SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Erika Kusuma Santoso

Pekerjaan : PPDS bedah umum RSSA Malang
Nomor telp : 08123127127

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : dr. Annisa Astika Rada

Nomor telp : 082231078522
Alamat : Jl. Bantaran barat 1 no.24 Malang

Untuk dapat melakukan pengambilan jasa medis saya di RS Lavalette Malang dikarenakan
saya sedang stase di luar kota. Segala resiko yang terjadi, menjadi tanggung jawab saya selaku
pemberi kuasa. Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

dr. Annisa Astika Rada dr. Erika Kusuma Santoso

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Grady Adrian Dwi Kendra

No. KTP :
Pekerjaan : Dokter Umum
Nomor telp : 081334033330
Alamat : Jl. Bantaran Barat 1 no.24 Malang

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : dr. Annisa Astika Rada

No. KTP :
Pekerjaan : Dokter Umum
Nomor telp : 082231078522
Alamat : Jl. Bantaran barat 1 no.24 Malang
Hubungan status : Istri

Untuk dapat mengurus penggantian kartu ATM saya di Bank Mandiri Malang dikarenakan
saya sedang stase di luar kota. Segala resiko yang terjadi, menjadi tanggung jawab saya selaku
pemberi kuasa. Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

dr. Annisa Astika Rada dr. Erika Kusuma Santoso