asuhan keperawatan dan mencatat semua
 tindakan yang diberikan di rekam medis.
7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

9. Unit Terkait 1. Loket

2. UGD

3. Ambulans

4. Rawat Jalan : Poli umum, Poli Gigi, Poli KIA, Poli Gizi, Poli Sanitasi

5. Laboratorium

10. Dokumen Rekam Medis

Terkait

Rekaman Isi Tanggal mulai

No Yang Diubah
Historis Perubahan diberlakukan
Perubahan