Pencabutan Gigi Tetap

Nomor Kode
Terbit ke
Evaluasi No Revisi
Puskesmas Perawatan Subaim Tgl.Mulai Berlaku
Halaman

Nama PK/IK : Pencabutan gigi tetap

Unit : BP gigi

Pemberi tindakan : tenaga medis (dokter gigi)

Tanggal : 28 Maret 2012

N Tidak
o Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku

1 Apakah petugas mempersiapkan alat-alat √

2 Apakah petugas memanggil pasien dari RM yang telah diurut sesuai √

dengan data yang ada di SIMPUS

3 Apakah petugas mempersilakan pasien masuk dan duduk √

4 Apakah petugas menanyakan keluhan utama pasien √

5 Apakah petugas melakukan anamnesa √

6 Apakah petugas pemeriksaan vital sign √

7 Apakah petugas mencuci tangan √

8 Apakah petugas memakai handscoon dan masker √

9 Apakah petugas melakukan pemeriksaan extra oral (EO) dan intra oral √
(IO) terhadap pasien.

10 Apakah petugas mendiagnosa penyakit pasien berdasarkan pemeriksaan √

EO dan IO
11 Apakah petugas merencanakan perawatan √

12 Apakah petugas memberitahu tahap –tahap yang akan dilakukan √

13 Apakah petugas mempersiapkan alat steril yang dibutuhkan (kaca mulut, √

pinset, tang, bein)
14 Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan anestesi √
15 Apakah petugas melakukan asepsis pada daerah pencabutan √

16 Apakah petugas melakukan anestesi √

17 Apabila petugas mengobservasi pasien √

18 Apakah petugas melakukan pencabutan √

19 Apakah petugas memisahkan gigi dan gusi dengan bein √

20 Apakah petugas pemilihan tang sesuai dengan gigi yang akan dicabut √

21 Apakah petugas melakukan gerakan luksasi dan rotasi sampai gigi keluar √
dari soketnya
22 Apakah petugas memeriksa adakah sisa gigi yang tertinggal, setelah gigi √
dicabut
23 Apakah petugas menyuruh pasien berkumur sekali √

24 Apakah petugas memberikan anti perdarahan dalam soket dengan √

alveogyl (bila ada)
25 Apakah petugas melakukan dep dengan kapas dan betadine √

26 Apakah petugas menulis tindakan, resep, dan saran ke dalam RM √

28 Apakah petugas mencuci tangan √

Compliance rate (CR) 96,4 %

Wasile, 2018

Observer Tindakan