Puskesmas Warurejo

PENCABUTAN GIGI SULUNG

Nomor Kode
Terbit ke 01
Daftar
No Revisi 0
Tilik
Tgl.Mulai Berlaku 01 Maret 2015

Halaman 1-3

Unit : ............................................................................

Nama Petugas : ............................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ..................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas mempersiapkan alat-alat.

2. Apakah petugas pendaftaran memberikan RM keruang BP gigi.

3. Apakah tenaga medis menerima RM pasien.

4. Apakah tenaga medis memanggil pasien sesuai dengan nomor

urut.

5. Apakah petugas mempersilakan pasien masuk dan duduk.

6. Apakah tenaga medis melakukan anamnesa.

7. Apakah tenaga medis melakukan pemeriksaan intra oral (IO)

terhadap pasien.

8. Apakah petugas mendiagnosa (persistensi/perforasi radix)

9. Apakah petugas merencanakan perawatan yang akan dilakukan

10. Apakah petugas mempersiapkan alat yang sudah steril

11. Apakah petugas mengambil kapas steril menggunakan pinset

12. Apakah petugas membentuk dua gulungan kapas kemudian kapas

 dipegang dengan tangan kiri

13. Apakah petugas memegang tabung chloretil dengan tangan kanan

kemudian ujungnya didekatkan pada kapas dengan jarak 1cm
kemudian menyemprot kapas dengan chloretil, tunggu sampai
kapas berbuih

14. Apakah petugas meminta pasien membuka mulut

15. Apakah petugas meletakkan gulungan kapas pada gigi yang akan
dicabut dengan ditekan

16. Apakah petugas mencabut gigi dengan tang gigi

17. Apakah petugas menyuruh pasien kumur

18. Apakah petugas melakukan dep dengan kapas yang ditetesi

betadin.

19. Apakah tenaga medis memberikan saran kepada pasien.

20. Apakah tenaga medis menulis diagnose, tindakan, resep di RM.

21. Apakah tenaga medis meberikan kertas resep kepasien untuk

diberikan ke pelayanan obat.

22. Apakah tenaga medis mempersilakan pasien keluar dari ruangan

BP Gigi.

23. Apakah tenaga medis memasukkan data pasien ke dalam buku

kunjungan.
Jumlah

Keterangan TB = Tidak berlaku

Compliance Rate (CR) ................................ %

.....................................................

Pelaksana / Auditor

(.............................................
...........)