Kop Perusahaan

Cirebon, …………………………………20 …...…..

Kepada :
Nomor : ………………………………………… Yth. Kepala Dinas Ketenagakerjaan
Lampiran : 3 (tiga) eksp. Kabupaten Cirebon
Perihal : Permohonan Pengesahan di
Peraturan perusahaan CIREBON
( Baru / Pembaharuan )

Sesuai dengan Undang-undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan dan

Undang-undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
unadang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-undang, dengan ini kami
sampaikan permohonan pengesahan Peraturan Perusahaaan sebanyak 3 (tiga) eksemplar:

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………………

2. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………
3. Nomor Telepon : …………………………………………………………………………

4. Jenis /Bidang Usaha : ………………………………………………............................

5. Status Perusahaan : PT/CV. Firma/Perusahaan Perseorangan/ Badan

Usaha Milik Negara/Persero/PMA/PMDN/Joint
Venture ( Coret yang tidak perlu )

6. Surat Keputusan Izin Usaha : Nomor :……………………………………………………….

Tanggal : ………………………………………………………

7. Nama Serikat Pekerja diperusahaan : ………………………………………………………………………...

(Apabila ada) …………………………………………………………………………
8. Kepesertaan APINDO : …………………………………………………………………………
9. Nomor Kepesertaan BPJS : …………………………………………………………………………
Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan ………………………………………………………………………..

10. Penyusunan Struktur Skala Upah : Ada / Tidak Ada

11. Jumlah Pekerja Pusat : Laki –laki : ………………………….. orang

Wanita : ………………………….. orang

12. Jumlah Pekerja di Cabang : Laki –laki : ………………………….. orang

Wanita : ………………………….. orang
13. Konsep Peraturan Perusahaan :
Baru / Pembaharuan, yang ke………………… kali
14. tanggal berlakunya peraturan :
perusahaan yang baru Tgl. ………………………… s/d. …………………………………

15. Upah Pekerja Bulanan :

Minimum : Rp. ………………………………….............
Maximum : Rp. ………………………………….............
16. Upah Pekerja Harian : Minimum : Rp. ………………………………….............
Maximum : Rp. ………………………………….............
17. Sistem Hubungan Kerja :
- Untuk Waktu Tertentu
………………………………. orang
- Untuk Waktu Tidak Tertentu
 ………………………………. Orang

Lampiran :
1. Nama-nama cabang perusahaan masing-masing berserta alamat, jenis usaha dan jumlah pekerja
2. Konsep Peraturan perusahaan yang akan disahkan (3 eksemplar) ;
3. Peraturan Perusahaan yang lama/terakhir beserta Surat Keputusannya ;
4. Surat usul perbaikan/percobaan yang akan diadakan dengan memberi penjelasan-penjelasannya
bagi Peraturan Perusahaan yang akan diperbaharui ;
5. Surat Persetujuan dari Pimpinan Serikat Pekerja yang menyatakan belum siap/mampu
meningkatkan menjadi Perjanjian Kerja Bersama (jika sudah ada Serikat Pekerja/Serikat Buruh) ;
6. Fotocopy tanda keanggotaan dan fotocopy pembayaran terakhir BPJS.

Pimpinan Perusahaan,

………………………………….

Catatan : Setiap halaman Peraturan Perusahaan diparaf oleh manajemen.

Kop Perusahaan

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini, kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan sebagai berikut :
1. Perusahaan telah menyampaikan naskah rancangan Peraturan Perusahaan dengan surat
Nomor,.............. tanggal,.............. kepada Serikat Pekerja/Serikat Buruh dan / atau wakil pekerja
dari setiap unit kerja diperusahaan *).

2. Untuk itu, kami telah memberikan saran dan pertimbangan terhadap naskah Rancangan Peraturan
Perusahaan tanggal ................. sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan
ketenagakerjaan.

3. Pengusaha dalam rangka menyusun naskah Peraturan Perusahaan, telah memperhatikan saran dan
pertimbangan Serikat Pekerja/Serikat Buruh dan / atau wakil pekerja *) dan tidak lebih rendah dari
Peraturan Perusahaan Lama.

4. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam Draft
Permohonan Pengesahan Peraturan Perusahaan ini adalah Benar

5. Apabila dikemudian hari terjadi masalah dengan Peraturan Perusahaan yang kami Daftarkan untuk
disahkan tersebut, kami mematuhi untuk diselesaikan sesuai dengan perundang – undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Cirebon, ……………………………………….20………..

Pihak –Pihak Yang Menyatakan,

Pimpinan Perusahaan,
……..........……………………… Wakil Pekerja/ Buruh

UNIT/DIVISI
NO. NAMA TANDA TANGAN
SP/SB
Materai Rp. 10.000,-
1.

2.
……………………………………………..
3.

4.
5.

dst
Keterangan :
- Apabila di perusahaan belum terbentuk serikat pekerja/serikat buruh, maka yang memberikan saran
pertimbangan adalah wakil pekerja/buruh dari unit/divisi.
- Apabiladi perusahaan telah terbentuk serikat pekerja/serikat buruh, maka yang memberikan saran
pertimbangan adalah serikat pekerja/serikat buruh
Kop perusahaan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pimpinan Perusahaan :

Nama Perusahaan : ………………………………………….......................................………..

Alamat : ……………………………………..……………….....................................
…....................................……………………….…………………………..
Jabatan : ..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini di perusahaan kami tidak ada/belum
terbentuk Serikat Pekerja/Serikat Buruh.

Cirebon, ……………………………………20…
Pimpinan Perusahaan,

Materai Rp. 10.000,-

(……………………………………………)
 Kop perusahaan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pimpinan Perusahaan :

Nama Perusahaan : ………………………………………….......................................………..

Alamat : ……………………………………..……………….....................................
…....................................………………………….………………………..
Jabatan : ..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini di perusahaan kami, Telah diikut
sertakan Anggota BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.
1. Jumlah Peserta BPJS Kesehatan : ……….Orang
2. Jumlah Peserta BPJS Ketenagakerjaan : ……….Orang

Cirebon, ……………………………………20….
Pimpinan Perusahaan,

Materai Rp. 10.000,-

(……………………………………………)

Nb : dilengkapi dengan bukti pembayaran terakhir bpjs Kesehatan dan ketenagakerjaan

Contoh
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa di perusahaan Kami telah menerapkan

Struktur dan Skala Upah sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2021 tentang
Pengupahan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Cirebon, ……………………………..
Pimpinan Perusahaan

Materai 10.000

(………………………….)