Perihal : Permohonan Pencabutan SIP dan Penanggung Jawab

Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Winda Sabtikarisa
Alamat Rumah : Jl. Akik No. 18 Kav. 2 Tlogomas Malang

Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Pratek serta sebagai Penanggung jawab pada :
Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Klinik Trio Husada Malang
Alamat : Jl. Ikan Tombro Barat No. 47 Malang
Dan digantikan oleh dr. Ulfi sebagai dokter jaga serta penanggung jawab di Klinik Trio Husada Malang.

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek dan tidak bertanggung jawab lagi pada alamat tersebut di atas,
dan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Izin Praktek (SIP) asli yang akan di cabut
2. Surat keterangan dari sarana
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Malang,
Hormat saya,

Materai 6.000

(dr. Winda Sabtikarisa)