Banjarmasin,................................................

Kepada Yth
Walikota Banjarmasin
C.q. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di.
BANJARMASIN

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Usaha

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Surat Keterangan Tempat Usaha atas
Perusahaan Kami

1. Nama Perusahaan :…………………………………………………………..

Alamat :........................................................................................
.........................................................................................
Kelurahan / Kode Pos :.........................................................
No. Telp. (wajib diisi) :........................................................................................

2. Nama Pimpinan Perusahaan :…………………………………………………………..

Alamat Pimpinan :........................................................................................

No. Telp/ HP (wajib diisi) :........................................................................................

:........................................................................................
3. Jenis Usaha (Pilih salah satu ) : Perdagangan Barang Dan Jasa
Perdagangan Barang
Jasa
4. Kegiatan Usaha Utama :........................................................................................

Sebagai kelengkapan persyaratan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP;
2. Fotocopy Akta Perusahaan/ Badan Hukum (permohonan baru);
3. Fotocopy Rekening PDAM;
4. Surat Pengantar Pembuatan SKTU dari Kelurahan setempat (permohonan baru);
5. Fotocopy Surat Keterangan Tempat Usaha yang lama (perpanjangan);
6. Per panjangan SKTU* yang terlambat 6 bulan atau lebih harus melampirkan Surat
Keterangan Kelurahan.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan dan kami akan memenuhi segala ketentuan
yang berlaku sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

Cap
Perusahaan

............................................

Catatan : Harap Ditulis Dengan Huruf Kapital / Cetak