PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUKAPU
Jln. Waepana – Mbazang,Watukapu,Bajawa Utara,Telp; 082247744816
email: pwatukapu2028@gmail.com, Website: https:/ /pwatukapu2018.blogspot.com

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Tanggal datang : Asal Rujukan : Alamat :

Jam datang :
Pemeriksaan

Kesadaran Sadar Penuh Tampak Mengantuk/ Tidak Sadar

Gelisah/Bicara Tidak Jelas

Pernafasan Nafas Normal Tampak Sesak Tidak Bernapas

Risiko Jatuh Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi

Nyeri Dada Tidak Ada Ada (Tingkat Sedang) Nyeri dada kiri khas
angina/seperti tertindih
beban berat menjalar ke
dagu dan lengan kiri

Skala nyeri

Lokasi :
1-3 4-6 7-10
Batuk/Pilek/Nyeri
Tenggorokan Tidak Ada Ada
Skrining
Keputusan Sesuai Antrian Poliklinik Disegerakan IGD Covid