Pencabutan Gigi Susu

No Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman :

UPTD
Puskesmas Dr. Esty Retno Setyowati
Gemarang NIP. 19700315 200501 2 013

1. Pengertian Pencabutan gigi susu pada anak di masa gigi pergantian (mix dentition) agar gigi
dewasa penggantinya dapat tumbuh pada tempatnya.

2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan Pencabutan Gigi Susu

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No.007 Tahun 2015

4. Referensi Standar Puskesmas Bidang Bina Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan

Provinsi JawaTimur . 2013.
5. Pelaksana Dokter Gigi dan Asisten Dokter Gigi
6. Standar Sarana 1. SARANA NON MEDIS
a. Ruangan bersih dan terang ukuran : 4m x4m
b. Meja dan Kursi: 1 set
c. Lampu ruangan
d. Wastafel dengan air mengalir : 1 set
e. Rekam medik
f. Formulir informed consent
g. Sabun cair antiseptik : 1 botol
h. Handuk untuk mengeringkan tangan : 1 buah
i. Gelaskumur : 1 buah
j. Tempat sampah non medis : 1 buah
k. Sarana simpustronik (komputer) : 1 set
l. Tissue
m. Penyejuk ruangan

2. SARANA MEDIS
a. Dental Unit : 1 buah
b. Lemari alat gigi : 1 buah
c. Sterilisator dry heat : 1 set
d. Tempat sampah medis tertutup : 1 buah
e. Masker : 2 buah
f. Handscoen steril : 2 pasang
g. Kassa steril
h. Tampon
 i. Tang cabut gigi susu Rahang Atas dan Bawah : 1 set
j. Kaca mulut : 1 buah
k. Pinset : 1 buah
l. Sonde : 1 buah
m. Bein/elevator : 1 buah
n. Finger protector
o. Neirbekken
p. PovidonIodine 10%
q. Etyl Chloride
r. Spuitsteril
s. Lidocain comp. ampul 3 ml

7. Prosedure / 1. ANAMNESA
a. Menerima dan menyapa pasien atau keluarganya secara ramah.
langkah-langkah
(Selamat pagi/siang bapak/ibu/adek, ada yang bisa saya bantu)
b. Menanyakan keluhan dan riwayat sakit.
Apakah ada gigi susu yang goyang?
Apakah ada gigi permanen yang tumbuh dan gigi susunya belum
tanggal
Apakah ada akar gigi susu yang menembus gusi
Berapa lama keluhan dirasakan
c. Menanyakan apakah ada riwayat penyakit sistemik yang diderita?
misal :hemofili, epilepsi, HIV, leukimia, diabet, dll.
d. Apabila ada riwayat penyakit di atas perlu dirujuk ke RS.
e. Mencatat hasil anamnesa pada status pasien.
f. Menjelaskan tindakan medis yang akan dilakukan :
Menerangkan pada keluarga pasien akan dilakukan pencabutan
dengan etyl chloride
Bila gigi susu yang akan dicabut belum goyang akan diberikan
anastesi lokal

2. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
a. Petugas mencuci tangan sesuai SOP.
b. Petugas memakai handscoen steril dan masker sesuai SOP.
c. Petugas melakukan pemeriksaan gigi dengan cara :
Pasien diminta duduk di dental unit dengan posisi yang sesuai
Menyalakan lampu periksa
Meminta pasien membuka mulut lebar-lebar
Memeriksa gigi yang dikeluhkan sesuai anamnesa

3. MENENTUKAN DIAGNOSA
a. Bila gigi susu sudah goyang diagnosa :resorbsi fisiologis dengan
diferensial diagnose periodontitis kronis atau post trauma.
b. Bila gigi permanen sudah tumbuh tapi gigi susu belum tanggal
didiagnosa persistensi.
 c. Bila akar gigi susu menembus jusi didiagnosa ulkus decubitus.
4. PENATALAKSANAAN
a. Meminta persetujuan pasien/keluarga untuk dilakukan tindakan medis,
bila setuju, pasien/keluarga menandatangani lembar informed consent
yang telah disediakan.
b. Mengolesi sekitar gusi/mukosa dengan larutan povidon iodine sol 10%.
c. Jika gigi susu sudah goyang dilakukan pencabutan dengan anesthesia
menggunakan ethyl chloride dengan cara kapas diberi chlor ethyl
kemudian diletakkan pada gingiva sisi bukal dan lingual / palatal gigi
yang akan dilakukan pencabutan selama beberapa detik.
d. Jika gigi susu belum goyang dilakukan anesthesia lokal infiltrasi dengan
cara : melakukan injeksi lokal anesthesi pada gingiva sisi bukal dan
lingual/palatal masing-masing 0,5 ml.
e. Pencabutan dilakukan dengan cara : memasukkan beak tang, posisikan
pada leher gigi, lakukan pencabutan dengan luksasi dan atau rotasi.
f. Setelah pencabutan, pasien disuruh menggigit tampon yang sudah diberi
povidon iodine 10% selama 15 30 menit.

5. INSTRUKSI DAN PENYULUHAN

a. Memberitahu pasien agar membuang tampon setelah digigit selama 15-30
menit.
b. Menganjurkan datang kembali kalau ada keluhan atau jika ada gigi susu
yang goyang lagi/memerlukan pencabutan.

6. PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. Melakukan pencatatan pada rekam medik.
b. Melakukan pencatatan pada buku register.
c. Memasukan data pada simpustronik.
d. Membuat laporan bulanan, tribulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

Anamnesa Pemeriksaan Pemeriksaan

Obyektif Obyektif

Pencatatan dan Instruksi dan Penatalaksanaan

Pelaporan penyuluhan pencabutan

8. Unit Terkait 1 Koordinator Pelayanan Klinis

2 Koordinator Administrasi
9. Distribusi
10. Rekam Historis perubahan

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan

Pencabutan Gigi Susu

 No Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit :
Halaman :

UPTD
Puskesmas Dr. Esty Retno Setyowati
Gemarang NIP. 19700315 200501 2 013

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

KEGIATAN
No Ya Tidak TB
( Apakah ....... ? )
1 Petugas pelayanan klinis melakukan anamnesa
2 Petugas pelayanan klinis melakukan pemeriksaan obyektif
3 Petugas pelayanan klinis melakukan diagnosa

4 Petugas pelayanan klinis Meminta persetujuan pasien/keluarga

untuk dilakukan tindakan medis, bila setuju, pasien/keluarga
menandatangani lembar informed consent
5 Petugas pelayanan klinis melakukan anastesi lokal dengan
ethyl chloride
6 Petugas pelayanan klinis melakukan pencabutan gigi susu
7 Petugas pelayanan klinis melakukan instruksi dan penyuluhan
8 Petugas pelayanan klinis melakukan pencatatan dan pelaporan
Jumlah

Compliance rate (CR) : ..%

.............,.........................
Pelaksana / auditor

.........................................
........