SURAT PERNYATAAN

KELUAR DARI PROGRAM PENERIMA BANTUAN IURAN

Saya yang menerangkandanbertandatangandibawahini :

- Nama :
- Status :P /I /S/A/T
- No. Kartu BPJS Kesehatan :
- NomorIndukKependudukan :
- AlamatTempatTinggal :........................................................................................
RT …….RW…... No.Rumah…….KEL/DUSUN…………
Kab/Kota ……………………………….

Menyatakanuntukkeluar/mengundurkandiridari program PenerimaanBantuanIuran (PBI)

terhitungmulaitanggal …………bulan……………………….tahun 202….. .
Dengankonsekuensikehilanganhakatas :

1. BantuanSiswaMiskin
2. Program KeluargaHarapan
3. SubsidiBerasMiskin
4. BantuanLangsungSementaraMasyarakat

Denganinisayamengucapkanbanyakterimakasihataskesempatan yang
diberikanselamainiuntukmengikuti program JaminanKesehatan yang diselenggarakanoleh
BPJS KesehatanatasbebanbiayaPemerintah.

DemikianSuratpernyataankeluardari program jaminankesehatan PBI

inisayabuatdengansadardansebenarnya.

...................., ......... -……………………..-202…

Materai 6000

………………………………………
(NamaTerang)

Catatan :
- ApabilaPesertadengan status P (KK)
keluardaripeserta PBI,
makaseluruhanggotakeluarganyaturutser
takeluardarikepesertaan PBI.