KUESIONER

PEMBINAAN HUBUNGAN INDUSTRIAL

BAGI PERUSAHAAN DI WILAYAH JAKARTA BARAT
SUKU DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI & ENERGI
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
I. Data Umum Perusahaan
PT. Kesaton Graha Sentosa/Hotel NEO Puri
1 Nama Perusahaan
Indah
Jl. Raya Kembangan No.8, Kembangan Utara,
2 Alamat Perusahaan
Jakarta Barat 11610, DKI Jakarta

3 Telepon / Email 021 5091 9900/puriindahcahr@neohotels.com

4 Nama Pimpinan Perusahaan Johanes Gosal

5 Jenis Usaha / Tahun Berdiri Perhotelan/2020

II. Data Pekerja

Hubungan Kerja Laki-Laki Perempuan

Pekerja Tetap (PKWTT) ....................... orang ....................... orang

Pekerja Kontrak (PKWT) 19 orang 6 orang

sudah dicatatkan / belum dicatatkan

Pekerja Alih Daya/ Outsourcing*) 4 orang ....................... orang

Jumlah Pekerja (Masa Kerja
Kurang dari 1 Tahun) 4 orang 3 orang

Jumlah Total Pekerja 23 orang 6 orang

III. Pengupahan
1 Sistem Terendah Tertinggi Rata-Rata
Pengupahan Rp. 4.901.798 Rp. 21.700.000 Rp………………
a. Upah Pokok Rp………………… Rp………………… Rp……………
b. Tunjangan Tetap … … …
2 Tunjangan Hari a. Waktu Pembayaran : H-7 Sebelum hari raya
Raya (THR) b. Besaran THR : 1 Bulan Upah
Keagamaan

*) diisi apabila ada 1

**) Nama jelas, tanda tangan, dan stempel perusahaan
IV. Jaminan Sosial/Kesejahteraan Pekerja

Ya Tida
1 BPJS Kesehatan 25 orang
k
2 BPJS Ketenagakerjaan 25 orang
3 JSHK 25 orang
Jumlah 25 orang

V. Sarana Hubungan Industrial

1 Organisasi Pengusaha Ada/Tidak Ada, sebutkan*:

2 Organisasi Pekerja (SP/SB)
….............................
Ada/Tidak Ada, sebutkan*:
….............................
a. No. Bukti Pencatatan :
….............................
b. Jumlah anggota SP/SB :
…............................

3 LKS Bipartit Ada/Tidak Ada, sebutkan*:

….............................
4 Struktur Kepengurusan LKS
Bipartit
5 Melakukan Pelaporan Rutin
Kegiatan LKS Bipartit

6 PP/PKB Ada/Tidak Ada, sebutkan*:

….............................

7 Kartu Pekerja Jakarta Ada/Tidak Ada, sebutkan*:

……………………….
Untuk persyaratan lebih lanjut bisa cek di bit.ly/nakertransgijb
VI. FASILITAS KESEJAHTERAAN PEKERJA
(sesuai Peraturan Daerah Provinsi DKI Jakarta No. 6 Tahun 2004)

Ada Ada
Fasilitas Fasilitas
() ()
Pelayanan Keluarga Berencana Fasilitas Kantin
Tempat penitipan bayi/anak Fasilitas Kesehatan/Poliklinik
Pojok ASI (Air Susu Ibu) Fasilitas Rekreasi
Perumahan Pekerja Fasilitas Istirahat
*) diisi apabila ada 2
**) Nama jelas, tanda tangan, dan stempel perusahaan
Fasilitas Beribadah Koperasi
Fasilitas Olahraga Angkutan Kendaraan

VII. SOSIALISASI KESETARAAN MENGENAI KESEMPATAN DAN PERLAKUAN

YANG SAMA DALAM PEKERJAAN DI INDONESIA (PASAL 6 UU 13/2003) :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

VIII. KARTU PEKERJA JAKARTA :

Unduh format soft file di bit.ly/formatkpj, Informasi lainnya (FAQ): bit.ly/FAQKPJ.
Whatsapp Information Center: 0815-9384-030.
.....................................................................................................................................

IX. TEMUAN DAN SARAN TINDAK DARI PETUGAS :

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Perusahaan / Pengurus Perusahaan **), Petugas,

……………………………… ………………………………….

*) diisi apabila ada 3

**) Nama jelas, tanda tangan, dan stempel perusahaan
 MONITORING DAN EVALUASI UMP TAHUN 2023 SERTA INFORMASI
SARANA HUBUNGAN INDUSTRIAL, STRUKTUR SKALA UPAH, KARTU
PEKERJA JAKARTA, DAN JAMINAN SOSIAL DALAM HUBUNGAN KERJA DI
LUAR JAM KERJA (JSHK)
Sesuai dengan Permenakertrans Nomor 17 Tahun 2014 tentang Pengangkatan
dan Pemberhentian Mediator Hubungan Industrial serta Tata Kerja Mediasi jo.
Perda DKI Jakarta Nomor 6 Tahun 2004 tentang Ketenagakerjaan, Keputusan
Gubernur Nomor 1153 tahun 2022 Tentang Upah Minimum Provinsi Tahun 2023
dan Peraturan Gubernur Nomor 136 Tahun 2009 tentang Pelaksanaan Program
Jaminan Sosial Dalam Hubungan Kerja di Luar Jam Kerja (JSHK).
Pegawai Mediator Hubungan Industrial pada Suku Dinas Tenaga Kerja,
Transmigrasi dan Energi Kota Adm. Jakarta Barat telah melakukan
pembinaan/penyuluhan pada :

Hari / Tanggal : ……………………………………………………………………..

Waktu : ……………………………………………………………………..

Nama dan Alamat

Perusahaan : ……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

Hasil Pelaksanaan Pembinaan dan Monitoring :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Sikap dan Pendirian Perusahaan :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Kesimpulan :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Mediator Hubungan Industrial Pimpinan/Perwakilan Perusahaan**)

*) diisi apabila ada 4

**) Nama jelas, tanda tangan, dan stempel perusahaan
 (………………………………..) (…………………………………)

*) diisi apabila ada 5

**) Nama jelas, tanda tangan, dan stempel perusahaan