PENGKAJIAN AWAL KLINIS

DI BP GIGI
No. Dokumen : 440/C/SK
SOP / /PKM/2016
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD
dr.H.Dadan A Dhaniswara
Puskesmas
NIP.197303042006041012
Kadungora
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan
terhadap pasien untuk mengumpulkan data penyakit yang
diderita pasien agar memperoleh informasi yang lengkap
sesuai kebutuhan pasien
2. Tujuan 1. Untuk mendapatkan data/informasi yang lengkap
mengenai penyakit yang diderita pasien.
2. Untuk menegakkan diagnosa dari penyakit yang diderita
pasien sehingga dapat menentukan jenis perawatan yang
tepat.
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Kadungora No 440/C/ /
PKM/2016 tentang Standar dan SOP Layanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Gigi
5. Alat dan Alat:
Bahan ATK
Odontogram
Dental unit
APD
Kaca mulut
Sonde
Pinset
Ekskavator
Bahan
Kapas
Chlor Ethyl
Alkohol
6. Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
langkah 2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam
medis pasien, apabila tidak cocok petugas
mengembalikan rekam medis ke pendaftaran, apabila
cocok petugas melanjutkan ke pengkajian awal klinis.
3. Petugas melakukan anamnesa pengkajian meliputi:
 Keluhan utama
 Riwayat penyakit: lokasi, kualitas, kuantitas, awal
keluhan ( spontan/dengan rangsang ),
hal yang memperingan/memperberat, kapan timbul
dan perkembangannya
 Riwayat penyakit lalu ( medis ), merupakan gabungan
 penyakit gigi dan penyakit umum.
 Riwayat penyakit dan perawatan gigi.
 Riwayat penyakit keluarga, misal DM, anemia
4. Petugas melakukan pemeriksaan objektif/fisik:
 KU, TD, Nadi
 Pemeriksaan EO
 Pemeriksaan IO
 Pemeriksaan elemen
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultasi, tes vitalitas.
6. Petugas memberitahukan kepada pasien hasil
pemeriksaan.
7. Petugas memberitahu kepada pasien bila diperlukan
pemeriksaan penunjang.
8. Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan.
9. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
pasien ke dalam rekam medis pasien.
10. Didapatkan diagnosa.
11. Menentukan rencana perawatan.
12. Pasien pulang.
7. Bagan Alur
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait Pendaftaran
BP umum
Laboratorium
Ruang obat
10. Dokumen Odontogram, rekam medis
terkait
11. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal
historis mulai
diberlakukan
perubahan