FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
TANGGAL MASUK : TGL. TERIMA :
NO. REG MASUK : NO.REG KLAIM :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM NON KAPITASI

JENIS PELAYANAN *) : RJTP(MATERNAL, NEONATAL, PRARUJUKAN, KB)

NAMA FASKES : UPT PUSKESMAS BINANGUN BLN / THN PELAYANAN : FEBRUARI 2018
KODE FASKES : 11120501
ALAMAT : JL. JEND A. YANI NO. 15 BINANGUN, CILACAP
TELEPON : ( 0282 ) 5293429

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS TINDAKAN TINDAKAN
BIAYA RP. KASUS BIAYA RP.
HR/R/LB HR/R/LB
1 RJTP 81 4,430,000

JUMLAH 4,430,000 JUMLAH

Binangun, ………………………………………………
(Tanggal diajukan ) Verifikator (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

dr. Hj. MUJIASIH, MM ( ……………………………………….. ) ( ………………………………………………. )

NIP. 19630119 199003 2 004

* ) Diisi sesuai jenis pelayanan yang diberikan

O
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
TANGGAL MASUK : TGL. TERIMA :
NO. REG MASUK : NO.REG KLAIM :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM NON KAPITASI

JENIS PELAYANAN *) : RITP(PERSALINAN)

NAMA FASKES : UPT PUSKESMAS BINANGUN BLN / THN PELAYANAN: PEBRUARI 2018
KODE FASKES : 11120501
ALAMAT : JL. JEND A. YANI NO. 15 BINANGUN, CILACAP
TELEPON : ( 0282 ) 5293429

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS TINDAKAN TINDAKAN
BIAYA RP. KASUS BIAYA RP.
HR/R/LB HR/R/LB
1 RITP 24 16,800,000

JUMLAH 16,800,000 JUMLAH

Binangun, ………………………………………………
(Tanggal diajukan ) Verifikator (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

dr. Hj. MUJIASIH, MM ( ……………………………………….. ) ( ………………………………………………. )

NIP. 19630119 199003 2 004

* ) Diisi sesuai jenis pelayanan yang diberikan

K)

OKERTO
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
TANGGAL MASUK : TGL. TERIMA :
NO. REG MASUK : NO.REG KLAIM :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM NON KAPITASI

JENIS PELAYANAN *) : RJTP(MATERNAL, NEONATAL, PRARUJUKAN, KB)

NAMA FASKES : UPT PUSKESMAS BINANGUN BLN / THN PELAYANAN : JANUARI 2018
KODE FASKES : 11120501
ALAMAT : JL. JEND A. YANI NO. 15 BINANGUN, CILACAP
TELEPON : ( 0282 ) 5293429

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS TINDAKAN TINDAKAN
BIAYA RP. KASUS BIAYA RP.
HR/R/LB HR/R/LB
1 RJTP 98 5,825,000

JUMLAH 5,825,000 JUMLAH

Binangun, ………………………………………………
(Tanggal diajukan ) Verifikator (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

dr. Hj. MUJIASIH, MM ( ……………………………………….. ) ( ………………………………………………. )

NIP. 19630119 199003 2 004

* ) Diisi sesuai jenis pelayanan yang diberikan

O
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
TANGGAL MASUK : TGL. TERIMA :
NO. REG MASUK : NO.REG KLAIM :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM NON KAPITASI

JENIS PELAYANAN *) : RITP(PERSALINAN)

NAMA FASKES : UPT PUSKESMAS BINANGUN BLN / THN PELAYANAN: DESEMBER 2017
KODE FASKES : 11120501
ALAMAT : JL. JEND A. YANI NO. 15 BINANGUN, CILACAP
TELEPON : ( 0282 ) 5293429

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS TINDAKAN TINDAKAN
BIAYA RP. KASUS BIAYA RP.
HR/R/LB HR/R/LB
1 RITP 20 14,000,000

JUMLAH 14,000,000 JUMLAH

Binangun, ………………………………………………
(Tanggal diajukan ) Verifikator (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

dr. Hj. MUJIASIH, MM ( ……………………………………….. ) ( ………………………………………………. )

NIP. 19630119 199003 2 004

* ) Diisi sesuai jenis pelayanan yang diberikan

K)

OKERTO
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
TANGGAL MASUK : TGL. TERIMA :
NO. REG MASUK : NO.REG KLAIM :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM NON KAPITASI

JENIS PELAYANAN *) : RITP(PERSALINAN)

NAMA FASKES : UPT PUSKESMAS BINANGUN BLN / THN PELAYANAN : NOPEMBER 2017
KODE FASKES : 11120501
ALAMAT : JL. JEND A. YANI NO. 15 BINANGUN, CILACAP
TELEPON : ( 0282 ) 5293429

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS TINDAKAN TINDAKAN
BIAYA RP. KASUS BIAYA RP.
HR/R/LB HR/R/LB
1 RITP 26 18,200,000

JUMLAH 18,200,000 JUMLAH

Binangun, ………………………………………………
(Tanggal diajukan ) Verifikator (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

dr. Hj. MUJIASIH, MM ( ……………………………………….. ) ( ………………………………………………. )

NIP. 19630119 199003 2 004

* ) Diisi sesuai jenis pelayanan yang diberikan

O
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
TANGGAL MASUK : TGL. TERIMA :
NO. REG MASUK : NO.REG KLAIM :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM NON KAPITASI

JENIS PELAYANAN *) : RJTP(MATERNAL, NEONATAL, PRARUJUKAN, KB

NAMA FASKES : UPT PUSKESMAS BINANGUN BLN / THN PELAYANAN : OKTOBER 2017
KODE FASKES : 11120501
ALAMAT : JL. JEND A. YANI NO. 15 BINANGUN, CILACAP
TELEPON : ( 0282 ) 5293429

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS TINDAKAN TINDAKAN
BIAYA RP. KASUS BIAYA RP.
HR/R/LB HR/R/LB
1 RJTP 147 10,190,000

JUMLAH 10,190,000 JUMLAH

Binangun, ………………………………………………
(Tanggal diajukan ) Verifikator (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

dr. Hj. MUJIASIH, MM ( ……………………………………….. ) ( ………………………………………………. )

NIP. 19630119 199003 2 004

* ) Diisi sesuai jenis pelayanan yang diberikan

O
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
TANGGAL MASUK : TGL. TERIMA :
NO. REG MASUK : NO.REG KLAIM :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM NON KAPITASI

JENIS PELAYANAN *) : RITP(PERSALINAN)

NAMA FASKES : UPT PUSKESMAS BINANGUN BLN / THN PELAYANAN : OKTOBER 2017
KODE FASKES : 11120501
ALAMAT : JL. JEND A. YANI NO. 15 BINANGUN, CILACAP
TELEPON : ( 0282 ) 5293429

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS TINDAKAN TINDAKAN
BIAYA RP. KASUS BIAYA RP.
HR/R/LB HR/R/LB
1 RITP 25 17,500,000

JUMLAH 17,500,000 JUMLAH

Binangun, ………………………………………………
(Tanggal diajukan ) Verifikator (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

dr. Hj. MUJIASIH, MM ( ……………………………………….. ) ( ………………………………………………. )

NIP. 19630119 199003 2 004

* ) Diisi sesuai jenis pelayanan yang diberikan

O
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
TANGGAL MASUK : TGL. TERIMA :
NO. REG MASUK : NO.REG KLAIM :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM NON KAPITASI

JENIS PELAYANAN *) : RITP(PERSALINAN)

NAMA FASKES : UPT PUSKESMAS BINANGUN BLN / THN PELAYANAN: JANUARI 2018
KODE FASKES : 11120501
ALAMAT : JL. JEND A. YANI NO. 15 BINANGUN, CILACAP
TELEPON : ( 0282 ) 5293429

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS TINDAKAN TINDAKAN
BIAYA RP. KASUS BIAYA RP.
HR/R/LB HR/R/LB
1 RITP 23 16,100,000

JUMLAH 16,100,000 JUMLAH

Binangun, ………………………………………………
(Tanggal diajukan ) Verifikator (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

dr. Hj. MUJIASIH, MM ( ……………………………………….. ) ( ………………………………………………. )

NIP. 19630119 199003 2 004

* ) Diisi sesuai jenis pelayanan yang diberikan

K)

OKERTO
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
TANGGAL MASUK : TGL. TERIMA
NO. REG MASUK : NO.REG KLAIM

JENIS PENAGIHAN : KLAIM NON KAPITASI

JENIS PELAYANAN *) : RJTP (MATERNAL,NEONATAL,KB)

NAMA FASKES : UPT PUSKESMAS BINANGUN BLN / THN PELAYANAN

KODE FASKES : 11120501
ALAMAT : JL. JEND A. YANI NO. 15 BINANGUN, CILACAP
TELEPON : ( 0282 ) 5293429

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN KODE AKUN TINDAKAN
KASUS BIAYA RP. KASUS
HR/R/LB HR/R/LB
1 KLAIM RJTP 116 9,410,000

JUMLAH 9,410,000 JUMLAH

Binangun, ………………………………………………
(Tanggal diajukan ) Verifikator (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

dr. Hj. MUJIASIH, MM ( ……………………………………….. ) ( ………………………………………………. )

NIP. 19630119 199003 2 004

* ) Diisi sesuai jenis pelayanan yang diberikan

M ( FPK )
ATAN
PURWOKERTO
:
:

: September 2017

ESEHATAN
MLAH

BIAYA RP.

………………………………
etujui BPJS Kesehatan)

………………………………. )
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA PURWOKERTO
TANGGAL MASUK : TGL. TERIMA :
NO. REG MASUK : NO.REG KLAIM :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM NON KAPITASI

JENIS PELAYANAN *) : RITP

NAMA FASKES : UPT PUSKESMAS BINANGUN BLN / THN PELAYANAN : DESEMBER 2017
KODE FASKES : 11120501
ALAMAT : JL. JEND A. YANI NO. 15 BINANGUN, CILACAP
TELEPON : ( 0282 ) 5293429

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS TINDAKAN TINDAKAN
BIAYA RP. KASUS BIAYA RP.
HR/R/LB HR/R/LB
1 RITP 60 17,880,000

JUMLAH 17,880,000 JUMLAH

Binangun, ………………………………………………
(Tanggal diajukan ) Verifikator (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

dr. Hj. MUJIASIH, MM ( ……………………………………….. ) ( ………………………………………………. )

NIP. 19630119 199003 2 004

* ) Diisi sesuai jenis pelayanan yang diberikan

O