Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir FPK 2023

    Diunggah oleh

    ilham
    12 tayangan4 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR FPK 2023.xlsx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan4 halaman

    Formulir FPK 2023

    Diunggah oleh

    ilham

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

    BIAYA PELAYANAN KESEHATAN


    BPJS KESEHATAN
    TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
    NO REG KEU
    No REG MASUK : :
    JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
    NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

    BULAN/TAHUN PELAYANAN : Januari 2023

    NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb


    NO TELEPON/HP : 082191255586

    DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

    JUMLAH KODE JUMLAH


    NO URAIAN BIAYA
    KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

    1 RAWAT INAP 42 49 10,780,000.00

    JUMLAH 10,780,000.00 JUMLAH

    ……………………………………………… …………………………………………
    ……
    (TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

    HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
    BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
    BPJS KESEHATAN
    TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
    NO REG KEU
    No REG MASUK : :
    JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
    NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

    BULAN/TAHUN PELAYANAN : Januari 2023

    NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb


    NO TELEPON/HP : 082191255586

    DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

    JUMLAH KODE JUMLAH


    NO URAIAN BIAYA
    KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

    1 RAWAT INAP 41 37 5,180,000.00

    13 2,860,000.00

    JUMLAH 8,040,000.00 JUMLAH

    ……………………………………………… …………………………………………
    ……
    (TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

    HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
    BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
    BPJS KESEHATAN
    TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
    NO REG KEU
    No REG MASUK : :
    JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
    NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

    BULAN/TAHUN PELAYANAN : Januari 2023

    NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb


    NO TELEPON/HP : 082191255586

    DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

    JUMLAH KODE JUMLAH


    NO URAIAN BIAYA
    KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

    1 RAWAT INAP 33 40 8,800,000.00

    JUMLAH 8,800,000.00 JUMLAH

    ……………………………………………… …………………………………………
    ……
    (TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

    HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
    BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
    BPJS KESEHATAN
    TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
    NO REG KEU
    No REG MASUK : :
    JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
    NAMA FKTP : PUSKESMAS TOMPOBULU

    BULAN/TAHUN PELAYANAN : Januari 2023

    NAMA CONTACT PERSON : FITRIANI,Amd.Keb


    NO TELEPON/HP : 082191255586

    DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

    JUMLAH KODE JUMLAH


    NO URAIAN BIAYA
    KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA

    1 RAWAT INAP 22 28 6,160,000.00

    JUMLAH 6,160,000.00 JUMLAH

    ……………………………………………… …………………………………………
    ……
    (TANGGAL DI AJUKAN ) (TANGGAL DI SETUJUI BPJS KESEHATAN)

    HJ.NURSYAMSI,S.K.M ……………………………………………

    Anda mungkin juga menyukai