Anda di halaman 1dari 1

FORM SKRINING

INSTALASI GAWAT DARURAT


Nama Pasien: Tanggal Lahir: Jenis Kelamin: Tanggal Masuk/Jam:
L/P

Kesadaran Sadar Tampak Tidak Sadar


mengantuk/gelisah/bicara
tidak jelas
Pernafasan Nafas Normal Tampak Sesak Tidak Bernafas

Resiko Jatuh Rendah Sedang Tinggi

Nyeri Dada Tidak ada Ada Nyeri dada tembus


punggung
Skor nyeri Ringan Sedang Tinggi

Keputusan Poliklinik IGD IGD

Petugas Nama : Tanda tangan:

RM I SKRINING IGD

Anda mungkin juga menyukai